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昏 迷,武汉大学人民医院急诊科 李 涛,章节特点,最难教学 教学内容多形象展示少故难以讲述 教学对象缺乏基础知识故难以理解 最有特色 疾病发展到严重阶段的标志 最能体现急诊医学的思维方法,刺激一下脑细胞,课堂讨论： 一、昏迷有哪些共同特征呢？ 昏迷是 的功能障碍。 昏迷提示 。,二、说说下面这些概念的区别 1. 昏迷 4. 脑死亡 2. 熟睡 5. 中风 3. 休克 6. 植物人,神经系统组成,1. 中枢神经系统 （central nervous system ） 脑 脊髓 2. 周围神经系统 脑神经（12对） 脊神经（31对） 内脏神经,相关概念,反射（reflex） 在中枢神经系统参与下，机体对内外环境刺激所作出的规律性反应。反射活动的结构基础是反射弧。可分为条件反射和非条件反射。,反射弧示意图,根据刺激部位，反射可分为： 浅反射 刺激皮肤、粘膜等浅表感受器引起 深反射 刺激骨膜、肌腱等深部感受器引起 锥体束对浅反射有易化，对深反射有抑制,病理反射(Pathological reflex) 指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射,Babinski征阳性,Babinski征阴性,人脑的结构,人脑MRI影像,人脑结构示意图,人脑的功能,随意运动 受大脑支配的运动。随意运动的丧失称为瘫痪 。根据其表现及程度可分为 ？ 不随意运动 腱反射、心跳、消化 生命体征 (Vital Signs),意识（consciousness，awareness，） 哲学概念：是与物质相对应的范畴，与物质既对立又统一的精神现象。是物质世界发展到一定阶段的产物，是客观存在在人脑中的反映。它包括了人们所说的精神、思想、感觉、经验等所有主观形式的东西,心理学概念：是指人类心理活动的自觉性和主动性。这就是说，人可以借助语言把自己和环境区分开来，进而认识自身与环境的关系,医学概念：是人脑的高级功能。是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义的机能状态。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现,意识的构成,意识 觉醒状态 意识内容 觉醒状态 指睡眠呈周期性交替的清醒状态 特征是 ？ 。 “开关”系统 意识内容 指高级的大脑皮质活动，如人的思维、情感、记忆、知觉、行为等,影响意识最重要的部位,网状系统（reticular system）,昏迷（coma） 是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射。是脑功能衰竭的表现,病 因,昏迷最常见的三大病因 中毒（Poisoning） 脑损伤（Brain damage） 感染（Infection）,病因分类,颅内病变 颅内感染性疾病 脑血管病 颅内占位病变 闭合性颅脑外伤 颅内压增高综合征 癫痫,病因分类,全身性疾病 急性感染性疾病 内分泌和代谢障碍性疾病 水电解质平衡紊乱 中毒 物理因素和缺氧性损害,发病机制,各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、 缺血或神经递质代谢紊乱，损害了脑干网状 系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑 皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损 害，或以上两者同时遭受损害所致,临床表现,广义的包括4种不同程度的意识障碍 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 狭义只包括后两者,嗜睡 持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激又立即入睡，能简单对话和勉强执行指令 昏睡 用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活动，基本不能执行指令,浅昏迷 不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避反应，可有较少的无意识动作，不能执行指令。生理反射存在 深昏迷 对外界一切刺激均无反应，自发性动作完全丧失，各种反射消失，生命体征常有改变,诊 断,一、病史采集 二、体格检查 三、实验室检查 四、特殊检查,一、病史采集,起病的缓急 昏迷是否是首发症状 有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等 有无引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷的有无癫痫病史 过去曾否发生昏迷,二、体格检查,（一）一般检查 生命体征 皮肤粘膜 其他 （二）神经系统检查,（一）一般检查 - 生命体征,血压（Blood pressure） 正常血压 ？ 血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高 血压降低：各种休克， 糖尿病昏迷，安眠药、 毒物所致机体中毒，甲减,脉搏（Pulse） 1. 正常脉搏 ？ 2. 减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒 3. 加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）,体温(Temperature) 昏迷患者应测直肠温度 正常体温范围 发热 感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症） 中枢性高热-蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 寒战而不出汗-脑干病变 单侧性寒战而无汗-深部脑出血 中暑、甲状腺危象 药物中毒：发热无汗-阿托品中毒,2. 体温过低 寒冷 休克 严重感染 CO中毒 甲状腺、垂体功能减退 镇静安眠药物：巴比妥类 下丘脑后部病变-不出现寒战、血管收缩，反而出汗,除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍,呼吸(Respiratory)-呼出气味,（一）一般检查 - 皮肤检查,皮肤热而干-植物碱中毒、中暑 皱缩、干燥-脱水 多汗-低血压、低血糖、农药中毒 耳后皮下淤斑、熊猫眼-颅底骨折,（一）一般检查 - 其他,头面部伤痕、骨折 心肺听诊 腹部检查 肝脾肿大 腹水 腹肌紧张 浮肿 眼、耳、鼻、口腔,（二）神经系统检查,眼部征象 脑膜刺激征 神经系统局灶体征,（二）神经系统检查-眼部征象,瞳孔 眼姿和运动 眼底,瞳孔和对光反射,瞳孔大小正常值 对光反射（“光圈”）,眼部征象 - 瞳孔,（二）神经系统检查-脑膜刺激征,颈项强直 Kernig征 Brudzinski征 常见疾病 蛛网膜下腔出血 脑膜炎,（二）神经系统检查-局灶体征,偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫 病理反射,Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,三、实验室检查,脑脊液检查 血生化检查,脑脊液检查,血性 浑浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖降低 黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增多、蛋白质升高、氯化物和糖降低,血生化检查,尿素氮、肌酐升高尿毒症 血氨、转氨酶升高肝性脑病 血糖升高、血和尿酮体阳性糖尿病酮症 血糖明显降低低血糖昏迷,四、特殊检查,CT（computed tomography ） MRI（nuclear magnetic resonance imaging） PET（Positron Emission Computed Tomography ） 脑血管造影 放射性核素显影,鉴别诊断,休克 植物状态 脑死亡,休 克,休克(Shock) 各种原因引起的血管内有效循环血量减少或心排血量不足，组织器官灌注不良，功能障碍的病理状态 原因分类：心源性、低血容量性、感染性、创伤性、过敏性,植物状态,植物人（vegetative patient） 大脑皮层功能严重损害，受害者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称“植物状态”，处于此种状态的患者称“植物人”,脑死亡,脑死亡（Brain death） 是指包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态 与“植物人”和“昏迷”的区别 植物人脑干功能存在，昏迷是因网状系统、大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，脑死亡则无自主呼吸，是永久、不可逆性的,中 风,定义：又称脑卒中（Stroke） 分类 缺血性脑卒中 脑梗塞、脑血栓 出血性脑卒中 脑出血、蛛网膜下腔出血,治疗原则,病因治疗 对症治疗,脑出血,虫蛇咬伤,干蛇毒致死量 一次射出量,银环蛇 1.0 mg 5.4 mg 海蛇 3.5 mg 94 mg 金环蛇 10.0 mg 43 mg 眼镜王蛇 12.0 mg 100 mg 眼镜蛇