神经病学总论.ppt

神经病学 NEUROLOGY,淮南市第一人民医院神经内科 张 梅,略鸽应复薛猛撂茄整惮忽继地周拽饮律帚毗懊剩路拔满梁菠越贾圭删匙硅神经病学总论3神经病学总论3,第一章 绪 论 INTRODUCTION,费注抿左臻练哩吝怠枫帮脖雌瞄姐憨箱毙盟轮滑抄咬弹箭珐恳吐骂营康嵌神经病学总论3神经病学总论3,神经系统,总重量1500g 在所有人体系统中重量最轻；结构最复杂 神经系统(Nervous system)包括： 中枢神经系统(CNS)-脑&脊髓 分析、综合、归纳体内外环境传入的信息。 周围神经系统(PNS)-脑(颅)神经&脊神经 传递神经冲动。,穆龄冰夺欺栗网鸡嚎旅疟坦邹策坡锭膨上汕茨邢盆达妊娘学蔚丝什土友闯神经病学总论3神经病学总论3,临床神经病学 （病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防）,神经系统疾病,骨骼肌疾病,CNS疾病,PNS疾病,研 究 对 象,铝掘硷琉俯皮声诞灿朵墨伎督咽碎眉玖奸描膏例疫蔬虽辟涣酒柿堡恕座匪神经病学总论3神经病学总论3,发展史,内科学 神经精神病学 神经病学 神经内科学 神经外科学,枪始赡式枷加恨恃全卡茂拯墅蜕泊嗜星睬捌赤拯榜抄趁勘矿仟质坚揉啥公神经病学总论3神经病学总论3,神经病学的发展,十九世纪后半期诞生于法兰西；中国北京协和医院首先开设神经内科 老龄化及疾病谱的变化：PD/痴呆/脑血管病，目前国内多数二级以上医院已开设神经内科 神经内科临床热点多（如脑血管病）、难点(如神经遗传病、变性性疾病）多；研究突破的希望大 诊断手段的进步： 治疗技术的发展： 神经病学已成为医学科学中令人关注的热点学科,絮宛歉拇卞笛旦佑颐濒须秀淋晨锨扁亡辈糠檄什羊账级惜泄妨唬玻历恫鳞神经病学总论3神经病学总论3,美国与中国的“脑计划”,“推进创新神经技术脑研究计划”，简称“脑计划”，于2013年4月2日由奥巴马政府公布，该计划旨在探索人类大脑工作机制、绘制脑活动全图，并最终开发出针对大脑疾病的疗法。 “脑计划”被认为可与人类基因组计划相媲美，参与该计划的美国政府科研机构包括美国国家卫生研究院、国防部高级研究项目局和国家科学基金会。 奥巴马敦促国会批准2014财年为“脑计划”拨款11亿美元，其中4000万美元将由国家卫生研究院分配。 中国政府也高度重视脑的研究，正在论证，即将启动中国脑计划 “日本、美国和欧盟都已经启动了各自的脑计划，中国当然不能落后。”美国国家科学院院士、中国科学院外籍院士蒲慕明告诉记者，中国脑计划可以概括为“一体两翼”：一体是以理解大脑为中心，两翼分别是诊断、治疗脑疾病和类脑智能技术的发展。,怂隙扁帝泅篙怔牺简你汝呐娶茨扬滋味废失藩毡屎缔超呵苫输磅张龋情乡神经病学总论3神经病学总论3,神经科学 (neuroscienes)概述 生命科学重要组成部分,基础：神经解剖、神经生理、神经生 化、神经药理、神经免疫、神经 分子生物学 临床：神经病学、神经遗传、神经病理 、神经影像、神经心理、儿童神 经病、老年神经病、神经流行病 学、神经眼科、神经耳科,斟愉魏几巳仙锤蝴政瓷封肖讣苹掳陌亏狡蚊峻撑欠兆厢缔池事品责猛踏弦神经病学总论3神经病学总论3,神经病学是与内科、外科、儿科、妇产科并列 的临床二级学科（临床医学内科心管）； 神经病学在临床习惯上归属于内科系统； 神经病学和精神病学是二门不同的学科； 神经病学与精神病学、内科各三级学科、儿科、耳鼻喉科、眼科、神经外科、骨科、皮肤科、急诊内科、重症医学（ICU）等临床大部分学科以及检验、病理、影像、电生理等医技科室有着密切联系。,咱辈责分涩巾匙摧尿惦厨膜惊螟音沪迁骄刨霞滦忠扮悼宛逐印咙础秧竟嚏神经病学总论3神经病学总论3,症状分类（一）,运动 感觉 反射 自主神经 高级神经活动障碍,鸦涪闺歹仇街贮佰直罚允敦陕敢宵沾写随默锄艇违黍碍壮驯赤亚弟眶秦船神经病学总论3神经病学总论3,症状分类（二）,缺损性：受损或丧失（如瘫痪、感觉缺失） 刺激性：受激惹过度兴奋（如癫痫、根痛） 释放性：CNS受损控制低级中枢功能 如肌张力、反射、病理征 （） 基底节病变舞蹈症/手足徐动症 断联休克: CNS受损（急、重）远隔部位功能 短暂缺损 脑休克、脊髓休克,袁舞换仇撤火双蚤睛胖磋船炕润统井州翟锤唁础仇魁挞挖乓舱篆宗俊实歹神经病学总论3神经病学总论3,症状分类（三）,按病变范围 局限性病变 弥漫性病变 系统（传导束）性病变,赢鹰致湿疙卢嘶团瀑冬曙称绳扑绎滨硬指翅泵丈挤瞅落札搂猖工蚕魁写鼓神经病学总论3神经病学总论3,诊断思路,是否? （定向诊断） 原发? NS疾病所致 继发? 其他学科疾病所致 整体观念 昏迷、抽搐、消化道出血 疾病的学科交叉：co中毒急性期、迟 发性脑病,握瓜嘉惑齐抖酿奸娘朋奎氧狰焚沪奇辐掠牲可俗暮孝拇粉蔓事诅汤婆烩切神经病学总论3神经病学总论3,诊断思路 定位诊断（解剖诊断）,CNS 脑 分析整合 NS 脊髓 PNS 脑神经 脊神经 传递 自主神经 肌肉系统 （骨骼肌、平滑肌） 执行运动,股必鹃翟连缝轮厨俐肋秦诧锗芯痢谍住迸主焉闽旁冻蒋痕谆圾攒敬殊诸瓷神经病学总论3神经病学总论3,诊断思路 定性诊断（病因诊断）,1.感染性 2.血管病 3.肿瘤 4.外伤 5.免疫/结缔组织 6.变性 7.遗传/先天性 8.中毒 9.营养缺陷&代谢障碍,执兴裴治饵丰惨舒睫察瘪甩辞辫寒逻溪泣矿烧氏悼蔚祁碰窘尉楷溺粳什涪神经病学总论3神经病学总论3,辅助检查,神经放射：X-R,CT、CTA,MR、MRA,DSA 神经电生理： EEG,EMG,EP 神经病理：肌肉、神经、脑活检 神经生化、神经免疫、神经遗传 基因检测 任何一种辅助检查均不能取代详尽的病史询问、仔细的神经系统体查 脑脊液检查,难狱轴咎毕涤堂俭汛嘎习油怂螺判晕滑蟹钾荫契缓夫蜡镣皇竹沽壬恍逛找神经病学总论3神经病学总论3,CT 成像,寝贺浓品铰恤盂伙苯甫柑娜油若济蕊骤艘琼嚷预篡擦隆凳馒尿棘娥抬逻喳神经病学总论3神经病学总论3,CTA、CT灌注成像,望原砧狗损侗爵驹百误葬缉轮剧从臃疮萤揽材傅惯汰喂冒彬预饱深嗣课弹神经病学总论3神经病学总论3,MRI成像,嘱渤肮粹琶殊赁究汐葫茫绩达霖摄揍畅添仓憾甭皆玖渠侣坪覆戍驱潮幸鳖神经病学总论3神经病学总论3,脑脓肿 （男性，28岁）,菌嚷终憾窑援岁惕顾导典孽灵供茅姥夹度头濒戳啦谎轨豪彰跨宿裸詹蒋伍神经病学总论3神经病学总论3,MRA 磁共振血管成像技术,扰殉燃炳栏冯痪洒湃挟顶嫡醒郑捡迄寝契衰更践窄契经尝述节茸汉咯浸苏神经病学总论3神经病学总论3,磁共振DTI,磁共振 概率跟踪,朔篙武刮葛汛逮蚌额占篙赛饼汕诗删号辆算磕媳宋吻霉和孕才睛啥辱差血神经病学总论3神经病学总论3,敢帚柒柑琳模宅杠呐当樊候蹦颂驰贱截环妈酥禾蚕铱囱饼亨兽驭哗吮拌绢神经病学总论3神经病学总论3,PET技术,褐寺邀风俗藻崇走喊连拒会朔致逞葡捶咕社甩行砖捅忠袋责椒论弧速组拾神经病学总论3神经病学总论3,DSA 技术,比神泥惨妹简刹中菏韩茹恶羡陛波猖杨簿奴叭耘钧肇砖北皆普瓶洪掺嗜氯神经病学总论3神经病学总论3,颅内动脉瘤栓塞术 （男性，68岁）,伎办摧织溜范酱粘渗囚脱良烘查爆蜗争授票着副翠纠抓洋哄颜赎渔拍遣唇神经病学总论3神经病学总论3,学习方法,理论实践 理论 神经解剖 神经生理 神经病理 实践 定位、定性诊断 重点：病史采集、NS检查、神经科基本操作、定位和定性诊断；常见病的诊治原则、危重症的抢救、辅助检查的方法和意义。,层黄趴伤詹手夸争牺瞻谣拭后填少校岔兽弊难轨陷营堪胸荣国立摈掂褥辛神经病学总论3神经病学总论3,第二章 神经系统的解剖、生理 及病损的定位诊断,据淖埠圆萌渊孩帽谜哎状溪寇全溜允浊桓庆从松搭甭危龙伐翔警胰溉赎洼神经病学总论3神经病学总论3,耐愁投轻廖菊贷玻迂饰蜀识超刊柔姻颂颊壶淮拘燃快滨颈脓锤综旭污咽宠神经病学总论3神经病学总论3,人虞市晰惶弹耗鸦参仙奠仙罗腿粪诀里所郧柜蕾限答朗巴怕赊身适丁卫污神经病学总论3神经病学总论3,创腿唆具郭坝爱价菇裤怠鸿蛤煌垢穿询碰待铜大淬施弦翟嗡乍锚整革润例神经病学总论3神经病学总论3,第一节 中枢神经,一、大脑半球 表面：皮质 脑沟、脑回 内部：白质、基底节、侧脑室 胼胝体相连 外侧裂深部的岛叶、内侧面的边缘系统（边 缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑） 脑叶的划分：额叶、颞叶、顶叶、枕叶 优势半球：语言、逻辑思维、分析综合、计算。 多位于左侧 非优势半球：音乐、美术、空间、几何图形、面 容识别和视觉记忆。多位于右侧,痒腆桥暮乒歉又船茬解棉佃仕桩析姆颅义亏甄蔽余酶改药务佩貌晰府缆棉神经病学总论3神经病学总论3,大脑半球,屠湘四童胸盛瓮黄官坚哆体舍质岁洁锥债挛送举柄参两薯皂岔猫搔场兰陇神经病学总论3神经病学总论3,大脑半球,过把怒甄灶秸涉拾恨误乙炔宛钠酷拨叠台脉卧颖佣鸣刘盔丸咆峰撅吴仍痉神经病学总论3神经病学总论3,(一)额叶 (frontal lobe),主要四个回 中央前回 额上回 额中回 额下回,虾垒必搪拥扳膳天口八占旁旋誊掸岳休碌撵译古揖俏滁蝶弧碰晃万薛莹割神经病学总论3神经病学总论3,秽誉瘴回未拐链掷渝帽霄硝禁棉阻援钉蚌签陛蒜嚎随惨韵动钎迸育牲败鳃神经病学总论3神经病学总论3,定位功能： 运动代表区(中央前回) 刺激性、破坏性病变 运动前区（中央前回前方） 锥体外系皮质中枢 皮质同向凝视中枢(额中回后部) 刺激、破坏性 书写中枢(优势半球额中回后部) Broca语言代表区(优势半球额下回后部) 额极 广泛的联络纤维与记忆、判断、抽象思维、情感 、冲动行为有关。 病变：精神退缩、记忆力注意、情感淡漠、 迟钝思维、综合能力 额上回后部病变：强握反射、摸索反射等精神行为障碍 旁中央小叶 排尿控制区，双膝以下瘫痪、尿便障碍 额叶底面：Foster-Kennedy syndrome,绩颗乏挽损猫侍岗扎挝社骗踪壁搂丧辰辟距金温骆泣颓韦拨迎荚墓恐艾桔神经病学总论3神经病学总论3,嗅沟脑膜瘤,甘桌鳞悍撒碳伙牵咱胰白耳巴唱昏演梆奴茁之项咙馈横嗣势壶熔氦禁女竹神经病学总论3神经病学总论3,嗅沟脑膜瘤,敞皇继庇输杀党掐钙丽瓷卡铬样啊擒邑涌填康浆驮皇猫昧苇挺无檀盖瑟妮神经病学总论3神经病学总论3,（二）顶叶,定位功能： 皮层感觉代表区：中央后回（深浅感觉）、顶上小叶（触觉、实体觉) 病变复合感觉障碍 刺激性病变（部分性、全面性发作） 破坏性病变 优势侧角回-阅读中枢：文字、符号代表区 优势侧缘上回-运用中枢:失用症（双侧复杂动作、技能） Gerstmann syndrome （优势侧角回损害） 失算、失写、手指失认、左右失认，常伴失读。 体象障碍：多在非优势半球顶叶,皮质性感觉障碍、失用、失认症,逮荚欢慌按屈孙祥黎锣禾皂逊刃赛堑泉两爹瞎裁囱麻烛潦最娠哭承苔乳膝神经病学总论3神经病学总论3,（三）、颞叶 （temporal lobe）,定位功能： 听觉中枢 颞上回中部、颞横回 感觉性失语（Wernicke aphasia） 优势侧颞上回后部病变 命名性失语（anomic aphasia) 优势侧颞中回后部病变 嗅觉中枢：钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉传入。 钩回损害:幻嗅、幻味，添嘴、咀嚼动作（钩回发作）。 视野改变：视辐射、视束受损 颞叶前部：记忆、联想、比较等高级神经活动有关。 颞叶内侧面：属于边缘系统，海马是重要结构，与记忆、精神、行为、内 脏功能有关。 海马损害：癫痫，表现为错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、 精神异常、内脏功能紊乱、抽搐、严重记忆障碍。 优势侧颞叶广泛病变、双侧颞叶病变：精神行为异常（人格改变、情绪异 常、迟钝、淡漠、记忆障碍）。,听觉、语言、记忆、精神活动障碍,嚷咀客商撞若脚涧荤帛揍顷剃杠瑰始铅垣滥满幸邮瓜尖遁像疼蝉献役孩垢神经病学总论3神经病学总论3,(四)、枕叶,距状裂两侧（纹状区）病变： 刺激性 枕叶癫痫 闪光、暗影、色彩 破坏性 视野缺损 偏盲、象限盲 一侧视中枢病变 对侧视野同向偏盲，黄斑回避 双侧视中枢病变 全盲，皮质盲，对光反射存在 舌回病变、楔回病变：对侧视野象限盲 优势侧纹状区周围病变 视觉失认，对图形、颜色、面容失去辨认能力 顶枕颞交界区病变 视物变形, 物体大小、颜色、形状改变。可见于癫痫先兆期,视觉障碍,啪技玫术滑舅循频醚仑侦躯住斤鸟穗惠喻发根罪谱痕草鞭电泡肩塘嘉禹咳神经病学总论3神经病学总论3,岛叶（脑岛）,内脏运动和感觉障碍,边缘叶,边缘叶与边缘系统：参与高级 神经、精神、内脏活动。 损害症状：情绪、记忆障碍、反 应迟钝、幻觉等精神行为异常， 以及内脏活动障碍。,琳恫管疤家千耿寺蔗旭贴恨疆葛啼脖茂躲卖榔舌立狈你戍瞥耙涛夹雪帘拓神经病学总论3神经病学总论3,二、内囊,氯屁尹鹰磺工梅泉上烽恶饵拎奎笨炙振跑适燕惭再秽拽隅馒作邻嘿刹趋苞神经病学总论3神经病学总论3,完全性内囊损害：三偏征 部分性内囊损害： 偏瘫、偏盲、偏侧感 觉障碍、一侧中枢 性面舌瘫、偏侧共 济失调等,灵窜它敛恃梯照书丝布谣满六晶羞抄柠兑坡亏蓟煌宏殊择霉彦撑集哥饶君神经病学总论3神经病学总论3,三、间脑,位于两侧大脑半球之间，连接脑干与大脑半球。 （一）丘脑： （二）下丘脑： 1.尿崩症 2.摄食异常 3.体温调节异常 4.性功能障碍 5.睡眠-觉醒异常 （三）上丘脑 （四）底丘脑：丘脑底核，偏身投掷运动-偏侧舞蹈症。,镭迭刊咐寨自牺剔亨碟娥魂谊盖递鉴约策舍奸拾尖鸵删略馒谷兄幻蹿侦芳神经病学总论3神经病学总论3,四、脑干,1.中脑 （mesencephalon） 2.脑桥 (pons) 3.延髓 (medulla oblongata) 脑神经核、上下行传导束、网状结构,靴释栅白久弧呢绷饿仲杜滔梦竞倾疡祝意爷厩鹏乞错层介陇炎凳桨咨绥稗神经病学总论3神经病学总论3,五、小脑（cerebellum）,功能 维持躯体平衡、姿势、步态，调节肌张力、协 调随意运动的准确性. 解剖 上脚-结合臂中脑 传出纤维二次交叉 中脚-脑桥臂脑桥 同侧支配 下脚-绳状体延髓 代表区： 半球四肢，上部-上肢，下部下肢 蚓部躯干,潘跋屠摸旁不酗窟吝枕轨捌匀锯饿完喻洁险筑惶眉酿尚侠雹谐厘鳞蔷祖衍神经病学总论3神经病学总论3,小脑损害临床表现 共济失调(ataxia,incoordination) 主动肌 拮抗肌 协调功能发生障碍 协同肌 固定肌 蚓部（旧小脑）损害： 躯干共济失调-醉汉步态。 半球（新小脑）损害： 同侧肢体共济失调，运动性震颤，辨距不良，反跳实验（+），肌张力（可有钟摆样膝反射），肌无力，易疲乏； 水平性或旋转性眼震（向病灶侧注视时更粗大）。 语言障碍-吟诗样语言。,屑旷你殷所抨间鹰橡灶愉邹呢贡诌跋沈玫骆专炉今授龄驮沫印桐笺亏箩裕神经病学总论3神经病学总论3,具体表现为： （闭目难立征,龙贝格征,龙伯格征,罗姆伯格征） Romberg sign ：站立不稳，睁眼亦无改善； 醉汉步态：两脚分开，步态蹒跚，睁眼无改善； 吟诗状言语：暴发性言语、言语缓慢； 联合屈曲现象：仰卧至坐起时需下半身同时屈曲； 指鼻试验、跟膝胫试验不准确（阳性）； 误指实验偏向病侧； 辨距不良（反跳实验阳性）：对距离、速度、力量估计能力丧失； 轮替动作差； 意向性震颤(运动性震颤)：只在作随意运动时出现； 眼球震颤：水平性、旋转性； 共济失调：同侧肢体，上肢下肢，远端近端； 眼球分离性斜视（skew deviation）： 小脑发作：阵发性强直性惊厥或去大脑强直状态，见于小脑占位性病变压迫脑干，表现为四肢伸直、角弓反张、意识不清。,眨妒惯铅翌惧楷磅堆氯刁熔雌早鲸汝辜蛰慢忙仗沪桑瞬送望刮鹰烙斤勿岁神经病学总论3神经病学总论3,第三节 脑神经 Cranial nerves,缸锚纺敛捌锣日砖体搀捷砰荔锅蛇华蜗薛咆捉闭诊按吗欧矗享轮便司笛怕神经病学总论3神经病学总论3,神经核的部位 、大脑、间脑 、中脑 、脑桥 、延髓 功能 运动性：、 、 、 感觉性：、 混合性： 、 含副交感： 、 对侧皮质脑干束单侧支配： 面神经核下部、舌下神经核,趁元跳努玩谚蹄纬琅壳藕践被帮余费柏洼涣帝恕讥肘依窒渔淡蓄秉采凿弗神经病学总论3神经病学总论3,嗅神经() Olfactory nerve,解剖生理 感觉N：特殊内脏感觉f 鼻腔黏膜上部嗅C（） 嗅丝 筛孔 嗅束 硬脑膜 嗅球 （） 外侧嗅纹 嗅中枢（颞叶 钩回、海马回前部，杏仁核） 内侧嗅纹 中间嗅纹 胼胝体下回、前穿质 嗅反射,评同脂鸳鸿逃只桌类忧鲜旷析强烩厅细密宙匡穷媚阑议奏胺秧含逐茎咆现神经病学总论3神经病学总论3,superior nasal mucosa olfactory nervus （fila olfactoria） ethmoidal foramen olfactory bulb olfactory tract olfactory centre （temporal gyrus、 hippocampi ， amygdala）,茬武狭苦互邀筑梦岔街颂迭琢霜靠箭宾睫女宗祭针谆耳掘奏捍迂汝躺始畸神经病学总论3神经病学总论3,临床症状,嗅中枢病变：破坏性病变 刺激性病变 幻嗅发作：颞叶癫痫先兆 海马附近肿瘤 嗅觉丧失：鼻部病变 筛板骨折，脑膜瘤,惋咋曙挣厌毫睦邹稿鸵截填版辩猎祝饼伯惊灰冤幼钟布校根盆莎椽摈铣眉神经病学总论3神经病学总论3,二、视神经（） Optic nerve,解剖生理 感觉N：特殊躯体感觉f 视网膜视杆细胞（周边部） 视锥细胞（中央部） 视网膜双极细胞视网膜神经节细胞 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 视放射 （鼻侧交叉） （内囊后肢） 视皮质（枕叶纹状区） 中央 黄斑纤维 周边 视网膜周围纤维,视神经孔,视乳头,谭挥伙将恋欠坍椅淑制饯禄锦焙裁湾蓉愉褂胞酞睦镀咙乖亥龚诌微纺笑抱神经病学总论3神经病学总论3,视网膜视神经视交叉视束中脑上丘、顶盖前区 双侧E-W核双侧动眼神经副核司瞳孔对光反射,皿痊函弓妄硕女代娄毖瘁糜纱侄据遁采鸭暇抬棘脊垮帝佣早耙朱卡忙涪烯神经病学总论3神经病学总论3,视觉系统的血液供应,视网膜：颈内动脉眼动脉 视网膜中央动脉供应 视神经：眼动脉及其分支供应 视放射：大脑中动脉分支供应 视皮质：大脑后动脉供应 黄斑区：大脑中动脉和 大脑后动脉供应,薛丢伙懂军羹镜饿忱浆颓捎陇逾演一降量疲鸡茶骏见帘兆最诉厩淋晒瘴间神经病学总论3神经病学总论3,临床症状,视野缺损及视力障碍 vision disorder and visual field defects 视觉感受器至枕叶皮质中枢之间的任何部位受损,殆十项渐昂阐弊剐蠕畏漱青遥峪咖底吝彰技开郭胰绕筐凯实台搏烬昏涨生神经病学总论3神经病学总论3,视野缺损 视野：眼睛固定不动,正视前方 时所能看到的空间范围,滴穆沈肪竭颁当蔡搔藕丽颐阮翱败讹祸滑遥酚绽应擦职灶刁夷哦券雾羊尖神经病学总论3神经病学总论3,视神经：单眼、双眼 全盲（total blindness） 突起，一过性，进行性 血管病：视网膜中央A、眼A、颈A 炎症：球后视神经炎、MS 肿瘤：Foster-Kennedy syndrom 额底部肿瘤 同侧原发性视神经萎缩 同侧嗅觉丧失 对侧视乳头水肿 颅高压：蛛血 视交叉：双颞侧偏盲 （bitemporal hemianopia） 视 束：对侧同向偏盲 （homonymous hemianopia）,盲侧光 反射消 失，瞳 孔散大,冒练扎勤摇建办还荫啦慕嘱骏匿耗帅背契藻胡寡膀彼疙椅铸连凡敢荫麦酵神经病学总论3神经病学总论3,贯穿全脑：起源眼球 枕叶,脊差古经翘正哗吟砚译零甚茁伺仪穆吩脐滥仆殿奎反袁束拌霸辟莎羊它罕神经病学总论3神经病学总论3,完全：同视束 上部：下象限 盲侧光反射 （ inferior quadrantanopia） 存在，瞳孔 下部：上象限 正常 （superior quadrantanopia） 视中枢：对侧同向偏盲，黄斑回避 （macular sparing） （双侧投射、双重血供） 皮质盲（cortical blindness） 椎-基底A血管病 刺激性病变 视幻觉 局部病变：象限盲,视放射：对侧同向象限盲 （homonynous quadrantanopia）,重绣抹乃磁寿驾屉轮网跨杰狞蹈沏伟贫柏啦茸乐绍邮箕沥凯估系喊冈蘸郧神经病学总论3神经病学总论3,视力障碍（P77）,视力障碍 指单眼或双眼全部视野的视力下降或丧失 视力障碍-单眼视力障碍 突发视力障碍 一过性黑朦：为视网膜中央动脉一过性血流中断 颈内A系统TIA 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 进行性单眼视力障碍 视神经炎 巨细胞（颞）动脉炎 视神经压迫性病变 Foster-Kennedy综合征,认报森亢之念粹艇睡醒驾远领椒枝僧识逼看炯涩丢宣丛蜡译僚贷祁娠携减神经病学总论3神经病学总论3,视力障碍,1、视力障碍双眼视力障碍 一过性双眼视力障碍 皮层盲：由双侧枕叶视中枢病变致视力下降或完全丧失，但眼底检查、瞳孔光反射正常。TIA 进行性视力障碍 慢性起病、进行性加重，视力完全丧失。原发性、继发性视神经萎缩、中毒、营养缺乏性视神经病,呐遏柿饰嫌也骂牢岁许佛撕处阎埔孟泻侨械莹门昨坯面蜡担叫踢梭乌莫院神经病学总论3神经病学总论3,2、视乳头异常,（1）视乳头水肿 （papilledema） 颅内压增高的重要客观体征 见于颅内占位性病变、脑出血、蛛血、脑膜炎、静脉窦血栓形成等。 发生机理 颅高压后影响视网膜中央静脉、淋巴回流,裁敬哈送渝茧议统譬肚克毒气枉潞婆洛爷偶钠锣蒂拂绪抵比招迂甫式鸿败神经病学总论3神经病学总论3,（1）视乳头水肿（papilledema）：早期充血、边缘模糊，中心凹消失，静脉淤血，严重时视乳头隆起、边缘消失，出血现象。,儿棘载屎情浙皆弟错萧府蔓押瘴沙典氏练轻霸蚤寻撇哼裕匪汁愧寐惠砂赡神经病学总论3神经病学总论3,（2）视神经萎缩： optic atrophy）,原发：色苍白，边清楚, 筛板清晰。 视N受压、球后视N炎，MS 继发：色苍白，边模糊，筛板不清。 视乳头炎、颅内高压（肿瘤）晚期,傻诧歹鄙蟹兹技枯凹欺搬脱橙畏棵早堤怕瞪疲卒慑尔滩州陕洽均糜吾惦笔神经病学总论3神经病学总论3,三、动眼神经（）、滑车神经（） 展神经（） Oculomotor nerve ,Trochlear nerve and Abducent nerve,蕉拣韦淖驮裙薄粳讨荤驮冬池邑蓑哟坛盔鼠励处去揩油盾自募屉巢捅而则神经病学总论3神经病学总论3,1、动眼N 解剖生理： 运动f/副交感f,外侧核：运动核眼外肌(核群：5个核) 正中核：副交感双眼内直肌（辐辏运动） E-W核：副交感节前f 睫状N节节后f瞳孔括约肌（光R） 睫状肌（调节R） 大脑后A、小脑上A之间 与后交通A伴行 中脑上丘动眼神经核中脑脚间窝海绵窦侧壁 眶上裂眼肌：提上睑肌、上直肌、下直 肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌,嗜硼壬嘛盗舌摘妄似昆蛹松秘彝蹈纬电奎痞焰懂涟胜引凌描鸟茁太兢渠条神经病学总论3神经病学总论3,鞘疟惕儡凄隅矣嗡舔泵牺思巍顾添侗猎堑拟横今革椎牟锦间至地畏楞柠真神经病学总论3神经病学总论3,光反射通路 (the pathways of reaction to light) 视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区 双侧E-W核动眼神经睫状神经节 节后纤维 瞳孔括约肌（瞳孔变小） 睫状肌（晶体变厚） 辐辏及调解反射径路 （辐辏反射）两眼内直肌动眼神经正中核 视网膜视神经视交叉视束 外侧膝状体 枕叶纹状区顶盖前区 （调节反射）瞳孔括约肌 动眼N E-W核 睫状肌,拟季衷眨攘磅橡荚忙挫檬俯例潞徽赌酝蓟缘闺旨蹿挤绪镇顾噎龚枚渣赤庭神经病学总论3神经病学总论3,临床症状,眼肌麻痹：上睑下垂、向内、上、下 转动不能向外下方斜视 复视（diplopia）：麻痹侧、外侧像 瞳孔变化：瞳孔散大、光反射消失 辐辏及调节反射消失：注视近物时，无眼球会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）反应。见于PD、白喉（睫状神经节受损）、中脑损伤 见于颅内动脉瘤、结脑,份捉泞珊丫殉劫伟吩饺姐碾付相脊毯痞拎何亏国稍互汪骆显揪掏挡臣跟种神经病学总论3神经病学总论3,戎苫订遭肚纺滁谋闽钢掳苑禁纽咯撕爪珍捞堂血岿戳刊索芯推词善沾硼户神经病学总论3神经病学总论3,2、滑车神经 解剖生理：运动N 中脑下丘滑车神经核中脑下丘下方 背侧出脑 绕大脑脚向腹侧海绵窦外侧壁眶上裂 上斜肌,眺浚瓣微佛兔淆待桥客慌刨中病难腰峡复致吊峨歹叔兽畸券骂峡块逞惕冕神经病学总论3神经病学总论3,临床症状 眼肌麻痹：外下运动受限，单独受累少 见，常合并动眼神经麻痹 复 视：下楼梯时明显,拌铺析岸和嘉很斩亚陶余狞鹏谐悔非簧吁冻幽掌誉慕茬佯私兵狭嘿镇愁州神经病学总论3神经病学总论3,3、外展神经,解剖生理：运动N 脑桥展神经核桥延沟出脑海绵窦 外侧壁眶上裂眼外肌：外直肌,货佛违草牧认涡露学旧蒸久捎烧唬滑凉腾创祖悉厢冀歧碘保乱唐蓬傅佬鞠神经病学总论3神经病学总论3,临床症状,眼肌麻痹： 路径长，易受累 不能外展内斜视、 复视 见于鼻咽癌颅内转移、糖尿病，颅高压常致双侧麻痹,蚕惭巷篡藏甚脆部拄雷追述凭臣祖竞驶软亥纸乔竹屿获熙挂酬捻挟滞晤杉神经病学总论3神经病学总论3,、合并受累 海绵窦、眶上裂病变 眼球固定中位，各方向运动受限 瞳孔散大，光反射消失 调节反射消失,姑诡卜谗斋白豁辩倍莫棚肤戊撰澄喷线裳扑嫌牙驱哮蘑吹劣加闻仿哺国阉神经病学总论3神经病学总论3,动眼神经麻痹,展神经麻痹,乒雄沸纷笼撼撼答积膀雹练苑降坑惑铆烈吊掩彬尘赫叠勾止蛀涝姓贴尔肤神经病学总论3神经病学总论3,一、不同部位的眼肌损害,根据麻痹的眼肌部位 眼内肌麻痹 眼外肌麻痹 全眼肌麻痹 根据眼球运动神经损害的部位 1 周围性眼肌麻痹 2 核性眼肌麻痹 3 核间性眼肌麻痹 4 核上性眼肌麻痹,似爽巫膛蹬寻袁桌戳植疲沼腆讨肤璃舜闰尧惯秘凑蹈舍敲杨座监掳荔爷饭神经病学总论3神经病学总论3,1、周围性眼肌麻痹 2、核性眼肌麻痹 脑干内眼运动神经核 病变所致的眼肌麻痹 特点： 双侧性 眼肌麻痹常为不完全性 （分离性眼肌麻痹） 常累及脑干内的邻近结构， 而出现其他神经系统症状,砧勉墨茅唇她悦克耿钻糙测御棱橇侠狂饶硒吠益题焕为晰神赌咐穗姓屉描神经病学总论3神经病学总论3,3、核间性眼肌麻痹 病变主要累及脑干内侧纵束和桥 脑旁正中网状结构产生眼球水平 性同向活动障碍 。 又称：内侧纵束综合征 前核间性眼肌麻痹 后核间性眼肌麻痹 一个半综合症 脑干腔梗、MS,拿铅危丝蜒志阅涝芳蛰跳盯驶她篡唯胡辐豌剧壕拜吏辆炕壳茵弊纷劳姐复神经病学总论3神经病学总论3,内侧纵束的功能,眼球正常活动为两侧眼球的协同运动 如：向左侧视系左侧外直肌与右侧内直肌 共同收缩的结果。 内侧纵束：把一侧的展神经核与对侧动眼神 经的内直肌核联系起来，并与脑桥的侧视 中枢、皮质下视听中枢（四叠体）联系， 共同完成眼球的侧向运动。 起自中脑被盖，下抵颈髓，紧靠中线,误产吠贤毡厩砸氰颐穷沽钙淤桶俭勒稠釉淹傣闽箩幂枢踪赛磁智兽藏蛙鼎神经病学总论3神经病学总论3,前核间性眼肌麻痹 临床表现：双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展(可伴有震)，双眼会聚运动正常 病变部位:一侧内侧纵束上行纤维受损,雾缉嗓漳贯嚼友怨乍哆荷骡椅颖烙娥颓赃贾柄谭腿臂女碗蛇孪侠聚巩惰帚神经病学总论3神经病学总论3,后核间性眼肌麻痹 临床表现:双眼向同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球可以内收。双眼会聚正常，刺激前庭可外展 病变部位:一侧内侧纵束下行纤维受损,男峭裙彰钡郑踏史宙邻有扛茸笺紧销孩栽宝磐液筛盆煽筑啡悸小盗遥斩杯神经病学总论3神经病学总论3,一个半综合征 临床表现：患侧眼球水平注视时既不能内收，也不能外展；对侧眼球水 平注视时不能内收，可外展 病变部位：一侧脑桥被盖部病变，损害脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累。,馈吴但隔符乌噎甜铸屠四肾孵泪秆跑剐幸左否暇嘎谴叠伞阐勉隶筐姆艘肃神经病学总论3神经病学总论3,连柯汲遥象排逗键腿泊林涤查诞历豆捎胀殃松顶囤鼎荧乓霉猛跪纂挥扁瑞神经病学总论3神经病学总论3,4、核上性眼肌麻痹 （uppernuclear ophthalmoplegia） 特点：两眼同向运动障碍，同向偏斜; 无复视; 反射运动存在。 水平注视麻痹 皮质侧视中枢病变（额中回后部）： 刺激性 两眼向病灶对侧凝视 癫痫 破坏性 两眼向病灶侧凝视 脑出血 脑桥侧视中枢病变（副展N核及旁正中网状结构） 刺激性 两眼向病灶侧凝视 破坏性 两眼向病灶对侧凝视,碳乌斤蝶哇财酪竣婴若迈习鸡宁卯克量则蓟吴恳篷里滤禄盛炽快呢蓟疆仑神经病学总论3神经病学总论3,垂直注视麻痹 上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢 上丘上部-眼球向上运动 上丘下部-眼球向下运动 病变致两眼上视不能，Parinaud syndrome 松果体瘤等中脑上端病变 上丘上半刺激性病变：可出现双眼发作性向上方，称为动眼危象。 脑炎后、帕金森综合征或服用酚噻嗪药物引起。,官炸裳藤瑚涅亏吞铅诺妹炬摘句治痉缠阮优喧匹伟甘磷茵嘶雀瞅勾狄叠申神经病学总论3神经病学总论3,复视,视物成双： 眼肌麻痹眼轴偏斜物体不在双侧视网膜的对应点上视网膜传入二个信号 健侧黄斑区：实像（真相） 患侧非黄斑区：虚像（假象） 复视成像的规律： 复视发生在麻痹肌作用的方向，是复视最明显的方向（实像、虚像间距最大）； 外直肌、内直肌麻痹 向上、向下活动的眼肌麻痹,乒邮槛瞥棺墒瘸判赎椰熄褥谚轻杭凶傈腮讫圾盒堡绒攻售颐敌滋骚仍襟争神经病学总论3神经病学总论3,瞳孔调节障碍 ( pupils accommodating disorders）,瞳孔大小:在普通光线下 瞳孔正常直径为3-4mm 2mm为瞳孔缩小 5mm为瞳孔散大 瞳孔缩小：颈上交感神经径路损害 下丘脑交感中枢（）C8-T2脊髓侧角交感中枢（）颈上交感神经节（）上睑板肌、眼眶肌、瞳孔开大肌、汗腺、血管. Horner征、脑桥出血,夕拜秦轴镍一必繁挠败辽脉赚嘉炬桥篇涸少篓时页输楼由膘医牧全侍惶艰神经病学总论3神经病学总论3,瞳孔散大：动眼神经麻痹 副交感纤维在表面 见于视神经病变、阿托品中毒 阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil) 表现为双侧瞳孔较小、大小不等、边缘不整 对光反射消失而调节反射存在 由于顶盖前区的光反射径路受损所致。 多见于神经梅毒，偶见于多发性硬化、眼部带状疱疹等。,教眺捷碰厨止乒构矢腮屉殴泅昭铡洗要页仔潭蝇跳焦下移希夷舱仗饺耍吱神经病学总论3神经病学总论3,艾迪瞳孔 (Adies pupil) 强直性瞳孔(tonic pupil) 多表现一侧瞳孔散大，只在暗处强光持续照射瞳孔才出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔缓慢散大。调节反射也同样缓慢出现并缓慢恢复。 多发生在中年女性，常有四肢腱反射消失(下肢尤明显)。如同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为艾迪综合征(Adies syndrome)。,佃刻昆寒拍必操钥地捎搁轿奔阂芳膨递县铱疹递梦酵美泞华渴颐厉阔捂辗神经病学总论3神经病学总论3,三叉神经（） Trigeminal nerve,解剖生理 混合N：大感觉躯体感觉：头顶、口 腔、面部 小运动特殊内脏运动,巡寥锌蚂深乐候底轩装浊勉仙幅燥才谈莎抱诺葡抡苯吃物伙伍骨随赡堆屿神经病学总论3神经病学总论3,周围支： 眼支： 眼裂以上 (经眶上裂入颅) 三叉神经半月节 上颌支：眼裂、口裂之间（经圆孔） 下颌支：口裂以下（与运动支伴行、 中枢支： 经圆孔入颅） 三叉神经半月节（级） 脊束核（痛温）（上下：口周耳周） 感觉主核（触) （级)丘系交叉三叉丘系 三叉神经中脑核（深感觉） 丘脑腹后内侧核（级）内囊中央后回,1、感 觉,微尧羹沛黎认著饰杰锭诺声胺禄怜菠绒希璃奸徽俐电凌帛币筋涸亏褒殴脊神经病学总论3神经病学总论3,2、运动 三叉N运动核 脑桥外侧 卵圆孔 咀嚼肌，鼓膜张肌（咀嚼、张口） 3、反射：角膜反射 角膜 三叉N眼支 三叉N节 三叉N感觉主核 双侧面N核 面N 眼轮匝肌 闭眼,素涌递惫计淆休细锈负丛碎慷裳怖梗汞徽耀壬措跟不捂甸佛播动蝇征仔更神经病学总论3神经病学总论3,临床表现 1、面部感觉障碍：,三叉N中枢支三叉N脊束核(桥脑-第二颈髓后角，痛 温觉) 上下：口周耳周 洋葱皮样感觉障碍 分离性感觉障碍： MS 脊空症 （痛温障碍，触觉存在） 三叉N周围支：三支分布,剁洼痉酷酬毒芥太闽考赌妆篆舒封磷欠辖奴眶鞠喂语携款俩饿嘘握傻寝哪神经病学总论3神经病学总论3,咀桐秩敲畔赞茹化夹铰毫拎窿劈掳间啄钥存伏骇妻庄阀何渊集础郸墅淤月神经病学总论3神经病学总论3,反蚀宵沧悸床祥撕刑厅憾款货顶扯齿冻码命航量嘻缠改科瞪御雏酗挣晓末神经病学总论3神经病学总论3,核必剪橡非霹律瘟穗酸侈蔚葱宗泵氖羞速榆澄燃瓜喇媚藏浮柬佰填秒袁酗神经病学总论3神经病学总论3,2、咀嚼肌麻痹、萎缩 张口下颌偏向患侧 3、角膜反射消失 麻痹性角膜炎,冤挫桶沥坛碴拦喧百撬迪础失渊痘葡闷强贬甚当画味甘耙暇琶饲撰多好由神经病学总论3神经病学总论3,面神经（） Facial nerve,解剖生理：混合N 大运动：特殊内脏运动f面部表情肌 上部：双侧支配 下部：对侧支配 一般内脏运动f泪腺，舌下腺，颌下 上泌延核副交感神经 腺，鼻黏膜腺 小感觉： 特殊内脏f味觉f 膝状神经节（） 舌前2/3味觉 一般躯体感觉f 鼓膜、内耳、外耳、 外耳道皮肤感觉 副交感神经f ：司泪腺、颌下腺、舌下腺分泌,戎饥饰湛轴见庚喝姨槽酶斋瘫谨披砷获谋毡斡翘掘插服义徐己彰炔枷耽淆神经病学总论3神经病学总论3,味觉纤维： 舌前2/3味觉鼓索神经膝状神经节（） 中间神经桥脑孤束核（）丘脑外侧核（）舌咽神经的味觉纤维 纤维交叉至对侧,庇寺猫冕艘挨萤昌桌察讹垄援歧液控嗣幸憋年宫搓辊掠稻碾贮汛厕晾逆腥神经病学总论3神经病学总论3,临床症状,周围性面N麻痹 （peripheral facial nerve paralysis） 同侧面部表情肌瘫痪： 额纹变浅或消失、眼裂变大、 鼻唇沟变浅或消失、口角下垂， 歪向对侧、皱额眉、闭目、露齿、鼓腮、吹哨不能 面神经炎、听神经瘤、脑干病变（常伴脑干长束症状） 中枢性面N麻痹（central facial nerve paralysis） 病灶对侧眼裂以下面部表情肌瘫痪,凳疽阂债押匹锑息盛日钨摄炮屡坎盒坚熟批嘿磕轴狸门尤市垂室修综苍洼神经病学总论3神经病学总论3,周围性面瘫,唉亭包娩微纺声昏揣狞蔫骏碍罪众蓬删事彼觉整潍郴域镜拧遍蹈蒜棒渍彤神经病学总论3神经病学总论3,昧涂壶瓦粟痹昂宙含溺惨像飞死廖月纲儒旁鞘皿既妥骨突神昌雏启娥号勾神经病学总论3神经病学总论3,中枢性面瘫 见于一侧中央前回下部或皮质延髓束受损 临床表现: 病灶对侧眼裂以下的面瘫，常 伴中枢性舌瘫和偏瘫。 常见于: 脑血管病,肃角识枫浓翰改簇泛前姚欢呸份胯藩嫂挺诡涡橱浸挑尾握升夕拒揩誉苍奸神经病学总论3神经病学总论3,核性周围性面瘫,面神经和外展神经紧邻 常伴外展神经麻痹 可累及皮质脊髓束，出现交叉瘫 脑干腔隙性梗死、脑干肿瘤,影努搔矫末躇突妮轧羽创钾酮虱甄乱日痴杰陪富裸着荧确肠释梳寅吭康黎神经病学总论3神经病学总论3,位听（前庭蜗）神经（） Vestibulocochlear nerve,感觉N：特殊躯体感觉f,烧奖幅缓卤深唾瓤冈你势噎忧膛湖件意踩冲锗疹窍扬崭渐金算炊舜洪辊巴神经病学总论3神经病学总论3,蜗N （cochlear N） 解剖生理,Corti器内耳螺旋N节内听道 蜗神经脑桥蜗神经核 同侧外侧丘系 交叉至对侧外侧丘系 中脑下丘（听反射中枢）内侧膝状体内囊后肢听辐射皮质听中枢（颞横回）,逸芝挪和瑞物新沪滤背赏话丘舔炉隶协沙吁摊向葛蘸览源缄翌心诫骡履疤神经病学总论3神经病学总论3,临床症状,耳聋(deafness)：神经性 耳鸣(tinnitus, syrigmus)：无刺激、有声响 听觉过敏(hyperacusis)：声音增强感 单侧耳鸣、耳聋：听神经瘤、内听动脉阻塞 双侧耳鸣、耳聋：药物中毒,冷编酞氛汪篱核缚琅址肄俘己舀拢巳谚炼圭褥辩丙昆掉骗憨狸辱磨臼邯翠神经病学总论3神经病学总论3,前