胺碘酮临床应用指南学习.ppt

胺碘酮临床应用指南学习,提纲,发展史,1990s,世界各国多项临床试验广泛应用,分子结构,胺碘酮（amiodarone，AM）为含碘苯呋喃衍生物,药代动力学,吸收差 与食物同服能增加吸收 口服生物利用度仅50% 分布广 脂溶性，脂肪、肝、肺、皮肤中含量高 起效慢 口服2-3天，静脉10-30min 稳态难 不给负荷量（10g），血药浓度达稳态需265天 清除缓 半衰期达60余天，最长3-6M 肝代谢、肾不排、入胎盘,口服与静脉制剂区别,药理机制,多通道、受体阻滞剂 类（Na通道阻滞剂） 类（受体阻断剂） 类（K通道阻断剂） 类（Ca通道阻断剂） 受体阻断剂,药理作用（1）广谱的抗心律失常药,类（Na通道阻滞剂） 轻度阻断钠通道（失活态）,心率快时更强，同利多卡因作用相似,不增宽QRS 波群时限, 不增加心室的非同步收缩, 不影响心室的收缩功能, 无致心律失常作用。 类（受体阻断剂） 非竞争性阻断：不直接作用于受体, 阻止心肌细胞信息传递和减少受体数量, 停止治疗时, 不伴有新的受体生成, 无停药后反跳 类（K通道阻断剂） 广泛阻断：Iks、Ikr、Ikur，延长APD，延长QT间期，在一定的剂量范围内, 胺碘酮引起的跨室壁复极的离散度缩小, 不易产生2 相折返, 不易引发尖端扭转型室速（TDP） 类（Ca通道阻断剂） 抑制早期后除极和延迟后除极, 治疗触发机制引起的各种心律失常,药理作用（2）扩张冠脉抗心肌缺血,类（Ca通道阻断剂） 松弛血管平滑肌, 直接扩张冠脉血管, 降低冠脉阻力, 增加心肌血供 受体阻断剂 非竞争性拮抗受体作用, 扩张冠脉,药理作用（3）增加心输出量,类（Ca通道阻断剂） 频率依赖的负性肌力作用 、受体阻断剂 降低前负荷 减少氧耗,药理作用（4）降低血压,多见于静脉制剂 机制 1.类CCB效应 2.助溶赋形剂（聚山梨醇酯80）,药理作用（4）抗甲状腺素作用,多见于口服制剂 一片胺碘酮( 200mg) 中含有机碘75mg 干扰甲状腺素系统 抑制T4T3, 抑制T3、T4 入胞 抑制T3 与受体结合 类甲减样心脏表现 QT 间期延长, 不应期延长, 心动过缓, 心肌氧耗量降低, 心肌受体密度的减少,电生理作用,降低窦房结、房室结自律性 减慢心房肌、房室结、旁路传导 延长心肌、传导系统、旁路不应期,对心电图的影响,类（Na通道阻滞剂）QRS增宽（轻） 类（受体阻断剂） HR减慢 类（K通道阻断剂）QT间期延长、T波变平/双峰、U波出现 类（Ca通道阻断剂）PR间期延长（轻）,使用方法（1）顿服法,（1）适用于阵发性AF（偶发）伴快速心室率 （2）方法： 30mg/kg顿服 （3）优缺点： 转复所需时间短 用量大，接近治疗量上限,使用方法（2）口服,（1） 中国指南推荐0.2 tid 一周、0.2 Bid一周、0.2 QD维持 适合于多数中国病人 （2） 美国推荐，适用于 VT/VF二级预防 8001600mg/d 1-3周 800mg/d 2-4周 600mg/d 4-8周 300mg/d 维持量 (3) 维持量需滴定探索 预防VT/VF发作 0.20.4/d 预防AF 复发 0.10.2/d Braunwalds Heart Disease 2005,7th. P. 729,使用方法（3）静脉,（1）用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常 （2）一般用法： 负荷 150mg ivp st10min后追加150mg/次（24h68次） 维持 第1个24h 1mg/min（6h）0.5mg/min（18h） 第2个24h及以后 0.5mg/min （3）重症急救 负荷 300mg ivp st10min后追加150mg/次 维持 同上 （4）注意事项： 缓推（10min）稀释（5%GS）2ml/min 深静脉 负荷量不超过2g/d,使用方法（4）口服静脉转换,1、静脉改口服 （1）最好重叠数天 （2） 2、口服改静脉 （1）短期不用换 （2）1/2剂量,使用禁忌症,1. 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 窦性心动过缓( 平均心率50bpm) 病态窦房结综合征 严重的窦房或房室阻滞 2. 甲状腺功能障碍 3. 肝硬化或其他肝脏疾病 4. 严重的肺部疾患, 尤其有弥漫性肺纤维化 5. 已知碘过敏 6. 服用过胺碘酮并有严重不良反应,临床应用（一） AF治疗,(1) 治疗目的： 恢复窦律、维持窦律 控制室律，不得已而为之 AFFIRM结果，二者等效指老年人(66.79.0岁) 抗凝重于节律控制、室率控制 AF不致命，但脑栓塞致命、致残 阵发性AF、慢性AF都应抗凝,(2) 治疗选择 阵发性AF，首选消融 环肺V消融，12个月治愈率达87 AAD治疗，12个月保持窦律占29 维持窦律药物疗效(APAF试验) 胺碘酮年维持窦律50 氟尼卡年维持窦律38 索他洛尔年维持律6 JACC 2006; 47(suppl D): D28-31,(3) AF中IC类药物应用(普罗帕酮、氟尼卡) 不用于有心衰史或现有心衰者 不用于心脏结构异常者 冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、LVH 适用于Lone AF (4) AF中胺碘酮应用 疗效高于普罗帕酮、索他洛尔(STAF) 适用于各种器质性心脏病、CHF的复律和窦律维持 消融成功后应用3个月 一年内有25的病人因不良反应而停药(PIAF),(5) ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐在AF中的应用 7天AF复律、维持窦律， IIa B WPW+AF室率控制(静脉) IIa C HF+AF室率控制 (静脉) IIa C HF+AF室率控制 (口服) IIb C AMI+AF室率控制 (静脉) ,(6) 剂量及方法 转复48h内AF： 口服 1.21.8g/d 分次口服，直至总量10g（院内） 600800mg/d 分次口服，直至总量10g（院外） 静脉 150300mg负荷，然后20mg/kg 24h持续静滴或 口服，直至总量达10g。 维持窦律或进行电复律的药物准备（口服） 0.2tid*7d0.2bid*7d0.10.2qd/每周5次维持 心脏手术后AF预防 静脉 负荷 150mg ivp st（10min） 维持 第一天1mg/min（6h）0.5mg/min（18h） 第二天以后0.5mg/min 应用时间一般3-4d，不能超过1周 控制心室率 口服 同上,临床应用（二） 快速性室性心律失常,ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐的VT治疗应用,剂量方法： 持续性VT： 静脉 负荷 150mg ivp st（10min）10-15min可重复 维持 第一天1mg/min（6h）0.5mg/min（18h） 第二天以后0.5mg/min 应用时间一般3-4d，不能超过2-3周 器质性心脏病的非持续性VT、高危室早预防（口服） 0.2tid*7d0.2bid*7d0.20.3qd维持 （若已安装ICD，维持量为0.2qd即可） 高危者优选ICD，AAD中BB应作为起始治疗,临床应用（三）顽固性室颤的心肺复苏,ACLS 2005年指南 （1）胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者, 可持续提高对电除颤的反应。 （2）与安慰剂和利多卡因相比, 胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤, 可提高近期入院的存活率。 （3）胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗。,剂量方法（静脉）：,临床应用（三） AMI合并心律失常,(1) AMI伴发快速室上性心律失常： AF急性发作（血流动力学稳定者）或者复律后不能维持 AFL 其他室上性心律失常尚无证据 (2) AMI伴发快速室性心律失常： VT/VF VPC,CAMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 675-82,临床应用（四） HF合并心律失常,2005 年AHA心肺复苏指南提出: 各种心律失常若合并心功能不全时, 胺碘酮应作为首选治疗药物 （AF合并HF，首选洋地黄类） HF猝死高危患者： NYHA心功能-级 LVEF10次/min Age65Y并有VT史 仅ICD能降低猝死死亡率，胺碘酮与安慰剂相似 SCD-HeFT试验，JACC，2004，44（suppl2）：16A,不良反应（1）神经,（1）表现：小脑性共济失调、末梢神经炎、睡眠障碍、记忆力下降 （2）减量,不良反应（2）眼,（1）角膜棕褐色色素沉着，角膜边缘明显 （2）光晕（晚上） （3）视神经炎，必须停药,不良反应（3）甲状腺毒性,(1) 最常见，甲减多于甲亢,治疗第一年甲减6, 甲亢0.9 (2) 可达龙治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4 、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降 (3) 甲减反应，TSH明显上升，T3显著下降，停用可达龙，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎，甲状腺素合成障碍 甲减反应，不能停用可达龙者，应用甲状腺素替代,不良反应（4）肺毒性,(1) 最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1% (2) 表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能 (3) 停药，有的病例可用皮质醇，573例可达龙治疗者，最短见于服药后6天，33例见于服药后60个月内(5 年内发生5.8)， 3 例死亡，多数病例可逆 (4) 磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化 (5) 可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好 (7) 老年人、慢性肺部疾患，大的维持量(400mg/d)是诱发因素,不良反应（5）肝脏毒性,(1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6 (2) 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 (3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的 心律失常 (4) 并发肝硬化极少见，但致死性,不良反应（6）胃肠道,（1）表现：恶心、食欲下降、便秘 （2）多在服用负荷量时出现，维持量基本可以缓解 （3）无需处理，必要时对症治疗。,不良反应（6）皮肤,（1）皮肤蓝灰色改变，面部、眼周明显，日晒加重 （2）光敏感，需避光。,不良反应