抗CHF药.ppt

抗慢性心功能不全药 Drugs Used in Chronic Cardiac insufficiency,天津医科大学基础医学院 药理教研室 陈丹,充血性心力衰竭 (congestive heart failure,CHF) 或称慢性心力衰竭 (chronic heart failure,CHF) 是一种临床综合征 本质上是一种超负荷的心肌病， 也是各种病因所致心脏疾病的终末阶段的一种病理 生理状态。,CHF病理生理学,- 收缩功能障碍 - 舒张功能障碍 - 心肌重构 Remodeling 心肌收缩细胞和间质细胞的增生性变化就称为心肌重构。,心肌功能与结构变化,交感神经系统激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,神经内分泌变化,1受体下调 1受体与Gs蛋白脱偶联或者减敏,心肌肾上腺素受体信号转导的变化,治疗心力衰竭药物分类,RAAS抑制药,利尿药,苷类正性肌力药,受体阻断药,非苷类正性肌力药,扩血管药,RAAS抑制药,血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂 卡托普利、依那普利 血管紧张素受体（AT1）拮抗药 氯沙坦、厄贝沙坦 醛固酮拮抗药 螺内酯,ACE抑制剂的抗CHF作用,AngII 血管扩张心脏前后负荷 ACEI降低冠状动脉阻力，改善心脏功能（AngII也可使冠脉血管收缩） 对抗AngII引起的代偿性心肌肥厚和心室重构，改善并恢复心脏的几何形状。 降低心衰时交感神经活性而改善血流动力学(直、间接使代偿反应减退) 减少醛固酮生成,受体阻断药,药物 卡维地洛、拉贝洛尔、比索洛尔、美托洛尔等 治疗CHF的机制 - 拮抗交感活性 - 抑制RAAS -上调受体 - 抗心律失常和抗心肌缺血 应用 主要用于常规治疗无效的CHF。对扩张性心肌病者较适合。,强心苷类 cardiac glycosides,苷类正性肌力药,常用药物,洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 毛花苷C（lanatoside） 又称西地兰 cedilanid 毒毛花苷K（strophanthin K） 又称毒毛旋花子苷K,药理作用及机制,一、对心脏的影响 正性肌力作用 （positive inotropic action） 负性频率作用 （negative chronotropic action） 对心肌电生理的影响 二、对神经系统影响 三、利尿作用,正性肌力作用 positive inotropic action,强心苷对心脏具有直接的选择性作用，可加强心肌收缩力，即正性肌力作用。 心肌纤维肌张力上升及缩短速度加快，使心肌收缩有力而敏捷； 可明显加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量； 加强衰竭心脏的收缩力的同时心肌总耗氧量并不增加。,负性频率作用 negative chronotropic action,强心苷可使CHF伴有心率加快者的心率减慢，称为负性频率作用 继发于正性肌力作用 - 心衰时 心收缩力 心搏出量 窦、弓感受器 交感神经活性心率。 - 强心苷可使心肌收缩有力，则心率 直接增强迷走神经活性，使心率 心率减慢益处 心舒张期延长 冠脉灌流 心舒张期延长 静脉回流充分 缓解静脉淤血 心脏得以充分休息，耗氧量,对心肌电生理的影响,窦房结自律性 治疗量强心苷 迷走神经 K+外流 自律性 强心苷中毒 钠-钾ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 自律性 减慢房室结传导速度 治疗量强心苷 迷走神经Ca2+内流传导性 强心苷中毒 Na+-K+-ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 传导性 心房肌有效不应期缩短 强心苷 迷走神经 有效不应期,强心苷,细胞内,细胞内可利用Ca2+,肌浆网 Ca2+,强心苷作用机制,“以钙释钙”作用,心肌收缩力,对神经系统的作用,治疗剂量 抑制交感神经活性 地高辛长期应用，可降低循环中NA的浓度，抑制交感活性，改善CHF的预后。 兴奋迷走神经系统的多个部位，增加其活性。 中毒剂量 兴奋交感神经（包括中枢及外周） 中毒剂量可兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ），引起呕吐，过量中毒也可引起中枢兴奋，出现兴奋症状。,利尿作用,在CHF时强心苷通过加强心肌收缩力，心排出量增多，肾血流增加，产生间接利尿作用。 强心苷可抑制肾小管细胞Na+-K+ATP酶,减少肾小管对Na+的重吸收，产生直接利尿作用。,临床应用,治疗CHF 对伴有心房纤颤和心室率快的CHF疗效最好； 对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致低排血量的CHF疗效良好； 对贫血、甲亢及维生素B1缺乏所致能量产生障碍的CHF疗效较差； 对肺心病、心肌炎或风湿活动期的CHF因心肌缺氧和能量产生障碍者疗效差； 对心肌外机械因素影响所致的CHF，如缩窄性心包炎及严重二尖瓣狭窄者疗效很差或无效。,治疗心律失常 心房纤颤：400600次/分 - 强心苷不能终止房颤，而是增加隐匿性传导，使室率 - 强心苷是治疗心房纤颤的首选药物。 心房扑动： 250300次/分 - 强心苷可缩短心房的有效不应期，使心房扑动转为颤动 - 强心苷是治疗心房扑动的常用药物。 阵发性室上性心动过速： - 强心苷通过提高迷走神经活性终止室上速,隐匿性传导(concealed conduction) 指来自心房的冲动到达房室结后，由于递减传导而隐没在房室结中，留下不应期，使后续冲动不能下传到心室。,强心苷中毒表现,消化道反应 是中毒的早期表现，有厌食、恶心呕吐、腹泻 神经系统反应 头疼、眩晕、失眠等，也可出现视觉异常，如黄视症、绿视症、视力模糊。 心脏毒性 可引起各种心律失常（包括快速型和缓慢型），以室早、窦缓最先出现。,强心苷中毒的预防,注意诱发中毒的因素 如低血钾、高血钙，低血镁、心肌缺血、以及病人的病理状态、肾功能、合并用药等。 注意中毒先兆 室早或窦缓，黄视症或绿视症 监测血药浓度（TDM) 建立个体化给药方案,强心苷中毒的治疗,补钾 钾可与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶减轻毒性并阻止毒性的发展 苯妥英钠 使强心苷与Na+-K+-ATP酶解离，恢复酶的活性。是重度过速型心律失常首选药。能抑制中毒时的迟后除极和触发活动（中毒时钙超载造成），并加速传导。 利多卡因 对强心苷引起的室速，室颤等室性心律失常有效 阿托品 中毒时传导阻滞、窦缓可用阿托品 地高辛抗体 地高辛特异性抗体片段对地高辛有极高的亲和力，能迅速中和地高辛，使后者脱离Na+-K+-ATP酶而迅速解毒，静注20分钟见效，每80mg能拮抗1mg地高辛。,常用药物 氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼、螺内酯等。 利尿药应用目的 - 控制心衰患者液体潴留 排Na+、水 循环血容量 回心血容量 舒张末期容量和压力 （即减轻了心脏的前负荷）。 - 缓解CHF时的血管紧张性 排Na+ 血管壁细胞内Na+ Na+- Ca2+交换 血管平滑肌细胞内Ca2+ 血管 扩张 后负荷 心脏射血充分 应根据病情合理选用利尿药 避免滥用，以免造成电解质紊乱和酸碱平衡失调。,利尿药,受体激动药 多巴酚丁胺 dobutamine 磷酸二酯酶抑制药 氨力农amrinone、米力农milrinone,非苷类正性肌力药,常用药物 - 硝基扩血管药 硝普钠、硝酸甘油。扩静脉为主， - 直接扩血管