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外科补液,李超,体液概述,体液的主要成分 1、水 2、电解质（阳离子有：Na、K、Ca等；阴离子有：Cl、蛋白质等） 体液分布 1、细胞内液 2、细胞外液（血液、组织间液） 正常血浆渗透压290-310mOsm/L,保持渗透压稳定，是维持细胞内、外平衡的基本保证。 体液pH处于动态平衡中，有酸碱缓冲系统来保持平衡。（动脉血pH为7.35-7.45之间。）,水钠代谢紊乱,高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水,水钠代谢紊乱-高渗性缺水,失水失钠，但失水较多，血液钠离子浓度升高。 常见原因：1、摄入水分不足如食管癌进食困难等;2、失水较多，如高温汗液较多，烧伤等。 临床表现：轻度失水（2%-4%）：口渴 中度失水（4%-6%）：极度口渴，乏力、少尿、口唇干燥、皮肤弹性下降、眼窝凹陷； 重度失水（大于6%）：狂躁、幻觉、昏迷。,水钠代谢紊乱-等渗性缺水,水钠成比例丢失； 常见原因：1、消化液丢失，恶心呕吐，腹泻等；2、腹腔感染、腹水等； 临床表现：患者常有乏力、厌食、少尿，口渴不明显；短期内失液体量达5%时，患者可出现脉搏细速、肢端湿冷，血压下降等血容量不足表现；继续失液，则为休克表现。,水钠代谢紊乱-低渗性缺水,失钠大于失水。 常见原因：补液时水分补充过多、反复呕吐、慢性腹泻、应用利尿剂等； 临床表现：口渴感觉不明显 血钠小于135mmol/L时，患者有疲劳、乏力、头晕、手足麻木等，尿钠减少； 血钠小于130mmol/L时，恶心、呕吐，脉搏细速，视力模糊等，尿量减少，尿液几乎不含钠； 血钠小于120mmol/L时，肌肉抽搐、腱反射消失，昏迷、休克等。,治疗,1.高渗性失水 以补水为主，补钠为辅 参考配方： 5%葡萄糖 1000+ 0.9%氯化钠 500 + 5%碳酸氢钠50 2.等渗性失水 以补等渗溶液为主 参考配方： 0.9%氯化钠1000 + 5%葡萄糖 500 + 5%碳酸氢钠100 3.低渗性失水 以补高渗溶液为主 参考配方： 0.9%氯化钠 1000 + 10%葡萄糖 250 + 5%碳酸氢钠100 补钠量计算：需要补充的钠量（mmol）=血钠正常值（mmol/L）-测量值体重0.6（女性为0.5） 适当补钾。,钾离子紊乱,血钾正常值为3.5-5.5mmol/L 低钾原因：1、长期进食不足；2、肾脏排出过多：应用利尿剂，肾小管酸中毒，急性肾功衰多尿期；3、补液病人长期不接受含钾液体，静脉营养中含钾不足；4、肾外丢失：呕吐、胃肠减压、肠瘘等；5、钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素，代谢性或呼吸性碱中毒。 临床表现：肌无力、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等 治疗：对低钾血症病因做积极处理 判断缺钾程度：难估计，常测定 补钾原则：分次补钾； 边治疗边观察；口服优先静脉补钾浓度及速度限制40mmol 3g/L，20mmol(1.49g)/h，见尿补钾。,钾离子紊乱,高钾血症原因：进入体内钾量太多（口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，大量输入保存较久库血）；肾脏排过钾功能减退：急性或慢性肾衰；应用保钾利尿剂如螺内酯，氨苯蝶啶等；盐皮质激素（醛固酮）不足；钾向细胞外转移：溶血、组织损伤（挤压综合征）、酸中毒。 临床表现：一般无特异性。有心律失常，心电图提示T波高尖，P波波幅下降，QRS波增宽。 处理：1.立即停用一切含钾药物或溶液 2.降低血钾浓度：,钾离子紊乱,使钾转入细胞内（5%碳酸氢钠；葡萄糖和胰岛素；肾功能不全，不能输入过多液体，可用10%葡萄糖酸100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20u)ivdrip/24h 阳离子交换树脂的应用:口服15g,4次/日；口服导泻药物。 透析疗法：用于上述治疗无效者 对抗心律失常：钙剂应用，钙与钾有对抗作用，10%葡萄糖酸钙溶液20ml/iv，缓解钾对心肌毒性作用，对抗心律失常，可重复,钾离子紊乱,10% GS 250ml RI 6U ivgtt,5% NaHCO3 125 ml ivgtt,速尿 20mg iv,补液原则,1、补充液体的顺序:先盐后糖,见尿补钾。 2、酸碱的调整:除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水,输入5%碳酸氢钠100毫升。 3、先快后慢:特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。 4、量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少,补充多少。,安全补液的监护指标,1、中心静脉压(CVP):正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVP增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并给强心药;CVP正常,血压降低,表示 血容量不足或心功能不全,应做补液试验。(10min内静脉注入生理盐水250mL,若血压升高,CVP不变,为血容量不足;若血压不变,而CVP升高,为心功能不全。) 2、颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多。 3、脉搏: