先天性马蹄内翻足讲课稿.ppt

先天性马蹄内翻足 Congenital Talipes Equinovarus (Clubfoot),北京积水潭医院 小儿骨科 闫桂森,马蹄足外观图,概 述,发生率：12例1000个活产婴儿 病变本质：受累肢体膝下部分所有组织（肌肉、韧带、骨关节及神经血管结构）原发性和局部性发育不良的综合症群。 主要临床表现：踝关节跖屈、跟骨内翻，前足内收和旋后。 存在的问题：足部骨性畸形及相应软组织挛缩随生长日益加重。,病因学理论(一) 遗传因素 Genetic Factors,发病率随种族和性别变化很大 Chinese 0.39 Whites 1.2 Polynesians 6.8 男:女2.5:1 亲属患病率增加 兄弟姐妹 患病风险30 倍增长 单卵双生 患病率32.5 双卵双生 患病率2.9 家族史 24.4（Lochmiller2019）,病因学理论（二） 胚胎发育受阻,正常足在胚胎68 周时外观同马蹄内翻 足，1214 周时恢复正常。 Bohm：这一阶段发育受阻与出生畸形有 关，即足月生产时，先天性马蹄内翻足已存在了大约7 个月。 不支特点：正常足发育的任何阶段均无距骨头异常和舟骨的内侧脱位。,病因学理论（三） 纤维变性挛缩,Zimny:足内侧韧带中存在肌成纤维细胞的挛缩 组织。 Ippolito和Ponseti：在韧带和肌腱中，胶原纤维和成纤维细胞增多。 支持点：异常的韧带和筋膜制约了骨间结构关 系，成为畸形矫正的内在障碍，有助于解释畸形存在和难以矫正的原因。 不支特点：一些韧带松驰的疾患，如：Down，Larsen 综合征也可出现马蹄内翻足畸形。,病因学理论（四） 胚质缺陷,距骨软骨原基胚芽原生质的原发性缺陷， 导致距骨头颈异常和舟骨半脱位。 Irani和Sherman，Ippolito 报告距骨畸形。 Shapiro和Glimcher 报告软骨缺陷。 支持点：距骨头异常和舟骨脱位在正常胚胎发育中 不存在，而在肢芽分化时在受累肢体中表现出来 。,病因学理论（五） 神经肌源性不平衡,局部神经肌源性不平衡，特别是腓骨肌受累。 Handelsman和Badalamente：I、II 型肌纤维 比例由正常1:2 增至 7:1，而且存在I 型肌纤 维萎缩。腓骨肌和小腿三头肌组织病理标本证 实上述改变。 支持点：不恢复肌力平衡，畸形复发率很高。,病因学小结,C、T、E 的病因学是多因素的 即在肢芽形成时，受到早期发育异常的 明显影响。 前瞻：研究早期胚胎发育的基因序列，引 出一元化的病因学理论，找出新的治疗方法 来终止畸形发展或矫正已出现的畸形。,病理解剖学（一） 大体解剖,C、T、E 与正常肢体相比 足部长度：平均短缩1.6cm 小腿周径：平均小2.5cm 肢体长度：平均短0.6cm,病理解剖学（二） 早期认识,Scarpa（1803）：舟骨，骰骨和跟骨 在距骨周围向内侧和跖侧移位。 舟骨和跟骨的移位引起后足内翻，其余 部分呈跖屈畸形 软组织挛缩维持并固定了这种异常的关 节位、线关系。,病理解剖学（三） 当前认识,（分类描述） 骨本身畸形 骨间关系异常,病理解剖学（四） 骨本身畸形,距骨畸形： 距骨体小，畸形，颈短，前端向跖侧倾斜 距骨头关节面靠近体部，内移距骨沿其长 轴外旋,马蹄足距骨示意图,病理解剖学（五） 骨本身畸形,跟骨畸形： 通常外形正常，但形态较小 载距突发育不良 前关节面向内倾斜并有畸形 在距下内翻,病理解剖学（六） 骨间关系异常,距骨因踝关节跖屈可在踝穴内前移， 体部 在踝穴中旋后。 距骨头外旋,颈部跖侧，舟骨移位至 距骨颈的内侧，与距骨头内下方相 关节，移位严重者，舟骨与内踝相 接触。,正常足与马蹄足 切片比较,病理解剖学（七） 骨间关系异常,距跟关节矢状面下垂，冠状面内翻，水平 面内旋。上面观，距跟关节长轴与距骨近 似。 畸形明显者，骰骨相对于跟骨长轴发生内移,进而加重中足内翻或内收，使足外缘呈豆形或肾形。,病理解剖学（八） 骨间关系异常,足内外侧肌力不平衡以及皮肤、韧带、 关节囊、 肌肉肌腱的继发挛缩维持并 加重骨间关系的异常。,病理解剖学（九） 下肢内扭转畸形,足部内旋可发生在足与髋之间的任何 解剖 位点（如膝关节，胫骨，踝关节 距骨或距下关节） 可有潜在的股骨前倾增大 临床上以胫骨内扭转最为多见 CT检查有助于明确旋转部位,诊断（一）,详询病史 物理检查：全身检查、骨科检查 拍片 电生理检查 明确病因学信息和畸形严重程度， 为选择治疗提供临床依据,诊断（二） 病史,家族史 发育史 原发畸形出现时间 状况 发展变化情况 智力水平 大小便能否自控,诊断（三） 全身检查,有无合并其它异常 缺氧病史，肌张力高，病理征（）脑瘫 腰骶部包块，异常毛发分布脊柱裂 明显韧带松驰EhlersDanlos 综合征， Down 综合征,Larsen 综合征 腰骶部皮肤小凹和窦道脊髓栓系 上肢力弱肌营养不良 多关节皮纹消失，固定畸形多发关节挛缩症 高热瘫痪病史，肌张力低，腱反射减弱小儿麻痹,骨科检查,诊断（四）,诊断（四） 骨科检查,伸膝和屈膝位评估踝关节跖屈 伸膝位跖屈程度代表了真正的挛缩程度 伸、屈膝位跖屈程度的差异代表了踝关节 的僵硬程度。,诊断（四） 骨科检查,在最大矫正位观察足外缘是否变直 足外缘内翻原因： 内侧软组织挛缩 外侧柱长于内侧柱 骰骨在跟骰关节上内移,诊断（四） 骨科检查,神经系统检查 皮肤感觉 腱反射，病理反射 肌力，肌张力,诊断（四） 骨科检查,步态 跟行步态 趾行步态 内旋步态 动力内翻,诊断（五） 电生理检查,肌电图和神经传导检查分辨肌肉力弱类型 Feldbrin 52 例马蹄足下肢电生理研究： 无异常17 腓总神经损害27 腓总、胫神经损害10 脊髓机能障碍8 脊髓和外周神经病变27 畸形严重程度与电生理发现之间有直接相关性， 16 例结果差者均存在病理性的电生理发现。,诊断（六） X 检查,可显示跗骨畸形，但难以评估和测量 足部体位难以摆放，特别是畸形重而僵时 跗骨绝大部分尚为软骨时，化骨核并不代表 真正的骨形态 出生第1 年，距骨、跟骨、跖骨骨化（骰骨6 个月骨化，楔骨1 年后骨化，舟骨3岁或更晚 骨化） 旋转会歪曲所测量的角度,足部骨骼二次骨化中心 出现及闭合时间,诊断（六） X 检查,投照要求：将足置于最大矫正位， 负重或模拟负重位。 前后位投照：X 线束聚焦在后足,与垂 直面成30角。 侧位投照：X 线束贯穿踝关节，使腓 骨与胫骨后半部分重叠。,诊断（六） X 检查,特殊投照：背伸和跖屈侧位 意义：明确踝关节的活动度以及 中跗关节的过度活动,X线测量示意图,诊断（六） X 线检查-测量,诊断（七） 病因学分类,Simons（2019） 神经源性马蹄内翻足 畸胎型马蹄内翻足 特发型马蹄内翻足,诊断（八） 畸形程度分类,评估方法很多，大多缺乏可重复性，可 信度低。 Cummlings 和Lovell 双盲法研究病史,体 检,X线片和功能方面的85项参数，仅12项有 80的可重复率。 Dimeglio分级系统是目前公认的可信度很 高的一种评估方法，得到了广泛认可。,诊断（九） Dimeglio分类,1、矢状面评价跖屈,2、冠状面评价跟骨 内翻,3、水平面评价全足旋 后,4、水平面评价前足 内收,评价手法演示,诊断（九） Dimeglio分类,诊断（九） Dimeglio分类,在统计分析时应去除I级足，因可人为提升结果。DimeglioIIIV 级足分布比例：II 30，III 61，IV 9,诊断 小结,完整的诊断包括： 病因学诊断 畸形严重程度分级,神经源型 畸胎型 特发型,I 级 轻型 II 级 中型 III级 重型 IV 级 极重型,Dimeglio,治疗（一） 总则,早诊断，早治疗 非手术治疗 手术治疗 翻修术 补救性手术,治疗（二） 非手术治疗,原理： 通过拉伸患足短缩的韧带和肌腱 来达到矫正畸形的目的。 续列手法和石膏制动有赖于结缔 组织的自然粘着性和伸缩特性，借 助应力放松的过程实现可塑性形变。,治疗（二） 非手术治疗,特发性马蹄内翻足应首选非手术治疗，治疗开 始越早，越有成功可能。 理由： 新生儿足部软组织粘弹性相对较大，在一定程度上， 肌萎缩或僵硬对制动的抵抗阻力较轻。 非手术治疗切实可行、有效，可避免手术，或降低以 后手术治疗的概率和手术大小。 新生儿足部手术总是形成更多瘢痕和僵硬。,治疗（二） 非手术治疗,Kite 和Lovell 技术（要领） 纵向牵伸 距舟复位 鞋形石膏： 石膏长度到大腿，足部制动在外旋位。 最后采用石膏楔形撑开的方法矫正跖屈畸形。 石膏矫正周期2649 周，平均36 周，石膏制动总时限22 个月。Phelps 夹板使用到10岁。 Kite 成功率：95充分矫正，无需任何手术。,Kite和Lovell技术 手法演示,Kite石膏,治疗（二） 非手术治疗,Kite 和Lovell 技术（要求） 按顺序逐一矫正畸形： 前足内收跟骨内翻跖屈 原因：在矫正之前，将足背伸，舟 骨会滞留在距骨颈内侧，不可能 到达正常解剖位置，出现摇椅足 畸形。,治疗（二） 非手术治疗,Ponseti 技术（特点） 同步矫正，效率高 Ponseti观点：外展前足可以矫正跟骨内翻。 强调前足高弓的矫正：告诫内翻自然趋势 是足旋后，如果想当然将全足旋前，只能 加重前足的高弓。,治疗（二） 非手术治疗,Ponseti 技术（要领） 背伸第I跖骨，旋后前足。 在旋后位将足外展恢复舟、骰与距、跟的关系。 不限制跟骨，在上述矫正过程中跟骨得以外翻。 矫正跖屈畸形：局麻下经皮跟腱延长，继续石 膏制动。 石膏治疗时限24月。DenisBrowne 支具全天 佩戴，间断使用到6岁。,Ponseti 技术手法矫正示意图,治疗（二） 非手术治疗,Ponseti 技术（效果） Ponseti 30 年随访结果，优良率89， 其中70需要跟腱延长。 畸形复发者常需跟腱延长和胫前肌 腱移位术来维持矫正。,治疗（二） 非手术治疗,French 功能性手法矫正技术 由Masse 首创 强调生后头8周，由专业理疗师每 日按摩矫正,French技术手法（1）,从内踝处解脱舟骨 将跟骨与全足作为 一个整体去旋转 向下牵拉跟腱,French技术手法（2）,转移中足关节 外展前足同时外翻跟骨 弹力绷带制动,French技术手法（3）,弹力绷带制动，患者较大时，加用硬足板，每次持续按摩矫正30分种。Dimeglio 引入CPM。,治疗（二） 非手术治疗,French 技术（效果） Bensahel：优良率50 经简单手术后提高到86 Dimeglio 引入CPM： 生后2周开始，每天按摩矫正半小时，将足置于 CPM上完成牵伸动作，8小时日。治疗结束以 夹板维持最大矫正位至第二天治疗开始。 216足，成功率68，需要手术治疗者，32避免 了足外侧手术。,治疗（二） 非手术治疗,有趣的发现： Delgado（2000）：采用French 技术治疗CTE,3例矫正不充分者，行小腿三头肌、胫后肌肌注Botox ，继续非手术治疗，残留畸形矫正。 理论基础：降低挛缩肌肉张力易化手法牵伸对它们的延长,药理作用有待进一步研究,治疗（二） 非手术治疗,影响预后的因素（Seringe和Atia） 足部原始畸形的严重程度。 理疗师的手法技巧。 是否有相应的技术条件支持。 患者能否坚持规律性治疗。,治疗（三） 手术治疗,保守治疗后畸形有残留或复发，以及 僵硬的 CTE，手术治疗是一种必然的 选择。 第一次手术为获得持久矫正的最佳时 机，术式选择必须有针对性。 Bensahel 强调：Do only what is necessary to get a good correction of the foot。,治疗（三） 手术治疗,术前评估： 参考因素：治疗史、年龄、病因，物理 检查、放射学检查、肌电图 检查结果 明确内容：畸形组成：全部？部分？ 发生部位：前足、中足、后 足或全部 每一畸形与相邻部位的关系,治疗（三） 手术治疗,手术年龄 912月龄后进行 理由：足部组织结构变大，解剖、病理改变 易于评估和矫正；肌腱延长和修复更 安全；患儿可行走后，去石膏负重有 助于防止畸形复发。 Simons 推荐用足部大小确定最佳手术时 机，施术时，足部长度应8cm。,治疗（三） 手术治疗,足部软组织松解术 Turco后内侧切口 第 I 跖骨基底沿内侧足弓 弧形或直 行后延至跟腱 与胫骨之间，弧形转折后 上延。 缺点：很难显露 后外侧 结构，如距腓和跟腓韧带,治疗（三） 手术治疗,足部软组织松解术 Carroll 双切口 内侧足弓弧形或直切口， 加踝上外侧切口，位于 跟腱与外踝之间。 缺点：皮瓣游离过于广 泛，有皮肤坏死 之虞， 存在后内侧皮肤栓系， 限制跖屈和或内翻畸 形的矫正。,治疗（三） 手术治疗,足部软组织松解术 3、Cincinnati 切口 自足外侧跟骰关节处开始， 向后横过外踝下3mm，绕过 足跟后方至内踝下方，继 续向前，至第I跖骨基底。 对各畸形部位显露充分， 适应证广泛。 缺点：有皮缘坏死的潜在 危险，对跟腱的显露有限。,足内侧松解,内侧松解,内侧松解完成,后侧松解,治疗（三） 手术治疗,足部软组织松解术外侧松解 保护腓肠神经和腓骨肌腱。 必要时切断跟距骨间韧带 的外侧部分，完全切断， 有发生跟骨外移、外翻的 危险,治疗（三） 手术治疗,复位和固定 距舟关节复位：内转距骨，使 舟骨结节平齐距骨头的背侧面。 采用Simons 方法穿针固定 距下关节复位固定： 外翻外旋跟骨，恢复跟骰位置关系，从 跟骨跖侧面穿针进入距骨体，禁入踝关节。 注意跟骨无内翻或外翻。,距舟关节穿针 Simons 方法,治疗（三） 手术治疗,足部软组织松解术术中评估（1） 临床检查：足外缘未变直，存在前足内收 复位固定不准确重新复位固定 外侧柱较长短缩外侧柱 要求 屈膝90位，达到跖行足，无内 外翻，无旋前、旋后。大腿足 轴线外旋020 X 线检查：拍片观察复位及固定质量,足外缘仍呈蚕豆形，有外侧柱短缩的指征。,治疗（三） 手术治疗,足部软组织松解术术中评估（2） 屈肌腱延长：足趾不易置于中立位，应行屈趾长肌 和屈拇长肌延长 肌腱缝合张力： 胫后肌从保留之滑车下拉回，一定张力下缝合。 屈趾、屈拇肌腱无张力下缝合。 跟腱在踝关节10跖屈下缝合（确保中立位有 一定张力，防止术后力弱）。,治疗（三） 手术治疗,足部软组织松解术切口闭合 松止血带，充分电凝止血。 部分恢复跖屈位，无张力下闭合切 口。需要时可保留10mm 的裂隙， 以免皮缘坏死。,治疗（三） 手术治疗,足部软组织松解术石膏制动 除部分跖屈（放松皮肤张力）外，不能有其 它畸形。 长腿石膏，屈膝位制动 石膏塑形：膝下握持小腿内旋，同时足部外旋，第 I 跖骨内侧塑形，外展前足，骰骨跖侧 面塑形，外翻中足。,治疗（三） 手术治疗,足部软组织松解术术后处理 术后2周：换药，查看切口 更换长腿管型石膏，屈膝位固定.在维持前述矫 正位的情况下,上推第 I 跖骨将足背伸到中立位。 石膏固定时间46周，拔针，改为短腿行走石膏 鼓励行走练习，或使用踝足支具（AFO）。6个月， 再评估。,并发症（一）,复发率1350，平均25 矫正效果丧失：一种或多种畸形成 分复发 舟骨背侧半脱位 外翻过度矫正 拇趾背侧囊肿 僵硬，力弱 足部软组织坏死甚至部分肢体坏死,并发症（二）,矫正效果丧失 原始矫正不充分 维持矫正失败 跗骨塑形不良 异常瘢痕形成 跗骨联合：医源性或原发性 （术中未发现）,并发症（三）,舟骨背侧半脱位： 引起内侧柱短缩的高弓内翻畸形 舟骨周围重要牵拉结构松解不充分： 舟骨外缘受牵拉（胫舟、距舟、舟楔 和骰舟韧带），内缘向上旋转旋转 半脱位 距舟关节复位不充分 过早拔针致距舟关节位置丧失,并发症（四）,外翻过度矫正：后足过度外翻，前足外展、旋前 后外侧距腓韧带和后内侧三角韧带松解不充分， 距骨仍被牵系于内旋位，而距下关节完全松解 （切断骨间韧带），水平方向失衡，释放于距下 关节导致过度矫正。 后足塑形不当：内侧塑形，使跟骨过度外移。 强力外展塑形，使中足向外侧半脱位，产生 新的畸形。,外翻过度矫正,并发症（五）,拇趾背侧囊肿： 术后小腿三头肌力弱，拇屈肌（长，短）过度代偿跖屈功能,而腓骨长肌被切断或瘢痕粘连不能发挥作用,导致拇趾跖趾关节屈曲加重，形成拇背侧囊肿。,CTE治疗结果评估分级系统 （国际标准）,Outcome evaluation of the treatment Of clubfoot: The international language of clubfoot 统一认识标准便于客观评估和比较研究 评估系统包括三个方面： 外观、功能、X 线,CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）,外 观,CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）,功 能,CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）,功 能（续表）,CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）,X 线 评 估,CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）,结 果 分 类,总评分：0（最好）,60（最差）,翻修术（revision）概述（1）,Ponseti观点：复发是由引起原始畸形的相同 病理因素所致，与未被发现或 治疗的因素有关 重复手术和制动会导致僵硬加重和肌肉力弱。 Atar 发现一些多次手术的结果类似于第 一次术后的效果。,翻修术（revision）概述（2）,翻修术的原则：利用尽可能少的手术操作 获得最终实实在在的足部 位置。 翻 修 术 重 点：应放在不能接受的症状问 题或畸形上，因为它是造 成功能问题和疼痛的原因。,翻修术（revision）概述（3）,功能问题： 足部位置差：旋后或内翻 过大的足内侧行进角：导致足外侧列负重，引 起疼痛。 肌力不平衡或无力。 如果抓住主要的单一问题进行治疗，翻修术有很大的成功可能。,翻修术（revision）概述（4）,翻修时病人年龄影响术式选择 Tarraf和Carroll统计数据表,大龄和以前手术的马蹄足中，骨性手术的需要量增加,翻修术（revision）概述（5）,术式选择的规则系统（Lehman）,翻修术（revision）概述（6）,术式选择的规则系统（Lehman）（续）,翻修术（revision）概述（7）,术式选择的规则系统（Lehman）（续）,翻修术（revision）前足内收,在CTE术后残留畸形中最常见。 残留内收畸形通常发生在中足，偶尔在前足。 根本问题所在 内外侧柱长度不均衡。这样相对 于后足外展外旋前足，以及矫正 前足旋后，均会受到内侧挛缩以 及外侧列过长的限制。 术 式 选 择 内侧和或后侧松解内外 侧柱长度平衡术。,外侧柱短缩,内外侧柱长度平衡术,翻修术（revision）高弓,残留高弓畸形原因：跖侧松解不充分，肌力不平衡 6岁，Japas V形截骨术 Akron 中跗圆顶形截骨术：可达到背跖侧 和内外翻的控制。 Kse 中跗横向截骨术,中跗横向截骨术,V形截骨术,V形截骨术,翻修术（revision）跟骨内翻或外翻,跟骨截骨术（1） 截骨平面要求大致平行于距下关节 内侧楔形撑开截骨术：要求跟骨有足够的骨化，可以稳定移植骨的撑开作用。 优点：理论上可增加足跟的高度，需行后侧松解。 缺点：内侧切口闭合和愈合上存在困难。 Lempberg 和Smith 报告切口愈合时间平均5.4周。,翻修术（revision）跟骨内翻或外翻,跟骨截骨术（2） 外侧闭合楔形截骨术 优点：切口愈合问题少 缺点：在一定程度上减少了足跟高 度，增加了跟骨与外踝撞击 的风险。,外侧闭合楔形截骨术,外侧闭合楔形截骨术,翻修术（revision）跟骨内翻或外翻,跟骨截骨术（3）： 有效性存在争议：足跟位置的矫正对中足的影响 D w y e r：后足矫正会产生前足内收和旋后畸形的逐 渐 矫正。 其他学者：动态的逐渐矫正微乎其微。 趋 势: 单纯跟骨截骨，或联合外侧柱短缩术，效 用有 限，应尽可能避免这种过渡性手术。 在10岁后进行决定性的矫正，获得确切效 果。,翻修术（revision）跟骨内翻或外翻,跟骨外翻的矫正Grice关节外手术： 最初应用于麻痹性或痉挛性足畸形的治疗。 410岁弹性足畸形有成功治疗的报告。 僵硬，有症状的过度矫正足，最好的处置办法 能是三关节融合术。,Grice关节外手术,Grice关节外手术,翻修术（revision）动力性内翻或旋后（1）,许多接近完全矫正的马蹄足逐渐出现动力畸形行走时前足旋后内收，前足外侧负重。 发生率：Ponseti 40 Feldbrin 37 Laaveg 46,翻修术（revision）动力性内翻或旋后（2）,诊 断 足部试图主动背伸时，观察中足有无旋后或第1列过度抬高。 初始站立时足外侧面负重，摇摆期畸形明显。 步态分析证实。 Ponseti和Goldner观点：应作为第1次手术治疗的指征，不应留作翻修术。,翻修术（revision）动力性内翻或旋后（3）,治疗原则： 足部畸形不固定，站立时可放在跖行位，肌腱移位成为唯一需要的手术。 Garceau和Palmer观点：胫前肌腱移位成功治疗 的先决条件6岁，畸形可被动矫正，肌电图证实腓骨肌无力，无主动外展或外翻动作。关节僵硬或腓骨肌有力是禁忌症。,翻修术（revision）动力性内翻或旋后（4）,胫前肌腱全腱和半腱移位的效果比较（Kuo等人） 相同点：外翻肌力均增加1.5级，背伸范围无统计学差异 不同点：全腱外移至第3跖骨轴线上，背伸力丧失一级。 半腱外移至第4跖骨轴线上，保留了一定的内 侧背伸力量。 原理：胫前肌腱移位不改变肌肉的收缩时相和幅度， 由于功能轴线的改变获得了外翻肌力的增加。,胫前肌腱半腱移位,翻修术（revision）内八字步态（toe-in gait）1,CTE术后，在跖行足中出现内八字步 态较常见。 Yngve 发生率48。 825有进一步治疗的指征。 Loren：腓骨肌异常者，内旋扭转畸 形发生率增加。,翻修术（revision）内八字步态2,足内侧行进角（internal foot progression angle）形成原因： 真正的胫骨内扭转。 后足在踝穴中内旋。 前足向内偏斜，有或无真正的跖内收。 向内偏斜的距骨颈引导前足向内偏斜。,翻修术（revision）内八字步态3,年幼儿童，足部残留的内侧行进角可观察到自发矫正。 内八字步态持续存在，晚期继发膝外翻。 术式选择：距骨颈畸形或中足偏斜引起者，足部手 术矫正。外侧柱短缩和或跖筋膜松 解（直接处理病理改变） 胫骨内扭转或后足内旋者，行踝上外旋截骨术。,翻修术（revision）内八字步态4,Goldner踝上外旋截骨术（1）： 胫骨远端骺板近侧水平截骨，远端外旋35腓骨通常无需截骨，克氏针斜行固定。 闭合切口前，松止血带判断足部血管状况。 Goldner 66例中2 例因循环缓慢需减少矫正度数，无后遗症，均顺利愈合，并维持了旋转矫正效果。,Goldner踝上外旋截骨术,翻修术（revision）内八字步态5,Goldner 踝上外旋截骨术（2）： Napiontek 和Nazar 观点：通过胫骨外旋足将使踝关节功能置于明显外旋平面上，而不是其生理活动所需的平面。 该术式仅能改变前足内收和距下复合体的内旋。 只适于大龄患者，作为一种补救性手术。,翻修术（revision）跟足畸形,原因：跟腱过度延长，或由于瘢痕形成移动不 充分，继发三头肌机能不全。 非常难以重建。 应避免发生这种情况，而不是试图去重建它。 预防措施：注意跟腱的延长技术并在张力下缝 合。避免术后塑形时发生断裂，石 膏良好制动。,翻修术（revision）挽救性手术 （salvage procedures）,三关节融合术（triple arthrodesis） 10岁以后，处理残留畸形需要骨性稳定：不仅 要矫正残余畸形（软组织手术无效），而且要维持矫正位。 三关节融合术被视为最后的挽救性手术。 可用于内翻足或过度矫正的外翻足。 准确地进行三关节融合术可以获得一个稳定、矫正和有用的足。,翻修术（revision）挽救性手术,内翻足的三关节融合术： 距骨窦表面的经典外侧切口（Ollier切口） 行距下和跗骨间