肠结核和结核性腹膜炎.ppt

2019/9/26,1,肠结核和结核性腹膜炎 intestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis 解放军昆明总医院消化内科 刘建昆,2019/9/26,2,2019/9/26,3,罗伯特郭霍(Robert Koch)于1882年3月24日首次报告：结核病的致病微生物为结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB),2019/9/26,4,结核病发病率、死亡率明显下降,2019/9/26,5,俄罗斯,中国,印度,南非,秘鲁,全球有三分之一的人曾经受到结核杆菌的感染,2019/9/26,6,98年再次提出控制结核“刻不容缓” 每年3月24日定为结核病防治日,2019/9/26,7,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,结核分枝杆菌,放线菌目 分枝杆菌科(属),2019/9/26,8,2019/9/26,9,较强，与脂质有关。 四抗四怕 抗 抗干燥 抗酸碱 抗染料 抗青霉素 怕 怕湿热 怕酒精 怕紫外线 怕抗痨药物,2019/9/26,10,继发性肺 结核患者,飞沫传播 消化道 皮肤传播,遗传因素 生活贫困 营养不良 婴幼儿 老年人 HIV感染者,排出菌量 空间密度 通风情况 接触程度 接触时间 个体免疫力,传染源,传播途径,易感人群,传染性,化学治疗,结核分枝杆 菌呈对数减 少，活力也 减弱或消失,2019/9/26,11,结核病免疫和迟发性变态反应,2019/9/26,12,结核分枝杆菌注入未受感染的豚鼠 10-14天后出现 深溃疡 全身播散而死亡,结核分枝杆菌注入感染结核分枝杆菌3-6周后 的豚鼠,2-3天局部剧烈反应表浅溃疡无死亡,2019/9/26,13,基本病理变化,渗出：局部中性粒细胞浸润 增生：结核结节形成 坏死：干酪样颗粒状物,2019/9/26,14,2019/9/26,15,2019/9/26,16,Text,吸收消失,纤维化 纤维包裹和钙化,浸润进展,溶解播散,病理变化转归,愈合,恶化,转化规律：结核病的转归取决于机体抵抗力和结核菌致病力之间的矛盾,2019/9/26,17,【意 义】测定人体是否感染过结核菌 【方 法】经4872h观察局部反应皮肤硬结直径 【结果判定】 硬结直径 4 mm（-） 硬结直径 = 59 mm（+） 硬结直径 = 1019 mm（+） 硬结直径 20 mm 或局部水泡坏死+）,结核菌素试验,2019/9/26,18,2019/9/26,19,临床意义,即使无症状也应视为活动性肺结核,一般可视为没有结核菌感染 可见于重症结核病 应用免疫抑制剂 变态反应建立之前,并不表示一定患病 表示受过结核菌感染 患病或接种过卡介苗,2019/9/26,20,快,A.不断繁殖,B.细胞内菌 （酸性环境）,C.偶然繁殖,D.休眠菌,ZRH,RH,HSRE,药物对不同代谢群和不同部位的结核分支杆菌群的作用,2019/9/26,21,抗结核药物：异胭肼（INH H）、 利福平（RFP R） （利福喷丁RFT）、 吡嗪酰胺（PZA Z）、 乙胺丁醇（EMB E）、 链霉素（SM S）等,2019/9/26,22,肠结核 intestinal tuberculosis,2019/9/26,23,定 义 肠结核是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染,2019/9/26,24,一、病因和发病机理 人型结核分枝杆菌 90%以上 牛型结核分枝杆菌 1. 经口感染(主要途径)； 2. 肺结核患者吞下含有结核杆菌的痰液； 3. 与开放性肺结核患者共餐； 4. 血行播散； 5. 女性生殖器结核直接蔓延。,2019/9/26,25,2019/9/26,26,2019/9/26,27,肠结核多位于回盲部，原因为： 含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠粘膜的感染机会； 结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织。,2019/9/26,28,二、病理 肠结核主要位于回盲部 其次：升结肠、空肠、横结肠、降结肠等 溃疡型肠结核：感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡 增生型肠结核：机体免疫状况好，感染轻，肉芽组织增生和纤维化 混合型肠结核 或 溃疡增生型肠结核,2019/9/26,29,（一）溃疡型肠结核：病变首先发生在肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡，充血、水肿、炎症渗出，干酪样坏死，形成小溃疡，融合成大溃疡，溃疡边缘不规则，深浅不一。 可出现慢性穿孔、包裹性脓肿、肠瘘、肠管变形和狭窄。 结核至肠出血少见(闭塞性动脉内膜炎),2019/9/26,30,（二）增生型肠结核：病变多局限在回盲部，大量结核肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚、僵硬，亦可成瘤样肿块突入肠腔。 较易引起肠梗阻。 （三）混合型肠结核 或称 溃疡增生型肠结核 较易引起肠梗阻。,2019/9/26,31,三、临床表现 多见于中青年，女性稍多于男性 1.腹痛：多位于右下腹或脐周，呈隐痛、钝痛或阵发性痉挛性疼痛伴腹鸣。 右下腹压痛 常有上腹或脐周痛，为回盲部的牵涉痛 并发肠梗阻时：相应症状体征,2019/9/26,32,2.腹泻与便秘： 腹泻：溃疡型肠结核常见 粪便糊状，一般不含粘液脓血，重时有粘液、脓液。数次至十余次/日。 便秘：以增生型肠结核为主 腹泻与便秘交替：胃肠功能紊乱 并非肠结核所特有,2019/9/26,33,3.腹部肿块： 常位于右下腹 比较固定，中等质地，有压痛 常见于增生型肠结核 溃疡型肠结核致穿孔、腹膜炎、脓肿 肠系膜淋巴结结核,2019/9/26,34,4.全身症状及肠外结核表现 结核中毒症状：发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血 肠外结核表现：如肺结核等,2019/9/26,35,四、实验室和其他检查 1.实验室检查： WBC计数一般正常 可有贫血 血沉增快 结核抗体、结核菌素试验（PPD）,2019/9/26,36,2.X线检查： 溃疡型肠结核时钡剂于病变肠段呈激惹征象，叫X线钡剂跳跃征象 也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失 增生型肠结核有时可见充盈缺损,2019/9/26,37,Stierlin 征,2019/9/26,38,3.结肠镜检查 病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成，炎性息肉，肠腔变窄 活检：干酪样坏死、偶可查到结核杆菌,2019/9/26,39,2019/9/26,40,2019/9/26,41,2019/9/26,42,2019/9/26,43,2019/9/26,44,2019/9/26,45,2019/9/26,46,2019/9/26,47,2019/9/26,48,五、诊断和鉴别诊断 下列情况应考虑本病： 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核中毒症状 X线我检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象,2019/9/26,49,结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。 活检如见干酪样坏死、查到结核杆菌可确诊 PPD试验强阳性 高度怀疑肠结核的病例，可抗结核治疗2-6周，若有效，则可确诊。（2-3个月肠镜检查病变明显改善或好转） 诊断不明确者，必要时可剖腹探查,2019/9/26,50,鉴别诊断 1.克罗恩病（Crohn) 2.右侧结肠癌 3.阿米巴病 4.血吸虫病性肉芽肿 5.其他：肠恶性淋巴瘤、伤寒等,2019/9/26,51,2019/9/26,52,2019/9/26,53,六、治疗（见肺结核治疗） 1.休息与营养、对症治疗 2.抗结核治疗： 原则：早期、规律、全程、适量、联合 如：异烟肼 300mg 1/日 利福平 450mg 1/日 吡嗪酰胺 1500mg 1/日 乙胺丁醇 750mg 1/日 链霉素 750mg 1/日 (im),2019/9/26,54,3.手术治疗 肠梗阻 急性肠穿孔、瘘管形成 肠道大出血 剖腹探查,2019/9/26,55,七、预后 早期治疗则预后好 八、预防 早期诊断与治疗肺外结核 肺结核者不吞咽痰液 牛奶应经过灭菌,2019/9/26,56,结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis,2019/9/26,57,定 义 结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 中青年多见，男 ：女为1 ：2,2019/9/26,58,一、病因和发病机理 病原菌：结核分枝杆菌 多数继发于肺结核或其他部位的结核，如：肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等。 直接蔓延、血行播散 部分可为原发性结核性腹膜炎,2019/9/26,59,二、病理 可分为：渗出型、粘连型、干酪型 前两型多见，可相互并存（混合型） 1.渗出型：腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物，大量黄白色或灰白色小结节，可融合 腹水：草黄色、混浊黄色、血性,2019/9/26,60,2019/9/26,61,2.粘连型：大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢相互粘连，大网膜卷缩呈团块状，形成包块。 严重者腹腔完全闭塞。 3.干酪型：以干酪样坏死为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔其他脏器相互粘连，分隔成许多小房，形成结核性脓肿 小房可向肠管等穿破形成窦道或瘘管,2019/9/26,62,三、临床表现 多见于中青年，女性多于男性，多数起病缓慢，症状较轻，少数起病急骤，症状重 1.全身症状：结核中毒症状 2.腹痛：持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹或全腹 不全性肠梗阻、干酪样坏死病灶破溃、肠结核急性穿孔等（急腹症）,2019/9/26,63,3.腹水：草黄色、混浊黄色、血性 少量至中等量 4.腹部肿块：多见于粘连型和干酪型，大小不一、边界不清 5.其他：腹泻、腹泻便秘交替 6.腹部体征：腹部膨隆，腹肌紧张呈揉面感， 腹部压痛，少数有反跳痛，移动性浊音阳性,2019/9/26,64,四、实验室和其他检查 1.血液检查： WBC计数一般正常，干酪型可增高 可有贫血 血沉增快 结核抗体、结核菌素试验（PPD）,2019/9/26,65,2.腹水检查：渗出液 外观 草黄色、淡红色 比重 1.018 蛋白 30g/L WBC计数 500 106/L WBC分类 淋巴细胞为主 葡萄糖 25 U/L 普通细菌培养 阴性,2019/9/26,66,3.腹部B超检查： 腹水，偶可发现包块 4.X线检查： 腹平片：偶可发现钙化影（肠系膜淋巴结核钙化） X线钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘 但多数无此旁证,2019/9/26,67,5.腹腔镜检查： 同“病理”的大体变化,2019/9/26,68,2019/9/26,69,五、诊断和鉴别诊断 下列情况应考虑本病： 中青年患者，有结核病史，如肺结核 长期不明原因发热、腹痛、腹胀、腹水、腹部包块、腹壁柔感 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主 X线检查：旁证 PPD试验强阳性,2019/9/26,70,腹腔镜检查：活检 病理可确诊 必要时可剖腹探查 抗结核试验性治疗（2周以上） 是否有效,2019/9/26,71,2019/9/26,72,鉴别诊断 1.腹腔恶性肿瘤:腹膜癌、间皮瘤 2.肝硬化腹水 3.克罗恩病 有时很难鉴别 4.其他：Budd Chiari 综合征 5.与其他长期发热的疾病相鉴别,2019/9/26,73,六、治疗（见肺结核治疗） 1.休息与营养、对症治疗 2.抗结核治疗： 原则：早期、规律、全程、适量、联合 如：异烟肼 300mg 1/日 利福平 450mg 1/日 吡嗪酰胺 1500mg 1/日 乙胺丁醇 750mg