肺真菌病的诊断和治疗.ppt

肺真菌病的诊断和治疗,雅和药房 王钦波,临床病例 侵袭性肺真菌病诊断 常见侵袭性肺真菌病治疗,内容,李某某，男，53岁， 入院时间：3月25日 主诉：皮肤出血点1月,加重2天住我院血液科 既往史：高血压20年，痛风10年 入院体查：除皮肤可见散在出血点外， 无其他异常体征,病例分析,入院时血常规： WBC 6.7109/L, N 0.65 L0.35 HB 134g/L， PLT 9109/L 肝肾功能： ALT 90.1， AST：41 骨髓细胞学检查：血小板分布减少 3.26 胸片：正常,辅助检查,3月26日,特发性血小板减少性紫癜,入院诊断,3月26日 强的松60mg/日，效果不佳 4月15日开始长春新碱以及免疫球蛋白治疗，效果仍不佳 5月24日开始甲强龙500mg/日冲击治疗， 患者出现全身浮肿，血糖增高 6月1日开始出现咳嗽、咳脓血痰，无发热,诊疗经过,临床考虑,肺部感染？细菌？真菌？ 转移性肺癌？ 如何选择治疗？,多次痰培养：绿脓杆菌 6月7日：美平特治星 减少激素，支持治疗 考虑细菌合并真菌感染，开始斯皮仁诺口服 0.2g bid,诊疗经过,6月18日：治疗效果不佳， 患者咳脓血痰症状加重，血糖高、 白蛋白进行性下降（21.9g/L)， 肺部病变有所进展 白蛋白范围（35-55g/L),诊疗经过,临床考虑,诊断上：其他病原体？ 非感染性疾病？,6月25日： CT引导下左下肺病灶穿刺活检,诊疗经过,病理结果：肺组织大片坏死，肺泡II型细胞及泡沫细胞增生，坏死物中可见曲菌丝 改斯皮仁诺静脉滴注 0.25g bid,诊疗经过,临床考虑,治疗上：未覆盖的细菌？ 未覆盖的真菌？ 耐药真菌？ 抗真菌药物计量？,7月6日： 呼吸科会诊，考虑伊曲康唑治疗失败，建议改用卡泊芬净或联用两性霉素脂质体 7月12日： 开始科赛斯静脉滴注并转呼吸科 首剂 70mg, 以后 50mg/日,诊疗经过,9月14日停用科赛斯，改用伊曲康唑胶囊口服 血象、肝功能正常，胸片、CT病灶明显吸收,宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学,侵袭性肺真菌病诊断,宿主因素 1.外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞 计数10d 2.体温 38。C或10d） 2)之前 30d 内曾接受或正在接受免疫 抑制剂治疗,侵袭性肺真菌病诊断,宿主因素 7)有慢性基础疾病，或外伤、手术后 长期住ICU,长期使用机械通气，体 内留置导管，全胃肠外营养和长期 使用广谱抗生素治疗等,侵袭性肺真菌病诊断,临床特征： 主要特征： 1.侵袭性肺曲霉感染胸部X线和CT影像学特征：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10-15d后肺实变区液化、坏死、出现空腔阴影或新月征,侵袭性肺真菌病诊断,Caillot et al 2001,IPA胸部CT扫描影像演化,Caillot D. J Clin Oncol 2001,IPA胸部CT扫描影像演化,临床特征 主要特征： 肺孢子菌肺炎胸部CT影像学特征：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症,侵袭性肺真菌病诊断,侵袭性真菌感染治疗药物,多烯类抗真菌药物 三唑类抗真菌药物 嘧啶类化合物 棘白霉素类抗真菌药物,常见侵袭性肺真菌病治疗,支气管-肺念珠菌病： 白念珠菌感染使用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康唑、两性霉素B(或含脂制剂)、卡泊芬净、伏立康唑,常见侵袭性肺真菌病治疗,支气管-肺念珠菌病： 目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种 疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药,念珠菌感染抗真菌药物选择,注：*剂量依赖性敏感,侵袭性肺曲霉病： 传统治疗为两性霉素B(或含脂制剂) 目前通常选用伊曲康唑，危重患者可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗,常见侵袭性肺真菌病治疗,肺隐球菌病： 播散型肺隐球菌病或免疫损害宿主局限病变时，推荐两性霉素B联合氟尿嘧啶或氟康唑治疗，疗程8周至6个月,常见侵袭性肺真菌病治疗,肺隐球菌病： 轻患者可用两性霉素B或氟康唑 400mg，1 次/d，持续810周。不伴脑膜炎的非爱滋病患者可选择伊曲康唑口服液400 mg/d，疗程视病情适当延长,常见侵袭性肺真菌病治疗,肺毛霉病： 目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶 控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要 肺部局限性病变者，可行外科手术治疗,常见侵袭性肺真菌病治疗,肺孢子菌肺炎： （1）急性重症患者呼吸空气时PaO2=70 mmHg SMZ-TMP(按SMZ 75 mg.kg-1.d-2)静脉滴注，分2次给药，每次滴注68h，疗程21d SMZ-TMP给药前1530min开始使用糖皮质激素可口服泼尼松40mg 2次d，连用5d，随后40 mgd连用5d,然后20 mgd连用11 d，或等效剂量静脉激素制剂。,常见侵袭性肺真菌病治疗,肺孢子菌肺炎： 另选方案为：泼尼松克林霉素（600mg.kg-1.d-1静脉滴注1次）伯氨喹（含基质）30mg/d21d，口服(注意伯氨喹溶血不良反应)或喷他脒4mg.kg-1.d-1静脉滴注21d,常见侵袭性肺真菌病治疗,肺孢子菌肺炎： （2）非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO270 mmHg）：SMZ-TMP 2片，每8h口服1次，连用21d；或氨苯砜100