急诊救治流程优化.ppt

AMI急诊救治流程的优化,河南省人民医院 李 兵,救治理念,时间就是心肌； 时间就是生命； 时间就是生活质量。,尽早、完全、持续的开通“罪犯血管”,救治原则,现状,中国每年有60万急性心肌梗死病人，其中仅2万人接受了急诊介入治疗，9万人（15.4%）接受了静脉溶栓治疗。 在众多亟待解决的问题中，急性心肌梗死急诊救治流程的不畅、不规范和不合理是关键所在。,流程的优化,院前 院内,院前优化,政策 社会人员的培训 急救医师的培训 远程急救系统 患者未到，信息先行 院前溶栓,Nallamothu BK, el at. Am J Cardiol 2003;92:8246.,The Early Retavase-Thrombolysis In Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19 trial,北美20个紧急医疗中心 实验组-315例STEMI患者 对照组-630例STEMI患者 考查指标：节省时间、并发症 实验组溶栓时间平均为31分钟（24-37分钟）；对照组平均为63分钟（48-89分钟），节省了32分钟。,David A. J AmColl Cardiol 2002;40:717,Morrison LJ, el at. JAMA 2000;283:268692.,Morrison LJ, el at. JAMA 2000;283:268692.,CAPTIM试验,840例STEMI患者 421例患者行直接PCI；419例患者行院前溶栓，然后转运到有PCI资质的医疗机构 随访5年,实线为直接PCI组；虚线为院前溶栓组， 直接PCI死亡率：12.6%；溶栓组：9.7%，P=0.18,实线为直接PCI组；虚线为院前溶栓组，,实线为直接PCI组；虚线为院前溶栓组，,Results From the French Nationwide USIC 2000 Registry,Danchin N, el at. Circulation 2004;110:1909 15.,It seems reasonable to expect that if fibrinolytic therapy could be started at the time of prehospital evaluation, a greater number of lives could be saved,Antman EM, Circulation 2004;110:588636.,方法简单 安全 但是我国开展现状不容乐观 设备？ 技术？ 风险？ 医务人员！,院内优化,有介入资质的医院 无介入资质的医院,直接PCI优于院内溶栓 90%适合 70%-90%病人血流达到TIMI3级 避免溶栓导致的大出血,有介入资质的医院,Keeley EC, el at. Lancet.2003 Jan 4;361(9351):13-20,Nallamothu BK, el at. Am J Cardiol 2003;92:8246.,Magid DJ, el at. JAMA 2005;294:80312.,Magid DJ, el at. JAMA 2005;294:80312.,薛迎生，等. 中国介入心脏病学杂志.2011;(19)3:137-140,配备24/7的介入治疗队伍 患者直接由急诊抢救间送到导管室 患者直接由救护车送到导管室 急救中心设置导管室,无介入资质的医院,但对6个临床随机试验( 3750例患者)的荟萃分析显示, 转运PC I较原位溶栓能显著减低死亡、再梗死、卒中的综合事件发生率42%。 现有指南也指出, 对于3 h以外的患者及有条件在90 m in内转院接受直接PC I治疗的患者, 转院进行直接PCI治疗仍有明显的优势。 然而, 注册研究资料指出, 能在90 m in内转院进行直接PC I治疗的患者比例不足4% 。,Nallamothu BK， el at. Circulation 2005;111:7617,1.转运PCI,美国 2005年2月-2007年3月 188个STEMI患者,165名患者转运PCI，16名患者溶栓治疗，其中9个人进行补救性PCI 平均D1-B时间117分钟，90分钟占12.2%；120分钟占58% 转运过程中无不良事件发生 转运PCI或补救PCI是有效且安全的,Frank V. Aguirre, MD， el at. Circulation. 2008;117:1145-1152.,2.药物易化( 包括溶栓) 治疗后转运,NORDISTEMI试验,挪威东南部 转运距离100-400千米 随机分为两组：溶栓后转运和溶栓后继续药物治疗 主要终点：12个月死亡、再梗死、卒中、心绞痛发作次数,Ellen Bhmer, el at. J Am Coll Cardiol 2010;55:10210,3.医生转运策略,中国经验,上海瑞金医院牵头，5家医院参与 334例STEMI患者 医生转运：165例；患者转运：169例 考查指标：D-B时间；30天事件发生率,ZHANG Qi ，el at. Chinese Medical Journal 2008; 121(6):485-491,ZHANG Qi ，el at. Chinese Medical Journal 2008; 121(6):485-491,胸痛中心的建立 全球第一家1981年美国巴尔地摩医院建立，美国至今已有5000家 大大缩短了诊断时间、血运重建时间 医疗合作网络的建立（个人-个人；科室-科室；医院-医院）,总结,对于STEM I患者的救治, 我们须遵循/ 时间就是心肌,时间就是生命的原则, 任何治疗都应争分夺秒尽早进行。 医院、医生以及救护系统多方面应该紧密合作, 建立有效的救治STEM I患者的社区系统。 所有医院( 不管能否开展直接PCI)均应有STEM I治疗方案, 以缩短自患者接受有效再灌注治疗的时间延迟。,治疗方法的选择应根据患者的病情和医务人员技术水平、设备条件综合考虑。 对于