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初级创伤救治,张玉玲,初级创伤救治,初级评估：ABCDE A:气道 B:呼吸 C:循环 D:神经系统障碍 E:全身显露,初级创伤救治,气道评估：(A) 视、听、触 面部、周身皮肤颜色 意识状态 辅助呼吸肌运动,初级创伤救治,气道评估： 气道梗阻：最多见是舌后坠、伴呼吸困难 的胸部外伤、颈椎损伤。,初级创伤救治,PTC(Primary trauma care) 最重要的是颈椎保护，避免截瘫。 颈椎X光片：必须包括7个颈椎和胸1椎体。 呼吸评估：视触叩听(B) 气管是否居中、双肺呼吸音、肋骨是否骨折、有无皮下气肿。,初级创伤救治,呼吸评估异常： 张力性气胸 大量血胸 开放性气胸 连枷胸：连续2个以上肋骨骨折+其他部位1个肋骨骨折，形成“三节棍”。 肺挫伤,初级创伤救治,气道梗阻的特征： 打鼾、咕噜声（肺内渗出液体+气体) 喘鸣 烦躁（乏氧） 使用辅助呼吸肌呼吸（膈肌、肋间肌） 胸廓反常运动 紫绀 特别警惕气道异物，绝对禁忌静脉给予镇静药,初级创伤救治,胸部创伤： 早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞、误吸、血胸、肺挫伤、肋骨骨折、连枷胸、心肌挫伤、张力性气胸等。 （一）、张力性气胸：呼吸困难+低血压+颈静脉怒张 处置：穿刺+引流 （二）、开放性气胸：由开放性损伤变成闭合性损伤、闭式引流。,初级创伤救治,胸部创伤： （三）、连枷胸 胸壁不稳定、反常呼吸运动 充分镇痛很重要 （四）、心肌损伤 与心肌梗死相似，可导致猝死。 别漏诊,初级创伤救治,呼吸管理： 给氧 人工通气 气胸排气减压 血胸引流,初级创伤救治,气道处理方法：清理口腔、畅通呼吸道、口咽通气道、气管插管、环甲膜穿刺、气管切开 附：1、喉罩：适应征：1、气管插管困难；2、歌唱家做手术。禁忌症：饱腹病人，但是如果通气困难的病人无法立即插管时，也可以紧急插入喉罩以改善通气，此时宜选择双管喉罩。 2、环甲膜穿刺术： 应用指征：1、气管插管失败；2、通气困难。,初级创伤救治,张力性气胸： 呼吸困难、心动过速、低血压、颈静脉怒张、气管移位、肺部叩诊鼓音。 张力性气胸的处理： 立即排气减压（要在X线检查前给予治疗） 用粗穿刺针在锁骨中线第二肋间穿刺 穿刺后闭式引流。,初级创伤救治,循环评估：无血压计-脉搏、鼻尖、指甲、四肢末梢 循环障碍: (C) 腹腔内损伤、胸腔内损伤、长骨骨折、骨盆骨折、穿透伤、头外伤 循环障碍的急救处理: 1、止血 2、开放2条粗的静脉通道 3、抽血型、交叉配血输血,初级创伤救治,失血量的初步估计： 闭合性股骨骨折：1500-2000ml 胫骨骨折：500ml 骨盆骨折：3000ml 肋骨（每根）：150ml 血胸：2000ml 手掌大小伤口：500ml 拳头大小的凝血块：500ml,初级创伤救治,隐匿的出血部位: 腹腔、胸腔、股骨干、骨盆骨折、 头皮（儿童）,初级创伤救治,休克时的临床体征： 1、失血量100，血压正常，呼吸频率20-30次/分，意识状态轻度焦虑。 3、失血量 1500ml:心率120，血压降低，呼吸频率 30次/分，意识状态焦虑、谵妄、昏迷。,初级创伤救治,心源性休克见于： 心肌顿抑（坠楼）、心包填塞、张力性气胸、心脏穿透伤、心梗。 循环管理：A+B+静点（2条粗血管）+止血+液体+保持体温+镇痛 附：1、止血：推荐加压包扎，无效时使用止血带（必须标明上止血带时间，到时间间断放开避免坏死及形成血栓） 2、液体：1000ml晶体+1000ml胶体，血压不稳定需要输血，Hb350，低体温可导致凝血功能障碍、儿茶酚胺分泌增多。 4、低血压复苏，不是越高血压越好。,初级创伤救治,心包填塞 常见症状包括： 休克 颈静脉怒张 心音消失 四肢湿冷但没有气胸,初级创伤救治,液体复苏：目标：SBP90mmhg,心率100次/分 0.9% NS1000-2000ml或林格氏液 重新评估 0.9% NS1000-2000ml或林格氏液 重新评估 考虑输血（Hb7g/L考虑存在活动性出血) 考虑手术,初级创伤救治,神经功能障碍(D) 检查：瞳孔 意识状态：用AVPU评估 A: 清醒 V: 对语言指令有反应 P: 对疼痛刺激有反应 U: 均无反应,初级创伤救治,全身显露： 去掉全身衣服，全面检查 防止低体温,次级评估,全身检查： 头部：有无挫伤、撕裂伤；颅骨：有无压痛、 凹陷；眼：瞳孔、结膜；耳鼻口:有无液体流出（出血或脑脊液漏）。 颈部：假定颈部外伤 颈托 有无穿透性伤口、皮下气肿、气管移位、颈静脉怒张。,次级评估,颅脑损伤： 占创伤死亡的1/3-1/2，低氧和低血压会增加死亡率。 处理的顺序还是ABCDE. 分类：原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。 原发性颅脑损伤：发生在创伤即刻，可伴有弥漫性轴索损伤、脑损伤、穿透伤。 继发性颅脑损伤：多发生于低氧、低灌注、低血糖、发热、抽搐之后。,次级评估,颅脑损伤： 检查瞳孔的大小、反应度、对称性。单侧散大或缩小提示同侧占位性病变，无反应可见于小脑幕疝、抽搐等。 硬膜外血肿：可威胁生命，需钻孔减压。 有中间清醒期，病情可突然恶化。多见于脑膜中动脉出血，可有对侧偏瘫，瞳孔固定于损伤侧。 硬膜下血肿：无中间清醒期，预后比硬膜外血肿差。,次级评估,颅脑损伤处理： A、B、C+避免颅内压过高。 1、气管插管2、维持CO2正常水平3、输液治疗低血压、 镇静或加肌松（躁动-氧耗增加-脑水肿）4、头部抬高 28（减颅压）5、防止体温偏高。,次级评估,颅脑损伤的注意事项： 1、意识状态是否进行性恶化 2、是否有穿透伤 3、检查神经系统体征：瞳孔，有无抽搐。 注意：单独的颅脑损伤不会引起低血压，必须寻找其他病因（如原发性脑干损伤等)。脑疝时血压增高。,次级评估,颅脑损伤： 病情恶化的原因可能是活动性出血： *两侧瞳孔不等大或散大，表明颅内压升高 *成人颅脑损伤时，头颅或脑组织损伤绝不会是低血压的直接原因 *对颅脑损伤患者应避免使用镇静药。因镇静药不仅干扰意识状态的判断，而且可引发高二氧化碳血症（镇静药可引起呼吸减慢，导致CO2储留。 *颅内压骤升可表现为：心动过缓、高血压、呼吸频率减慢,次级评估,全身检查： 胸部：视触叩听+胸部X线+ECG 腹部：较困难，注意隐匿性腹腔出血。 视触叩听+超声 直肠检查-很重要 尿道检查 背部检查-千万别忘记（轴位翻身）,次级评估,全身检查： 脊柱创伤: 1、检查时颈椎保持中立位， 2、轴位翻身 3、颈托固定、 4、沙袋+胶布、 5、中立位制动。,次级评估,全身检查： 下列情况提示颈椎损伤: 1、颅脑创伤 2、反常呼吸 3、肢体无力 4、反射消失 5、低血压伴心动过缓,次级评估,颈椎损伤转运： 1、不能以坐位或俯卧位转运 2、搬运前固定脊柱 3、轴位翻身转运,次级评估,肺挫裂伤： 可能发生于一些高速事故中如高空坠落伤等。 症状和体征包括： 气短、低氧血症、心动过速、呼吸音减弱 或消失、肋骨骨折、发绀。,次级评估,开放性胸外伤： 由于患侧肺暴露在大气下，可发生肺萎陷和纵膈向 健侧移位，救治必须迅速，必须设法堵住胸壁破口，直 到抵达医院，严重者需给予肋间引流、气管插管和正压 通气。,次级评估,气管或主支气管破裂： 是比较严重的创伤，其死亡率至少在50%以上。常见症状如下： 咯血 呼吸困难 皮下和纵膈气肿 偶见紫绀,次级评估,食道损伤： 罕见于钝挫伤患者，常见于食管穿孔。如果并发纵 膈炎症而没有被及时发现，则常常是致命的。患者通常 主诉上腹部和胸部突发尖锐样疼痛，并放射到肩部。可 有呼吸困难、紫绀、休克，但这些多在晚期出现。,次级评估,膈肌损伤： 常见于胸部钝挫伤，多见于车祸中，常漏诊，不易发现。因此，所有的胸部穿透伤均应怀疑有膈肌损伤： *穿透伤在前方第四前肋间隙以下 *穿透伤在侧方第六侧肋间隙 *穿透伤在背部第八肋间隙,次级评估,腹部创伤： 注意：腹部向上可延伸至胸部第四肋间 创伤性膈疝：可在胸部第五肋间听到肠鸣音 肝脏损伤:注意胸部症状和体征 视诊：腹部淤痕常提示严重损伤 注意有无尿道损伤,初级创伤救治,腹部创伤的处理： A+B+C+液体复苏 剖腹探查 胃肠减压、观察有无活动性出血、 留置尿管（先排除无尿道损伤）,次级评估,骨盆创伤 1、大出血 2、触诊骨盆压痛、骨擦音、反常运动、脉搏 3、考虑是否伴发泌尿系损伤 4、制动有利于止血 5、X线检查可确诊 6、骨盆骨折检查后背时尽量不翻动，用手摸后背检查。,次级评估,四肢创伤 处理：镇痛 包扎伤口 骨折复位 夹板固定及制动 适当的牵引,次级评估,四肢创伤: 止血带不仅不起作用，而且还可引起再灌注综合征，加重原发伤。值得推荐的是加压包扎，对高能穿透伤和截断伤引起的严重出血，应通过筋膜下填塞纱布块，在近端供应动脉处及整个受伤肢体进行加压包扎才能控制住。 止血带的使用 注意：1、给止血带染色以提醒医务人员 2、在止血带上标记时间，标记醒目 3、在止血带上挂牌。,次级评估,四肢创伤: 截掉的肢体应该用盐水浸湿的消毒纱布包裹后，放入一个无菌塑料袋中保存。如果不冷冻处理，其使用时限是伤后6小时；如果做冷冻处理，使用时限可延长至伤后18-20小时。,次级评估,骨筋膜室综合症 1、病因：筋膜间隙内压力增高可压迫临近区域的血管和周围神经，最终导致肌肉缺血坏死和功能受限。 2、症状：疼痛、水肿、感觉减退、肌无力，晚期体征：动脉搏动减弱和毛细血管充盈时间延长。 5P:疼痛、苍白、感觉异常、瘫痪、无脉 3、 处理：切开减压 多发部位：前臂掌侧、小腿,次级评估,儿童创伤： 儿童创伤休克表现：心动过速、脉搏细弱、毛细血管充盈时间2S、呼吸急促、焦虑、嗜睡、尿量减少，患儿可能到病程晚期才出现低血压。 处理：建立静脉通道，如休克可选用股静脉和大隐静脉，尽量不选用锁骨下静脉（穿刺困难、易出现气胸）,次级评估,儿童创伤： 骨内输液：相对安全、有效 穿刺点是胫骨前内侧面 骨内输液不可输入NaHCO3. 儿童液体复苏：首次剂量20ml/kg,第二个冲击量20ml/kg,若无反应则输血，若条件允许，输加热液体。 儿童体重=（年龄+4）2 ；气管插管型号=年龄/4+4,次级评估,孕妇创伤： 根据宫底高度判断孕周：12w-耻骨联合 20w-脐 36w-剑突 孕妇子宫激惹出现早产、子宫破裂、胎盘剥离、骨盆骨折出现大出血。,次级评估,孕妇创伤： 对孕妇检查：ABCDE 专项检查: 左侧卧位、测宫底高度、检查有无宫底压痛、阴道检查、测量胎儿心率,次级评估,烧伤 1、烧伤的死因：早期死亡原因包括：气道梗阻（窒息）、呼吸衰竭、休克，晚期死亡原因包括：肾衰、败血症、ARDS. 2、怀疑吸入性烧伤：眼耳鼻、头发烧伤、呼吸困难、声音嘶哑、频咳、哮喘