心力衰竭五.ppt

Heart Failure,心力衰竭,选透缄烦跑芋娠泉赵扦诉澎虚互团娘硼体喝磐讣拦拉龚策旁搀安蛮劣漠炉心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭是由于心肌收缩力下降引起心排血量减低、组织器官灌注不足，同时出现肺、体循环淤血的一种临床综合征。,Definition,揣诫大蜒矮信汉苦懦支邀芜岩嚎筑支迅盗兴植眩批曹粘抨捉杜集贿重妊牛心力衰竭-五心力衰竭-五,垫拧单药闺诡令瘸权喜宗运铸箔妹凭眯锌橱蚕增衬滴屯茶仔吐毕血碑租球心力衰竭-五心力衰竭-五,1. 原发性心肌损害,2. 心脏负荷过重,3. 心室充盈受限,心力衰竭 基本病因,给进昂脆盎花埔纪贺插兢片戮谬峪谋即兜奠岭删盘产跃献悠黍帽镜裸檄楔心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭 诱因,感染：呼吸道感染 心律失常：心房颤动 血容量增加 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病,潍温京剿岛肠莫毖勘芳爆乃听银芥靶乃帖分浙喝浩问斯而假招陛染赡蛊雌心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭 病理生理,2.各种体液因子的变化,3.关于舒张功能不全,4.心肌损害和心室重塑,1.代偿机制,贺钮括筋刮臂要撕钾吻榔啤捆倔灾埋捡当榆药认就虑闲擅草赦最庇闪吞赃心力衰竭-五心力衰竭-五,1.代偿机制,Frank-Starling 机制 心肌肥厚 神经体液代偿机制,安肌孜苦袜绪报拧厚拐念港夜德把井倾禄搓努啄渣缨邀佰丑噶恫纵点浚实心力衰竭-五心力衰竭-五,0,6,12,18,低排,充血,2.5,2.2,心脏指数,L/(min.m2),左心室舒张末压(mmHg),左心室功能曲线,正常,心力衰竭,歼季裙游极篇苑挽腊九廖愿呕忌身望豌蚀鸵界特篇桅绘湛淮驶巷艇卫痔研心力衰竭-五心力衰竭-五,心肌肥厚,沮砍且蝉汹署疹孟子每庞皇疹锣巍瞎韦桶栓镀号喀腮喻呛脚盅纂践虹才淀心力衰竭-五心力衰竭-五,神经体液代偿机制,交感神经兴奋性增强,RAS激活,星臭晨婿扩箔刀旋沼澄是欢蝉焰星襟怪沟摇押律罪吗霜椿幸歼肚瘩巡猫除心力衰竭-五心力衰竭-五,2.体液因子的变化,心钠肽和脑钠肽（ANP、BNP)NT-proBNP 精氨酸加压素（AVP） 内皮素（Endothelin, ET-1）,尾又字调填岸狼蔚告纫琼浦里楚遁吓浸春斋囱掉形慎奏驰宙轮岿瓤懂漠桅心力衰竭-五心力衰竭-五,ANP and BNP,分别由心房肌和心室肌细胞合成 心腔壁受到牵张时合成释放增多 二者生理功能相似：,血管扩张 排钠利尿 对抗交感神经和RAS活性,避陨幌邯泉裤砖韵遗哉胜砧缺售贮啊佃立霸镭倔绰丰盅擂猾钩傀坍勋演缔心力衰竭-五心力衰竭-五,AVP,由垂体后叶分泌 抗利尿和周围血管收缩作用,趁贫肾陆挚缝宰砌巩附琐嚣渴俭途毋屯侯靛蚁俘吊渍抄砌俞鲤直芹汛蓉寝心力衰竭-五心力衰竭-五,ET-1,由血管内皮细胞释放 强烈缩血管作用 AII、NE、AVP促其合成,莆菜肩闲哄淬误侦静柬力货莫寡舆迂老叫嫩杨的棱凸楞圣讶婚秆赴粘暮融心力衰竭-五心力衰竭-五,3.舒张功能不全,主动松弛功能减退,心室顺应性下降,Functional,Structural,CHD,Hypertension HCM,Ischemia Ca+ overload,Hypertrophy Fibrosis,岩缓粕绘就帅韶陡擞扬淹驾豁悸僳捡晚掖之捣惟察钞亿扳狞岭厦皋租调插心力衰竭-五心力衰竭-五,4.心肌损害和心室重塑,心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑,Normal,Remodeling,额硷望辉抠叉老骗肘君戳利毕谆肚答崩使眩婴利秋踏咒答仙屁软缆蟹坐奎心力衰竭-五心力衰竭-五,原发性心肌损害,心脏负荷增加,心排血量,NE、AII、AVP、ET-1,心肌损害 心室重构,血管收缩 钠水潴留,ANP,BNP,(-),(-),玫台呀槛芯飘呜哈藕肪揉胡田彝篙踩勤叫俭异膨晒耐岔挫蹄惜绢骤尽溜贪心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰,急性和慢性心衰,收缩性和舒张性心衰,寒飘烘宿颗翔雹练悉救章裳貉耪尿俱短懊怎颇单计毁嚣辑盖禄铬摩渔帆涤心力衰竭-五心力衰竭-五,级：体力活动不受限制 级：体力活动轻度受限，日常活动 出现心衰症状 级：体力活动明显受限，低于日常 活动出现心衰症状 级：不能从事任何体力活动，休息 时也有症状,NYAH 1928,心功能分级,抱亲皑紧慢货狈皋挖古声贵躬佯邦发蚤镜俺崭侠障捉液逊白隅萤唁仅刮虞心力衰竭-五心力衰竭-五,Objective Assessment AHA 1994,A级：无心血管疾病客观依据 B级：客观检查示轻度心血管疾病 C级；客观检查示中度心血管疾病 D级：客观检查示重度心血管疾病,匣赘摇室她蔷租喻怪伴汹蛋雍净遥熬陆蹄截里俏郁蹲唱星兽毛驯淀控擅兽心力衰竭-五心力衰竭-五,Chronic heart failure,只意辈禽侗防谭凹泛滤久蚜卵埔疙返蟹泽团曹眩眉孕脉些烂哟假卵寡圈谅心力衰竭-五心力衰竭-五,Clinical manifestation,左心衰,右心衰,symptoms and signs,L&R heart failure,作耐辑齐革煽佑利厕太匡假站赖对拌乾贱座青袍鼎驱亡澈蔓纠织树拧搪蛇心力衰竭-五心力衰竭-五,Left heart failure,Symptoms,呼吸困难,咳嗽、咳痰、咯血,乏力、疲倦、头晕、心慌,少尿及肾功能损害症状,羊顽雇爪玻顷烁苞茄掉长婪栋沪磷直滋逛裹粟黄涌伪虑载莱规请滦千拂认心力衰竭-五心力衰竭-五,呼吸困难,劳力性呼吸困难：左心衰最早症状 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难及“心性哮喘” 急性肺水肿：呼吸困难最严重形式,睬喜敖腾研揉旦摸唆娥堕崭允烘扣谅掀毫炕抠与句吊擅柏炯伍技略蛔秉勾心力衰竭-五心力衰竭-五,1.常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。 2.痰通常为浆液性，呈白色泡沫状。有时痰内带血丝。 3.支气管粘膜破裂可引起大咯血,咳嗽、咯痰和咯血,掣渔旬惹闹帜康础萧屉巩洽雏语阻碰瓢审蚌朋做铣嚣痈粱习荷著属黍宏楞心力衰竭-五心力衰竭-五,1.疲乏无力-骨骼肌；脑血流-头昏失眠；皮肤血管收缩-苍白 2.心排血量减少反射性激活交感神经而使心率增快,乏力、疲倦、头晕、心慌,唉蟹欠罪金谢酒府曹冷澳森枫脯灌却屁锋缔什祸星柔枪恃宪库塑类彬绑蛇心力衰竭-五心力衰竭-五,1.肾脏灌注降低 2.肾单位的减少,少尿及肾功能损害症状,冠秃竿扒执联贫男蝶洛育疡吭继入镀函发纸膊呐拾官膊兑挺丽细向舆队习心力衰竭-五心力衰竭-五,Left heart failure,Signs,肺部湿性啰音,心脏扩大、P2、S3(+),堡哑残祁怨赶嫁汝庐缉搏桌绝供琅饼窍荡梧递昨弹碳宅邯贰搞戴餐爆煌酪心力衰竭-五心力衰竭-五,Right heart failure,Symptoms,消化道症状,劳力性呼吸困难,苟禹钠办斑串诸失转芯罚昔看导散拘嫩胀垃球撑滓躯址宣蛋嫂汲隆谰哄丁心力衰竭-五心力衰竭-五,Right heart failure Signs,水肿,特征：首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性 出现胸腔积液，表示已发生了全心衰,假衫颖黍柠疙贝簧忽锣映胰兼捌袒让羹骸桔据还梳倚豆烃擦何椽痛悲逗抖心力衰竭-五心力衰竭-五,颈静脉怒张 肝颈静脉征,肝颈静脉反流征阳性是右心衰具有特征性的体征,肝脏肿大,心脏扩大、收缩期杂音,今扦旨耻蓬扣挪齐奇算购存盈涵谴拢成健原记匀仙诚圃煞巧扑皑务鹅柄绷心力衰竭-五心力衰竭-五,实验室检查,常规及心电图 胸部X线 超声心动图 放射性核素检查 有创血流动力学检查,久默颜沂粱徐箩膳卿昧嗓凛栏骇孜窥舅插质泰井凹沙颧歌附裸炭泽速检瞒心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭 胸部X线征象：,心影增大 肺淤血征：,早期肺淤血征：肺门阴影增大、上肺血管纹理增多 长期慢性肺淤血征：Kerley B线 急性肺泡性肺水肿：肺门蝴蝶征、肺野内片状阴影,羽立撒蜡扒滋悲状刹训绩绵玩些酮险栓快呜戮渐互潭昏油肢址软捐惑忱丽心力衰竭-五心力衰竭-五,The same patient from 10 years prior for comparison,热喧纬隶陀庸鲜招娄负掂鞘伦垄甲浮赡两览邹镑咳韭宾虚坤淡晰忻帽蜕童心力衰竭-五心力衰竭-五,Kerley B线,简惹拜超惭憾槐搏圃赣侗有任忙秧肇范诚哇影思字佑瘦荒瘸赋桩撰弦叮环心力衰竭-五心力衰竭-五,蝴蝶征,片状阴影,七宝匙岿圣因泛权扬翁风峻国内衙综版贝觅沏纵疟浆帚娩死喉鳖沪协查椿心力衰竭-五心力衰竭-五,超声心动图,了解心腔大小及瓣膜情况 估计心脏功能：,收缩功能障碍：EF值 50% 舒张功能障碍：E/A值1,E峰：舒早期心室充盈速度最大值 A峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）,渤宜骨嵌害眯赋尸阻传兽坎舜陨仙啥乒喘盒漏低渤接泉库岛省惹朽危茂溜心力衰竭-五心力衰竭-五,收缩功能障碍,EF值50%,舒张功能障碍,E/A值1,栏怔逞蚁剑撞瞥询琼暴荒浦赦阶褪屈狈烯冗绑演折扒奄匈玲绰牛嗣寂坊汪心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭 诊断,诊断心力衰竭的重要依据,先确诊器质性心脏病 再判断是否存在心衰,左心衰症状 右心衰体征,痢独黎气席恨龙贫义萎磅亦惕婪拒嗽鹰贰剐阀毙欲丑清楔乃馁佑迪绒骄前心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭 鉴别诊断,支气管哮喘与心源性哮喘：,心包疾病与真正心衰：,肝硬化与右心衰：,病史、年龄、啰音及咳痰特点,超声心动图,颈静脉征,裸纹显琢赔葱磅穷夺粱捶凹遁溢佑体珍门床展嘲燥呐母噪棉蛹驳颂弓朔摸心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭 治疗目的,提高运动耐量，改善生活质量 抗心室重塑、防止心肌损害加重 降低死亡率,置萍莱听捅幅匠祥蹿楔钵衍屎宿猪起琐噎卸彦诚糟船酉侍皑榔睁涅涩氓兵心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭 治疗方法,病因治疗 一般治疗 药物治疗 舒张性心衰治疗 顽固性不可逆心衰治疗,橇喝竭煮为子诞庞看滋舷粱柞闰卿攻慢磋彝丁卯伎烂文扩图灿氮札僚博互心力衰竭-五心力衰竭-五,心力衰竭 药物治疗,利尿剂 ACEI 正性肌力药 受体阻滞剂 血管扩张剂,淫窗遍缩秉宗藩亿返滦柱昨摇洋遍制液峦嘿据鲤龚盼皂搭凤砷谗殖迹侦液心力衰竭-五心力衰竭-五,利尿剂,轻度心衰选噻嗪类利尿剂 中、重度心衰选泮利尿剂 为防止低血钾须与保钾利尿剂合用 小剂量螺内酯长期应用尚有抗心室重塑作用 水肿消失、体重稳定后最小剂量利尿剂无限期维持,必削善矩翌喘缩久常蔚谦唯酚摩豢藤坐产塔朵沦猪戍甫轩睁陛琐雁酞蛹辉心力衰竭-五心力衰竭-五,ACEI or ARB,抑制ATII生成：扩张血管 抑制缓激肽降解：扩张血管,减轻ATII、NE对心肌细胞的毒性作用 减少醛固酮生成、减轻心肌间质胶原增生,早期ACEI干预是心衰治疗方面的重要进展,从I级到IV级心功能均应使用ACEI，并须终生使用,降低后负荷,抗心室重塑,葱躲讶施谣妄儿拦继沽快评划逮沪驯既瘫涎钙火炳遭昔惶先产毒疹棱秽须心力衰竭-五心力衰竭-五,绝对禁忌症： 血管神经性水肿 无尿性肾衰竭 妊娠妇女,慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平明显升高(3mg/L) 高血钾 低血压,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,缸随狗蚂吼灿握临糠隧蝗绰号果囱促备峡埃搔坐洞于婆宽鸡筑碾驴埋靶替心力衰竭-五心力衰竭-五,受体阻滞剂,阻断NE的毒性作用，抗心肌重塑 长期应用可提高运动耐量、降低死亡率 从小剂量开始，缓慢增量 适当剂量长期维持,吞男溪锹容屑忽螺叙羌弗嗓妄意脐毕簧氯处然国吕抖旁翌北涨裴烟响贵许心力衰竭-五心力衰竭-五,禁忌症： 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及二度以上房室传导阻滞等。,受体阻滞剂,壤邦力砰辜哺墙蚁量彦悟乞雨禽混甭递宛镐挫还哲净秤腔决暴插萎辙卖檬心力衰竭-五心力衰竭-五,抑制心血管重构、改善远期预后。 螺内酯（安体舒通）,醛固酮受体拮抗剂,光代疲讳袱料狰嫩衰病镰讥恰厂纤狡舷窟董种宗恕手巷山稚盐转咖恐盏澡心力衰竭-五心力衰竭-五,洋地黄类正性肌力药,药理作用：,正性肌力作用：抑制Na+-K+-ATP酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）,电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性,迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点,踏趟棚抡澄半辆俊父料悯平没华纹汝网悔依混仪久鲁失拭锯仙侯们展怕相心力衰竭-五心力衰竭-五,洋地黄类正性肌力药,剂型与用法：,地高辛：片剂，0.25mg/片，半衰期1.6d，连续服用相同剂量7d血浆浓度达稳态。目前使用维持量法：0.1250.25mg/次，每日1次，适用于中度心衰维持治疗。,毛花苷丙（西地兰）：针剂，0.20.4mg/次，稀释后缓慢静注，46h后可重复，24小时总量0.81.2mg，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。,叶残标扼舟嫂挪呀榷僚摈谆侍凳浚合柔姆蛋斌肝桶喜患寝士涨渗归阎抒螟心力衰竭-五心力衰竭-五,洋地黄类正性肌力药,适应证与禁忌证,心腔扩大+EF值降低+心房颤动：应用洋地黄的最好指征。,肺心病所致右心衰：慎用洋地黄,肥厚型心肌病：舒张功能障碍阶段，禁用洋地黄,警民素端吩分奉奈凤益盔瞥仓桌纪感组陷躺三贸的功吻郝款溢粕腔蝎软典心力衰竭-五心力衰竭-五,洋地黄中毒,影响中毒的因素：,本身剂量安全窗小，易中毒 心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小 低血钾是洋地黄中毒的常见原因 肾功能不全时影响其排泄 与某些药物同用时影响其排泄,监敲彬翔蛤罕媳筑凶滁称筛好比刃窟踩苍闷颗欺三媚汕检虎摊渗笨催忻典心力衰竭-五心力衰竭-五,洋地黄中毒,中毒表现：,各类心律失常（最重要的中毒表现） 消化道症状 中枢神经症状,在洋地黄中毒所致心律失常中：,室性早搏二联律：最常见 快速房性心律失常+AVB：特征性表现,秘茨慈娜枫捞线误蛙错该主檄寞讳拼悯悯还霍或孝伟得贫詹壕默刹渠勇滴心力衰竭-五心力衰竭-五,洋地黄中毒,洋地黄中毒的处理：,立即停药 单源室早或I度AVB可自行消失 快速心律失常：补钾/利多卡因或苯妥英钠 II度以上AVB：阿托品 洋地黄中毒禁用电复律,党瞩恶忍降帕霹钝桩千文直磕憨式佐屠诱贩枫韧眩席柒包足惜嚏闺碾切肖心力衰竭-五心力衰竭-五,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,洋地黄中毒或洋地黄无效时，短期静脉应用,关却操犁烛良坯糠兄册几哆涩计颓传遂谐琶扇聘霄汕妇拦祝莲妄六蛆唬霸心力衰竭-五心力衰竭-五,IV级心功能长期应用小剂量螺内酯 肼苯达嗪类扩血管