PICCO监测护理.ppt

PiCCO监测及护理,广州医学院第一附属医院重症医学科 曾秋璇,什么是PiCCO？,我们科的PiCCO,运用动脉波形测量连续心排,内容,1. 什么是PiCCO,2. PiCCO技术的临床价值,1. 什么是PiCCO,3. PiCCO应用中的护理,心血管状况如何？ 前负荷如何？ 扩容治疗会增加心输出量吗？ 心脏收缩功能如何？ 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 心脏后负荷如何？,PiCCO技术参数能实时回答以下问题：,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,PiCCO是一种技术， 是一种简便、微创、 高效费比的，对重症病人 主要血流动力学参数 进行监测的工具。,管路连接,置入一条深静脉导管 置入一根PiCCO热稀释动脉导管 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 针对成人和儿童病人有各种型号配置 在病人身体内留置时间达到10天甚至更多,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,什么是PiCCO技术?,同时进行心肺功能监测！,经肺热稀释,在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO） PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好,Tb = 血流温度 Ti = 注射指示剂温度 Vi = 注射指示剂容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,09.12 15:33 TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31 / TI 12,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29 2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(GEDI),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8%,1530,479,0 10s 20s,热稀释测量所得最重要参数,连续心输出量 (PCCO) (最近12秒钟的平均值),热稀释测量的参数值,连续参数,每搏量变异 (SVV),ELWI = 血管外肺水指数,CI = 心指数,GEDI = 全心舒张末期容积指数,CFI = 心功能指数,2.96 5.0 480,201000200,0,8,8,MW,8,8,8,5.0,或者 GEF = 全心射血分数,ITBI = 胸腔内血容积指数,或者,动脉脉搏轮廓分析,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,导管不经过心脏，创伤更小 导管放置过程更简便，无须做胸部X线定位 对每一次心脏搏动进行分析和测量，对症治疗更及时 测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏 直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译 不受机械通气等外部压力变化的影响 测量前负荷、后负荷和流量等多种指标 技术容易掌握，并发症少，结果与操作者无关。 适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上） PICCO导管留置达10天，有备用电池便于患者转运 在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，无需凭胸片X线争论是否存在肺水肿 节省医疗资源，有利于病人及早康复,PiCCO优点,重要监测参数,血管外肺水（EVLW） 毛细血管通透性指数（PVPI） 全心舒张末容积（GEDV） 胸腔内血容量（ITBV） 外周血管阻力指数（SVRI） 每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）,ELWI,EVLW （血管外肺水及指数） 指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利，是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标，正常范围：37ml/Kg,ELWI,早期发现肺水肿,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类，提示肺水肿形成的原因,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量正常850-1000ml/m2: 小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重（直接反映心脏容量负荷，精确反应病人血容量情况，可为临床进行液体管理提供更准确的信息）,ITBV,GEDV,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量，反映心脏的前负荷，正常值 680-800ml/ m2： 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。不受机械通气及通气时相的影响,SVRI（外周血管阻力指数） 1200-2000dyn.s.cm-5.m2 ： 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。,SVRI,dPmax（左心室收缩指数 ）左心室压力增加的速度，是反映心肌收缩力的参数 正常值：1200-2000mmHg/s：,dPmax,每搏量变异 (SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人 SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,SVmax SVmin,SVV（30秒） =,SVmean, 10%,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0 ml/kg,凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。 1.休克 2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 3.急性心功能不全 4.肺动脉高压 5.心脏及腹部大手术 6.严重创伤 7.脏器移植手术,PiCCO适应症,禁忌症,由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。 PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。 出血性疾病 主动脉瘤、大动脉炎 动脉狭窄，肢体有栓塞史 肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变 体外循环期间。,全心舒张末期血容量（GEDV） 巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量 数值偏大，当血管内容量严重不足时 血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的时候，数据偏大 左向右分流时，无法进行测量 每博量变异（SVV） 只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并且没有心率失常 脉搏轮廓分析所得参数 当病人使用IABP时皆不可测得 严重心率不齐,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,SVV/PPV GEDV CO EVLW,扩容,继续扩容,停止补液,SVV和PPV 预测容量反映,GEDV 监测扩容后实际的有效增加前负荷的量,EVLW 判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿,CO 评估扩容后实际效果,PiCCO技术的价值,指导扩容或者容量限制 尤其是针对ALI/ARDS病人以及循环休克,50,2.3,650 (n= 650-800),9 (n 10),24,MAP mmHg,CI l/min/m2,GEDVi ml/m2,EVLW ml/kg,PPV %,治疗方案 ? A- 不进行治疗 B- 扩容 C- 正性肌力药物 D- 血管加压药,Patient with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克，双侧肺炎病人,50,2.3,650,9,24,MAP,CI,GEDVi,EVLW,PPV %,扩容,继续扩容,治疗方案 ? A- 不进行治疗 B- 扩容 C- 正性肌力药物 D- 血管加压药,Patient with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克，双侧肺炎病人,50,2.3,650,9,24,MAP,CI,GEDVi,EVLW,PPV %,扩容,继续扩容,16,停止补液 考虑药物治疗,治疗方案 ? A- 不进行治疗 B- 扩容 C- 正性肌力药物 D- 血管加压药,Patient with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克，双侧肺炎病人,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,备皮（腹股沟或肘关节） 机器 穿刺备物 静脉切开包、碗包、无菌手术衣、无菌手套 消毒液、纱块、针线、保护膜、加压袋 注射器（5ml、10ml）、大针头、利多卡因、肝素盐水 PICCO穿刺管和PICCO专用压力套件 热稀释测量：冰盐水、20ml注射器,术前准备和备物,经肺热稀释测量 冰盐水用量与病人体表面积和血管外肺水高低有关，一般为1015 ml 注射方法：采用弹丸注射方式，在7秒内注射完毕（一般在3秒内快速均匀注射） 注意事项：在整个测量过程中要关闭所有补液（避免温度的影响）；等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者和导管,动脉波形监测 PiCCO监测的准确性除了校正外，很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。 压力波形不佳的常见原因和处理： 管道堵塞：脉冲管道、盐水冲洗抽吸，保证加压袋中的压力 管道打折成角：必要时让病人保持适当的体位,注意事项：,PiCCO的相关护理,导管护理： 为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入（加压袋压力维持在300mmHg以上）, 以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时, 应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时, 应及时抽出血块加以疏通。,穿刺侧肢体护理 病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药物镇静 观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺部位清洁、 干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料,PiCCO的相关护理,连续心排量校准 CCO监测每8个小时进行一次校准 校准方法为连续打三次冰水进行热稀释测量，并保存CO校准CCO 撤机后护理 按压病人股动脉穿刺点15 min30 min 局部以