三类指标解读必查部分：一、二部分、病历书写质量.ppt

三类指标解读 必查部分：一、二部分、病历书写质量,xxx,1,谢谢您的观赏,2019-9-2,提 纲,一、必查部分一：医院服务管理 二、必查部分二：患者安全目标 三、必查部分三：病历书写质量 四、浙江省住院病历质量检查评分表 (2010版)解读,2,谢谢您的观赏,2019-9-2,一、必查部分一：医院服务管理,3,谢谢您的观赏,2019-9-2,一、医院服务管理,共7个部分，28项评审内容 （一）预约诊疗服务 1-4项， 共4项 （二）优化门诊流程 5-9项， 共4项 （三）完善急诊服务 9-13项， 共5项 （四）改进住院流程 14-17项，共4项 （五）医保服务管理 18-20项，共3项 （六）维护患者权益 21-24项，共4项 （七）加强投诉管理 25-28项，共4项,4,谢谢您的观赏,2019-9-2,（一）预约诊疗服务,.预约诊疗形式 .预约制度及流程 .出诊管理 .转诊预约,5,谢谢您的观赏,2019-9-2,.预约诊疗形式,全面预约诊疗服务： 专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行 实行分时段的预约诊疗服务 2种以上预约形式（二类指标部分：改革与创新） 对号源实行有效管理 实名预约 特殊人群安排 预约信息管理 现场对预约方式、效果进行考核,6,谢谢您的观赏,2019-9-2,.预约制度及流程,制度齐全，流程合理 明确预约管理部门 专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、服务台、窗口等） 工作制度（包括预约流程和规范服务语言） 公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介绍、预约时间、查询） 统计预约就诊比例 询问医患双方知晓程度 计算机管理平台 （记录、分析、完善、改进）,7,谢谢您的观赏,2019-9-2,.出诊管理,规范医生，减少双方失约 医师出诊规定 （可操作性 、考核措施、实例） 医生是否爽约 出诊时间变动公告 （时间、方式） 停诊 （如何安排替诊、怎样与病人沟通） 预约患者管理 （如何联系）,8,谢谢您的观赏,2019-9-2,.转诊预约,与基层医疗机构建立预约转诊 开展预约双向转诊 （协议、流程及改进措施 ） 转诊实例 转诊患者信息（病情资料） 信息管理 （管理措施、改进）,9,谢谢您的观赏,2019-9-2,（二）优化门诊流程,5.门诊布局结构和流程 6.公开出诊信息 7.合理调配医疗资源 8.便民服务,10,谢谢您的观赏,2019-9-2,5.门诊布局和流程,优化门诊布局结构和流程 门诊布局合理 （整洁，标识清楚 ，重点是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求） 就诊流程合理 （窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统） 分层挂号收费 秩序良好 （侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤 ） 缩短患者等候时间 （措施） 便民措施 （自助挂号、打印化验单、查询系统等）,11,谢谢您的观赏,2019-9-2,6.公开出诊信息,公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 （显示屏、墙报专栏、触摸屏，关键是及时更新） 医务人员按时开诊（工作时段，抽查 ） 接受病人询问 （导医、咨询） 指导患者就诊 （进入下一环节） 出诊情况分析和改进（ 有目标、内容、措施）,12,谢谢您的观赏,2019-9-2,7.医疗资源调配,根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测（实时、动态） 调配医疗资源方案 （能组织落实，有实施记录 ） 协调机制（门诊与医技等科室） 退号管理 （方法、流程）,13,谢谢您的观赏,2019-9-2,8.便民服务,落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊 （信息公开、排班、工作日志） 减少就医和付费环节 （一卡通 、流程、进度、设施、措施）,14,谢谢您的观赏,2019-9-2,（三）完善急诊服务,9.合理配置急诊人力资源 10.加强急诊分诊 11.落实首诊负责制 12.急诊分区救治 13.“绿色通道”畅通,15,谢谢您的观赏,2019-9-2,9.急诊人力资源,合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 （内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科 ） 通讯、呼叫系统通畅 （规定时间） 突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调配预案 、实施、改进）,16,谢谢您的观赏,2019-9-2,10.急诊分诊,加强急诊分诊，及时救治急危重症患者 流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 急诊分诊制度（是否落实） 保证危重病人救治 （普通急诊分流，特别是晚上、节假日如何安排) 急诊优先 （付费、检验、影像、取药 ）,17,谢谢您的观赏,2019-9-2,11.首诊负责制,急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度（现场询问、查看流程） 与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备 ） 急诊转接服务（现场模拟、院际） 转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力） 急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结果 、评价、改进）,18,谢谢您的观赏,2019-9-2,12.急诊分区救治,实施急诊分区救治 分置急诊医疗区域、生命支持区域 （就诊、抢救、EICU） 及时获取影像、检验、心电图等检查结果（方式）,19,谢谢您的观赏,2019-9-2,13.“绿色通道”,建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅 重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗死、脑卒中等抢救程序 ） 协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评价协调能力 ） 危重患者先救治后结算机制 （制度、记录）,20,谢谢您的观赏,2019-9-2,（四）改进住院流程,14.完善出入院服务 15.提供个性化服务 16.加强转诊、转科患者交接 17.出院患者健康教育和随访,21,谢谢您的观赏,2019-9-2,14.完善出入院服务,完善出入院服务流程 制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程（明确告知、询问患者 ） 员工进行服务流程培训（变更） 对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录及改进措施 ）,22,谢谢您的观赏,2019-9-2,15.提供个性化服务,提供出入院手续多种服务方式 根据病情合理安排入院时间（登记与接待） 通知预约患者住院（主动，电话 ） 方便办理入院、出院手续（分时段办理） 急危重症患者入院（24小时随到随办） 简化转科、出院等程序（转科直接在病区办理，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理 ）,23,谢谢您的观赏,2019-9-2,16.加强转诊、转科患者交接,加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程（询问医务人员 ） 转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风险 ，查病历记录） 转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施） 转诊时的交接（病情和病历资料） 对交接制度与流程的检查与评估（职能部门 ，流程，整改）,24,谢谢您的观赏,2019-9-2,17.出院患者随访,加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度 （具体措施，询问） 出院患者随访、预约管理（登记资料） 医务人员熟知出院管理相关制度 患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施（询问） 出院患者随访率（经治医生负责）,25,谢谢您的观赏,2019-9-2,（五）医保服务管理,18.医疗保险管理制度 19.公开医疗价格收费标准 20.保障医保人员权益,26,谢谢您的观赏,2019-9-2,18.医疗保险管理制度,有医疗保险管理制度，严格收费服务管理 设立医疗保险管理部门 完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记录） 制定和执行医疗保险服务相关制度 对存在问题有持续改进措施 (定期抽查住院病历，重点对检查、用药、收费进行评估 ),27,谢谢您的观赏,2019-9-2,19.公开医疗价格收费标准,公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目 公开医疗服务收费标准 公开医疗保险支付项目和标准 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（ 抽查门诊、住院收费项目） 患者能方便获得医疗费用明细账单（查询、打印） 公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话 聘请社会监督员,28,谢谢您的观赏,2019-9-2,20.保障医保人员权益,保障各类参加医疗保险人员的权益 医务人员知晓医疗保险规定（抽查询问） 杜绝冒名开药和住院 向患者提供医保咨询（部门，方式） 自费诊疗项目事先征得患者知情同意（查费用清单并核对病历） 提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历）,29,谢谢您的观赏,2019-9-2,（六）维护患者权益,21.履行告知义务 22.医务人员的培训 23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定 24.保护患者的隐私权,30,谢谢您的观赏,2019-9-2,21.履行告知义务,履行告知义务，尊重患者选择权 制定维护患者知情权利的制度 患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利（抽查内外科各2份病历） 必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查内外科各2份病历） 大中型手术、全麻由主治以上担任（抽查外科病历2份） 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行 有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措施 ）,31,谢谢您的观赏,2019-9-2,22.医务人员的培训,对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录 医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训（90%） 有执行知情同意制度的流程 用患者易懂的方式和语言履行告知义务 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中 保护患者的隐私权,32,谢谢您的观赏,2019-9-2,23.实验性临床医疗的有关规定,开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求 有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认（研究方案，处置预案） 伦理委员会审核并投票批准 有管理制度和监督机制（监管记录） 受试者签署知情同意文本,33,谢谢您的观赏,2019-9-2,24.保护患者的隐私权,保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）,34,谢谢您的观赏,2019-9-2,（七）加强投诉管理,25.明确投诉部门及流程 26.公布投诉地点及联系方式 27.投诉管理与整改 28.建立健全投诉档案,35,谢谢您的观赏,2019-9-2,25.明确投诉部门及流程,明确投诉接待部门及处理流程 明确投诉管理部门（科室，人员） 制定投诉管理制度、处理流程和重大医疗纠纷事件应急处置预案（可操作性） 建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置） 协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程顺畅（不推诿）,36,谢谢您的观赏,2019-9-2,26.公布投诉地点及联系方式,公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式 公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话（尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否告知） 明示投诉处理流程（上墙） 投诉电话通畅（模拟患者投诉 ） 投诉接待工作场所安装监控设备,37,谢谢您的观赏,2019-9-2,27.投诉管理与整改,建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改 投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理（记录） 调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈 （原始材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报告 ） 规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决 当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理（会议记录，财务记录） 分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（会议记录）,38,谢谢您的观赏,2019-9-2,28.建立投诉档案,建立健全投诉档案 有规范的投诉登记表 如实登记投诉内容和调查处理情况 （与会议记录，奖金单，赔偿记录核对） 健全投诉档案（归档材料）,39,谢谢您的观赏,2019-9-2,二、必查部分二：患者安全目标,40,谢谢您的观赏,2019-9-2,二、患者安全目标,共10个部分，24项评审内容 （一）严格执行查对制度 29-32项，共4项 （二）严格执行医嘱 33-34项，共2项 （三）严格执行手术安全核查 35-37项，共3项 （四）严格执行手卫生规定 38-39项，共2项 （五）规范特殊药物管理 40-41项，共2项 （六）临床“危急值”管理 42-44项，共3项 （七）患者意外事件防范管理 45-46项，共2项 （八）患者压疮防范管理 47-48项，共2项 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 49-50项，共2项 （十）鼓励患者参与医疗安全 51-52项，共2项,41,谢谢您的观赏,2019-9-2,（一）严格执行查对制度,29.对就诊患者施行唯一标识管理 30.严格执行查对制度 31.健全病人转接登记制度 32.患者身份的标识,42,谢谢您的观赏,2019-9-2,29.对就诊患者施行唯一标识管理,对就诊患者施行唯一标识管理 对住院患者施行唯一标识管理 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等（信息系统 ） 条形码管理（三级医院）,43,谢谢您的观赏,2019-9-2,30.严格执行查对制度,严格执行查对制度，核对患者身份 有确定患者身份的方法和核对程序 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等 临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度,44,谢谢您的观赏,2019-9-2,31.健全病人转接登记制度,健全病人转接登记制度，完善关键流程 建立关健科室间的病人转接制度（身份识别与登记） 检查重点科室相互转接（急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU ）,45,谢谢您的观赏,2019-9-2,32.患者身份的标识,使用“腕带”作为识别患者身份的标识 使用“腕带”作为识别患者身份标识 检查重点科室患者的腕带使用情况（重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍 ）,46,谢谢您的观赏,2019-9-2,（二）严格执行医嘱,33.在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱 制定并执行医嘱的相关规定（查看，询问，病历） 相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录 34.规范执行特殊情况下的口头医嘱 有口头医嘱的相关管理制度 护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记 （模拟考核1名护士 ）,47,谢谢您的观赏,2019-9-2,（三）严格执行手术安全核查,35.手术的标识 36.择期手术术前管理及评估 37.手术安全核查、风险评估,48,谢谢您的观赏,2019-9-2,35.手术的标识,手术患者、手术部位的标识 对手术标记方法、标记实施者及患者参与有统一明确规定 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记,49,谢谢您的观赏,2019-9-2,36.择期手术术前管理及评估,择期手术术前管理及评估 制定围手术期管理的制度与可执行的工作流程 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱 手术医师均知晓，对执行情况有监督,50,谢谢您的观赏,2019-9-2,37.手术安全核查、风险评估,有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名（记录单） 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录（记录单）,51,谢谢您的观赏,2019-9-2,（四）严格执行手卫生规定,38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设施 制定手卫生管理制度及实施规范 配置有效、便捷的手卫生设施（抽查） 对员工实施手卫生规范培训（记录） 对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改进的内容 ） 39.“六步法”洗手的宣教与实施 有洗手“六步法”的宣教、图示 （张贴） 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手 （考核医生、护士各1名 ） 定期抽查（记录）,52,谢谢您的观赏,2019-9-2,（五）规范特殊药物的管理,40.特殊药品的使用与管理制度 41.严格执行处方或用药医嘱规范,53,谢谢您的观赏,2019-9-2,40.特殊药品的使用与管理制度,建立特殊药品的使用与管理制度（实地检查） 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度 对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置 规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示,54,谢谢您的观赏,2019-9-2,41.严格执行处方或用药医嘱规范,在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字 （医嘱单） 有药师审核处方或用药医嘱的制度，护士确保服药到口 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（查处置记录） 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录 （药物不良反应报告单） 临床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务,55,谢谢您的观赏,2019-9-2,（六）临床“危急值”管理,42.建立并实施“危急值”管理制度 43.对“危急值”报告管理 44.“危急值”接获管理,56,谢谢您的观赏,2019-9-2,42.建立并实施“危急值”管理制度,建立并实施“危急值”管理制度 确定“危急值”项目及范围 制定“危急值”管理的相关制度和程序 定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表（临床、医技科室查看） 定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估 （每年至少一次）,57,谢谢您的观赏,2019-9-2,43.对“危急值”报告管理,对“危急值”报告管理 医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容（抽查） 医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员（模拟考核1名医技人员） 保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录,58,谢谢您的观赏,2019-9-2,44.“危急值”接获管理,获得“危急值”的管理措施 接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用（模拟考核） 接获“危急值”后，有处理情况的记录,59,谢谢您的观赏,2019-9-2,（七）患者意外事件防范管理,45.跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录（护理记录） 告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施（入院注意事项，询问） 有预防跌倒/坠床的设施和具体措施 对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训 （记录） 46.跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程 （记录，询问） 制定处理预案并有案例记录（记录）,60,谢谢您的观赏,2019-9-2,（八）患者压疮防范管理,47.压疮的防范措施 对患者的压疮风险进行评估并记录 （护理记录） 规范地实施防范压疮的护理措施（询问护士） 针对执行情况有定期的督查和考核 （记录） 48.压疮的报告与处理 压疮发生后及时报告护理部（记录） 按照压疮诊疗与护理规范及时处理（询问） 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施（记录）,61,谢谢您的观赏,2019-9-2,（九）医疗安全（不良）事件报告管理,49.建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度 建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度 建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径 重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门（记录） 有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容（培训记录） 有非处罚性不良事件报告记录（实例） 有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件（文件）,62,谢谢您的观赏,2019-9-2,（九）医疗安全（不良）事件报告管理,50.对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进 利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录 对改进措施的执行情况进行评估和督查（记录） 全院性医疗安全教育或法律知识一年2次（卫技人员听课率达到90% ） 每季度有全院医疗安全改进措施（记录）,63,谢谢您的观赏,2019-9-2,（十）鼓励患者参与医疗安全,51.制定患者及家属参与医疗安全管理的措施 制定患者参与医疗安全活动的有关规定 为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识（记录） 向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性（询问） 52.鼓励患者主动参与医疗安全活动 鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息 鼓励患者主动获取安全用药知识（询问）,64,谢谢您的观赏,2019-9-2,三、必查部分三：病历书写质量,65,谢谢您的观赏,2019-9-2,三、病历书写质量检查方法,现场检查 抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60分） 抽6个临床专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑难病历4份 按浙江省住院病历评分标准（2010版）检查 每份病历一个得分点即3分，共60分 90份以上计3分，8589分计2分，8084计1分，80分以下计0分,66,谢谢您的观赏,2019-9-2,四、浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)解读,67,谢谢您的观赏,2019-9-2,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容 首页：过敏史不准确扣1分 主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分 现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随症状的相互关系 ，院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号 个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特殊职业(毒、粉、放射） 辅助检查（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院,68,谢谢您的观赏,2019-9-2,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容 诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据 签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣10分 上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5项内容,69,谢谢您的观赏,2019-9-2,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,有改变或特别强调的内容 病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。,70,谢谢您的观赏,2019-9-2,浙江省住院病历质量检查评分表2010版,知情同意 自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程天的激素治疗、