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文档简介

原发性高血压 Primary Hypertension,最新调查显示: 中国高血压患者1.6亿 知晓率30.2 治疗率24.7 控制率6,流行病学,血压的定义及形成因素,定义 血液在血管中流动对血管壁的压力 习惯用毫米汞柱(mmHg)为单位,血压产生的机制,平均动脉血压心排血量外周阻力 心排血量: 体液容量、心率、心肌收缩力 外周阻力: 血管壁顺应性、血管的舒、缩状态,血压监测,诊室血压 动态血压 家测血压,正确的血压测量,动态血压监测(ABPM),正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷 夜间最低 610am及48pm各有一峰 6AM10PM;每1520min一次(135/85mmHg) 10PM6AM;每30min一次(125/75mmHg),平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊室血压 常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点”与“全景” 诊室血压与动态血压,原发性高血压定义,以血压升高(收缩压 140mmHg和(或)舒张压 90mmHg)为主要临床表现的综合征,通常简称为高血压 脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一,发病机制,交感神经系统活性亢进:神经中枢功能改变,交感神经系统活性亢进,儿茶酚胺浓度升高,阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留:各种病因引起的肾性水钠潴留,组织过渡灌注,全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活:血管紧张素II为主要效应物质,作用于AT1受体,使小动脉收缩,并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常,病 理,心脏:左心室肥厚和扩大;冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑: 脑血管缺血和变性,易形成微动脉瘤,发生脑出血;脑动脉粥样硬化,发生脑血栓形成;脑小动脉闭塞性病变,引起腔隙性脑梗塞 肾脏:肾小球纤维化、萎缩,以及肾动脉硬化 视网膜:视网膜小动脉痉挛、硬化,临床表现,症 状 大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现,体 征 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音,少数在颈部或腹部可听到血管杂音,临床表现,病情急骤发展,舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视盘水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速,如不及时有效降压治疗,预后很差,常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭,恶性或急进型高血压,并发症,高血压危象:因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因,小动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血流供应而产生危急症状 高血压脑病:发生在重症高血压患者,由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流关注过多引起脑水肿,脑血管病:脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层:血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离,是一种严重的心血管急症,也是猝死的病因之一。,并发症,脑血管病 缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA) 心脏疾病 心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭 肾脏疾病 肾功能受损、蛋白尿、肾功能衰竭 糖尿病 外周血管疾病 视网膜病变,并存的临床情况,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,不同地区血压的定义和分类,用于分层的危险因素:男性55岁,女性65岁;吸烟;血胆固醇5.72mmol/L;糖尿病;早发心血管疾病家族史(发病年龄女性65岁,男性55岁)。,靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);蛋白尿和/或血肌酐轻度升高(106-177 mol/L);超声或X线证实有动脉粥样硬化;视网膜动脉局灶或广泛狭窄。,并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变。,高血压患者心血管危险分层标准,继发性高血压,定义:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,血压的“晨峰”现象 与心血管事件的“清晨危险”,早晨血压升高, 心脑血管急性事件。,清晨!,降压治疗,最终目的: 减少心脑血管病的发生率和死亡率,严格控制血压水平 高危和极高危患者应立即开始药物治疗 一般降压目标140/90mmHg, 糖尿病/慢性肾病合并高血压130/80mmHg 老年收缩期高血压SBP140150mmHg,DBP 90mmHg, 但不低于6570mmHg 综合性措施:改善生活行为和药物治疗,降压治疗,改善生活行为,减轻体重 合理膳食 戒烟限酒 增加运动 心理平衡,降压药物,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI ) 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB) 受体阻滞剂,噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 起效缓慢,作用持久,23周作用达高峰 适用于轻中度高血压 低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢 不良反应:乏力、尿量增加 注意:痛风禁用;保钾利尿剂在肾功能不全禁用,且不宜与ACEI合用,利尿剂,受体阻滞剂,选择性、非选择性和双受体阻滞剂 起效迅速、强力,降低静息血压和活动时血压的急剧升高 适用各种高血压,老年性高血压相对较差 不利作用:心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖低血糖 注意:急性心衰、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用,二氢吡啶类和非二氢吡啶类,长效和短效 起效迅速、强力,剂量疗效呈正相关 副作用:心率加快,面部潮红、头痛和下肢水肿 优势:老年患者效果较好;高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效;抗动脉粥样硬化作用 注意:非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常,钙通道阻滞剂(CCB),ACEI,起效慢,34周达最大作用,合用利尿剂使迅速起效且作用增强 改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿,尤适于合并心衰、心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病 不良反应:刺激性干咳(10%20%)和血管神经性水肿 注意:高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用,血肌酐(Cr )265umol/L时慎用,起效缓慢,但持久平稳,68周时达最大作用,持续时间24小时以上 治疗对象和临床应用与ACEI相同 特点:直接与药物有关的不良反应很少,ARB,不主张单独应用 用于轻中度高血压 高脂血症和糖耐量异常者可能有利,改善前列腺肥大症患者的排尿困难,受体阻滞剂,降压药物治疗方案 与联合应用,从小剂量开始,逐渐加量;长期治疗,不要随意停止治疗或频繁改变方案,强调依从性;血压平稳12年后可根据需要逐渐减少药物种类和剂量 2级以上高血压应采用两种药物联合应用;AB/CD联合原则;3种药物联合应用除有禁忌证外必须有利尿剂,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病:降压缓慢、平稳,可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂,单种小剂量开始,再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病:宜选用受体阻滞剂和ACEI,尽可能选用长效制剂 心力衰竭:无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI,小剂量开始;有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭:积极降压,常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化,在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化 糖尿病:积极降压,ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展,改善血糖控制,顽固性高血压治疗,定义: 使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗,血压仍未能达到目标血压 常见原因: 血压测量错误 降压治疗方案不合理

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