抗栓与溶栓治疗指南.ppt

规范化抗栓与溶栓治疗 ACCP7抗栓与溶栓治疗指南,福建医科大学附属协和医院心内科 福建省冠心病研究所 陈良龙,ACCP7抗栓与溶栓治疗指南建议分级,S1 维生素K拮抗剂的药理学和应用,维生素K拮抗剂的药理学和应用,口服抗凝药物起始治疗的适宜剂量 建议大多数患者应用口服抗凝药物治疗时第一天或第二天的起始剂量为5mg到10mg，根据INR值来决定以后的剂量。（证据级别：2B） 高龄患者的抗凝治疗 对于高龄患者，尤其是可能存在衰弱、营养不良、充血性心力衰竭或肝脏疾病的患者，建议起始剂量5mg。（证据级别：2C） 口服抗凝治疗的监测频率 建议口服抗凝药物应用2-3次剂量后开始监测INR。（证据级别：2C） 口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔时间不超过4周。（证据级别：2C）,维生素K拮抗剂的药理学和应用,非治疗范围INR时剂量的调整 INRs高于治疗范围但5.0，如果患者无明显出血，建议减量或暂停用药。增加监测频率，但INR降至治疗范围时从小剂量重新开始治疗。如果INR仅仅略高于治疗范围，无须调整剂量。（证据级别：2C） INRs5.0但9.0时，如果患者无明显出血，暂停下一次或两次用药，增加监测频率，当INR降至治疗范围时从小剂量重新开始治疗。或暂停一次用药并给予维生素K1（12.5mg口服）,尤其当患者出血危险增加时。如果患者因接受紧急手术而需要快速逆转INR，可应用维生素K1（5mg），INR将于24小时内下降。如果INR仍较高，可重复应用维生素K1（12mg口服）。（证据级别：2C）,维生素K拮抗剂的药理学和应用,非治疗范围INR时剂量的调整 INRs9.0，如果患者无明显出血，建议暂停华发林治疗并给予较高剂量的K1（510mg口服），使INR于2448小时内稳固下降。增加监测频率并在必要时重复应用维生素K1。当INR降至治疗范围时从小剂量重新开始治疗。（证据级别：2C） INRs升高伴严重出血的患者，建议暂停华发林并给于维生素K1（10 mg缓慢静注），根据病情的紧急程度，可补充新鲜血浆、浓缩的凝血酶原复合物或重组因子。可每隔12小时重复用维生素K1（证据级别：1C）,维生素K拮抗剂的药理学和应用,非治疗范围INR时剂量的调整 INRs升高伴危及生命的出血患者，建议暂停华发林并给于浓缩凝血酶原复合物或重组因子。同时补充维生素K1（10 mg缓慢静注）。根据INR的数值，必要时重复上述过程。（证据级别：1C） INRs轻到中度升高但没有严重的出血患者，建议给予口服维生素K，不予皮下（SC）用药。（证据级别：1A）,维生素K拮抗剂的药理学和应用,侵入性操作时的剂量调整 对于血栓栓塞低危的患者，术前约4天停用华法林，使INR恢复到接近正常水平，术后开始华法林治疗的同时，预防性（如果侵入性操作使血栓形成的危险增加）应用小剂量UFH（5000U SC），或应用预防剂量的LMWH。术前还可以应用小剂量的UFH或预防剂量的LMWH。（证据级别：2C） 对于血栓栓塞中危度险的患者，术前4天停用华法林，使INR下降，术前2天应用小剂量UFH（5000U SC）或预防剂量的LMWH，术后给予小剂量UFH（或LMWH）和华法林。（证据级别：2C）,维生素K拮抗剂的药理学和应用,侵入性操作时的剂量调整 对于有血栓栓塞高度危险的患者，术前约4天停用华法林，使INR在手术前降至正常水平，当INR下降时（约术前2天）开始应用全量UFH或全量的LMWH/在术前准备阶段，门诊患者可皮下（SC）注射UFH，住院后给予UFH持续静脉滴注，术前约5小时停止用药，这样在手术时抗凝作用就会消失。另一种方法是可以在术前继续应用皮下（SC）UFH或LMWH，术前12到24小时停止用药，使手术期间的抗凝作用非常小或消失，术后应用小剂量的UFH（或LMWH）并开始华发林的治疗。（证据级别：2C）,维生素K拮抗剂的药理学和应用,侵入性操作时的剂量调整 对于出血危险低的患者，以较低剂量的华法林继续治疗，INR控制于1.31.5。术前4到5天开始减少华法林剂量。术后恢复华法林治疗，必要时补充小剂量UFH（5000U SC）或应用预防剂量的LMWH。（证据级别：2C） 因进行牙科手术需要控制局部出血的患者，建议应用氨甲环酸漱口（证据级别：2B）或氨基已酸漱口，无须停止抗凝治疗。（证据级别：2B）,维生素K拮抗剂的药理学和应用,狼疮抑制因子存在时的治疗范围 狼疮抑制因子阳性、没有其它危险因素并对治疗有反应的患者，建议INR目标值为2.5（INR范围，2.03.0）（证据级别：2B）。INR治疗范围内出现血栓栓塞事件复发或有其它血栓栓塞事件的危险因素的患者，建议INR目标值为3.0（INR范围2.53.5）（证据级别：2C）,维生素K拮抗剂的药理学和应用,抗凝监测和管理模式 建议管理口服抗凝治疗的医生应有系统并有条理地进行抗凝治疗，将患者的教育、系统INR监测、随访以及将结果和剂量的调整与患者进行良好的沟通等诸多因素良好的整合（证据级别：1C+）,S2 静脉血栓栓塞的预防,静脉血栓栓塞的预防,一般推荐： 建议机械性预防性方法主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C+），或者作为抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）。应用机械性预防方法时，为保证正确的使用和最佳的依从性，应采用谨慎的态度。 建议不单独使用啊司匹林用于任何患者群体VTE的预防。（证据级别：1A）。 对于每一种不同的抗栓药，推荐临床医生参考制造商提供的用药指南。,静脉血栓栓塞的预防,一般推荐： 在决定LMWH、fondaparinux、直接凝血酶抑制剂及其它通过肾脏清除的抗栓药物的剂量时，建议应考虑肾功能受损的程度，特别是在老年人或出血风险较高者。（证据级别：1C+） 所有进行神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，需采取预防性抗凝时应特别小心（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞的预防,普通外科手术 低危的普外科患者在接受小手术、年龄40岁、无其他危险因素的患者都属于中危患者。推荐使用低剂量的UHF5000U bid或LMWH3400U/日预防血栓形成。（证据级别：均为1A） 普外科较高危患者包括：非大型外科手术、年龄60岁或有其他危险因素，或接受大型手术、年龄40岁或有其他危险因素的患者。推荐采用低剂量的UHF5000U tid或LMWH3400U/日预防血栓形成（证据级别：均为1A）,静脉血栓栓塞的预防,普通外科手术 具有多重危险因素的高危普外科患者，建议联合药物治疗（如，低剂量UHF tid或LMWH3400U/日）及GCS（分级加压弹力袜）和/或IPC（间断空气加压）进行预防。（证据级别：1C+） 具有较高出血风险的普外科患者，建议使用恰当GCS或IPC进行机械预防，从开始至少用到出血危险下降（证据级别：1A） 某些高危普外科患者，包括接受大型癌症手术的患者，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝（证据级别：2A）。,静脉血栓栓塞的预防,血管外科手术 建议在接受血管外科手术但没有其他血栓栓塞因素的患者，临床医生无需常规采取预防措施（证据级别：2B） 对于接受大型血管外科手术并有其他血栓栓塞风险因素的患者，推荐采用低剂量UFH或LMWH预防血栓（证据级别：1C+ ）。,静脉血栓栓塞的预防,妇科手术 对于因良性疾病进行妇科手术30min的患者，除早期、持续活动以外，建议无需采取特殊的预防措施。（证据级别：1C+） 接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下列一种或多种措施预防血栓：低剂量UFH、LMWH、IPC或GCS（证据级别：均为1C） 建议所有接受大型妇科手术的患者均需预防血栓（证据级别：1A） 对于因良性疾病而接受妇科大型手术、无其他危险因素的患者，建议使用低剂量UHF5000U bid（证据级别：1A）。也可采用LMWH3400U/d（证据级别：1C+），或在手术前开始应用IPC并持续至患者可以活动为至。（证据级别：1B）,静脉血栓栓塞的预防,妇科手术 对于接受恶性肿瘤扩大手术以及有其他VTE危险因素的患者，我们推荐常规应用低剂量UHF5000U tid（证据级别：1A）或大剂量LMWH（如，3400U/日（证据级别：1A）进行预防。替代治疗方法包括单用IPC直至出院（证据级别：1A），或低剂量UFH/LMWH联合GCS或IPC等机械性预防措施（证据级别：均为1C） 接受大型妇科手术的患者建议应用预防性抗栓直至出院（证据级别：1C）。对于极高危的患者，包括行癌症手术、年龄60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续24周（证据级别：2C ）。,静脉血栓栓塞的预防,泌尿外科手术 接受经尿道手术后其他低危泌尿外科手术的患者，建议除早期、持续活动外无需采取特殊的预防措施（证据级别：1C+） 接受大型、开放性泌尿外科手术的患者，推荐常规使用低剂量UFH2次/日或3次/日进行血栓预防（1A级）。其它替代预防措施包括IPC和/或GCS（证据级别：1B）或LMWH（证据级别：1C+）,静脉血栓栓塞的预防,泌尿外科手术 有活动性出血或出血风险极高的泌尿外科患者，建议使用机械性预防措施GCS和/或IPC直至出血危险下降（证据级别：1C+） 对于有多重危险因素的患者，推荐联合应用GCS和/或IPC及低剂量UHF或LMWH（证据级别：1C+ ）。,静脉血栓栓塞的预防,腹腔镜手术 除积极活动外，建议无需常规进行预防性抗栓治疗（1A+） 接受腹腔镜操作并有其他血栓栓塞危险因素的患者，建议采用下列一种或多种血栓预防措施：低剂量UHF、LMWH、IPC或GCS（1C+ ）。,静脉血栓栓塞的预防,择期髋关节成形术 接受择期全髋关节置换（THR）的患者，建议常规采用下列三种抗凝剂之一： LMWH（常用的高危剂量，在术前12小时或术后1224小时开始或在术后46小时开始给予常用高危剂量的一半，并在第二天增加至常用高危剂量）； Fondaparinux（剂量2.5mg，术后68小时开始应用）；,静脉血栓栓塞的预防,择期髋关节成形术 术前或术后当晚开始应用调整剂量的VKA（INR目标2.5；范围2.03.0）（均为1A） 意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA基础上选用fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证实的静脉血栓预防意义相对不太重要，而将出血并发症降到最低更为重要。 不建议将啊司匹林、右旋糖苷、低剂量UFH、GCS、IPC或VFP单独作为这些患者血栓预防的手段（1A）。,静脉血栓栓塞的预防,择期膝关节成形术 接受择期全膝关节置换术（TKA）的患者常规使用LMWH（普通高危剂量）、fondaparinux或调整剂量的VKA（目标INR2.5;范围2.03.0）(均为1A)。 意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA之上选用fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证实的静脉血栓预防的意义相对不太重要，而将出血并发症降到最低更为重要。,静脉血栓栓塞的预防,择期膝关节成形术 优化的IPC治疗是预防抗凝的替代方法（1B）。 不建议单独采用下述任一方法来预防血栓：阿司匹林（证据级别：1A），低剂量UFH（证据级别：1A）或VFP（证据级别：1B）。,静脉血栓栓塞的预防,膝关节镜 除早期活动外，建议临床医生无需采用常规血栓预防措施（证据级别：2B）。 接受膝关节镜手术的高危患者，如预先前存在VTE危险因素、手术过程较长或手术较复杂，建议采用LMWH预防血栓（证据级别：2B ）。,静脉血栓栓塞的预防,髋部骨折手术 接受HFS的患者建议常规使用fondaparinux（证据级别：1A）、普通高危剂量的LMWH（1C+级）、调整剂量VKA（目标INR2.5，INR范围2.03.0）（证据级别：2B）或低剂量UHF（证据级别：1B） 不建议单独应用阿司匹林（证据级别：1A） 如果手术可能被延迟，建议自入院后到手术期间应用低剂量UFH或LMWH预防血栓。（证据级别：1C+） 如果由于出血风险较高而抗凝禁忌时，推荐采用机械性措施预防（证据级别：1C+ ）。,静脉血栓栓塞的预防,大型骨科手术预防中的其他问题 在大型骨科手术中，建议根据某一药物的疗效出血的平衡来决定开始药物预防的时机（1A级）。术前或术后应用LMWH的差别很小，故两种用法都可以（证据级别：1A）。 不建议在无症状的大型骨科手术患者出院时常规进行多普勒超声（DUS）筛查（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞的预防,大型骨科手术预防中的其他问题 接受THK、TKA或HFS的患者，建议应用LMWH（高危剂量）、fondaparinux（2.5mg/日）或一种VKA(目标INR值2.5，INR范围2.03.0)，疗程至少10天（证据级别：1A） 接受THR或HRS患者，建议延长给药时间至术后2835天（证据级别：1A）、一中VKA（证据级别：1A）或fondaparinux（证据级别：1C+）。HFS建议选用fondaparinux（证据级别：1A）、LMWH（证据级别：1A）或一种VKA（证据级别：1C+ ）。,静脉血栓栓塞的预防,择期脊柱手术 除早期、持续活动外，建议没有其他危险因素的脊柱外科患者无需常规采取血栓预防措施（证据级别：1C） 对于有其他危险因素（如高龄、已知恶性肿瘤、存在神经损伤、既往VTE史或前手术入路等）并接受脊柱外科手术的患者，推荐采取一定的预防措施（证据级别：1B） 具有其他危险因素的患者，建议下列任意一种预防措施：术后单用低剂量UHF（证据级别：1C+）；术后单用LMWH（证据级别：1B）；、或围手术期单用IPC（证据级别：1B）。还可以在围手术期单用GCS（证据级别：2B），或IPC联合GCS（证据级别：2C）。有VTE多重危险因素的患者，推荐联合使用低剂量UHF或LMWH加GCS和/或IPC（证据级别：1C+ ）。,静脉血栓栓塞的预防,下肢离断性损伤 对于下肢离断性损伤的患者，建议临床医师无需常规采取血栓预防措施（证据级别：2A ）。,静脉血栓栓塞的预防,神经外科手术 进行大型神经外科手术的患者，建议常规进行血栓预防（证据级别：1A）。 接受颅内神经外科手术的患者，建议采用IPC或IPC联合GCS进行预防（证据级别：1A） 低剂量UHF（证据级别：2B）或术后应用LMWH（证据级别：2A）可作为上述方法的替代。 对高危神经外科患者，建议采用机械性措施，如GCS或/和IPC联合药物（如，低剂量UHF或LMWH）预防（证据级别：2B ）。,静脉血栓栓塞的预防,创伤 具有至少一项VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防（证据级别：1A）。 若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始应用LMWH（证据级别：1A）。 若由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用LMWH时，推荐采用IPC或单用GCS进行机械性预防（证据级别：1B）,静脉血栓栓塞的预防,创伤 对于VTE风险较高的患者（如，存在SCI、下肢或骨盆骨折、严重的颅脑损伤或股静脉置管），以及未进行最佳预防措施或未采取任何预防措施的患者，建议进行DUS筛查（证据级别：1C）。 不建议将下腔静脉滤器（IVCFs）用作创伤患者的一级预防（证据级别：1C）。 建议持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期（证据级别：1C+）。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用LMWH或一种VKA（目标INR2.5，INR范围2.03.0）预防血栓（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞的预防,急性脊柱损伤（SCI） 建议所有急性SCIs患者均应进行预防性抗栓治疗（证据级别：1A） 不建议将低剂量UHF、GCS单独作预防手段（证据级别：1A）。 建议记性SCI患者应用LMWH预防血栓，且一旦活动出血停止即应开始用药（证据级别：1B）。作为LMWH的替代，建议联合应用IPC和低剂量UHF（2B）或LMWH（证据级别：2C）。 如果损伤早期预防性抗凝禁忌，建议使用IPC和/或GCS（证据级别：1C）。 不建议将IVCF用作PE的一级预防（证据级别：1C）。 在急性SCI的康复期，建议持续预防性应用LMWH或改为一种口服VKA（INR目标值2.5，INR范围2.03.0）（证据级别：1C ）。,静脉血栓栓塞的预防,烧伤 对于有一个或多个传统VTE危险因素（包括高龄、病态肥胖、大面积或下肢烧伤、同时存在下肢外伤、留置股静脉导管和/或延长制动时间）的烧伤患者，建议尽可能进行血栓预防（证据级别：1C+）。 如果没有禁忌证，建议只要安全应尽早开始应用低剂量UFH或LMWH（证据级别：1C+ ）。,静脉血栓栓塞的预防,医疗条件 住院的急性重症患者，有充血性心力衰竭或严重的呼吸道疾病，或卧床并伴有一种或多种危险因素（包括活动性癌症、既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）的患者，建议预防性应用低剂量UHF（证据级别：1A）或LMWH（证据级别：1A）。 具有VTE危险因素并有预防性抗凝禁忌证的患者，建议使用GCS或IPC等机械性预防措施（证据级别：1C+ ）。,静脉血栓栓塞的预防,癌症患者 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓（证据级别：1A）。参照相关外科手术部分的建议。 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前危险状态相适应的预防性抗栓治疗（证据级别：1A）。参照内科患者处理的相关建议。 对于长期置入静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议临床医生无需常规预防血栓形成（证据级别：2B）。特别建议临床医生不使用LMWH（证据级别：2B），并反对使用固定剂量的华法林（证据级别：1B ）。,静脉血栓栓塞的预防,重症监护 进入重症监护病房时，建议评估所有患者的VTE风险，相应的，大多数患者应该接受血栓预防治疗（证据级别：1A）。 对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，如GCS和/或IPC，直到出血风险降低（证据级别：1C+）。 对于有中度VTE危险的患者（如，合并内科疾病后术后患者），建议使用低剂量UFH或LMWH进行预防（证据级别：1A）。 对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用LMWH预防性抗凝（证据级别：1A ）。,静脉血栓栓塞的预防,长途旅行 对于长途旅行者（如飞行时间6小时）建议采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服过紧；避免脱水，并经常进行腓肠肌伸缩（证据级别：1C）。 对于有其他VTE危险因素的旅行者，建议采取上述一般措施。若推测患者的静脉血栓形成的危险增加而需进行积极预防，我们建议使用合适的、膝下型GCS，提供踝部1530mmHg的压力（证据级别：2B），或在起飞前预防性注射一剂LMWH（证据级别：2B）。 不建议使用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防（证据级别：1B） 。,S3 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,下肢急性DVT的起始治疗 有客观证据证实的DVT患者，推荐应用SC LMWH或SC UFH（证据级别：均为1A）。 对于临床高度怀疑DVT患者，建议等待诊断试验结果同时给予抗凝治疗（证据级别：1C+）。 急性DVT，建议应用LMWH或UFH治疗至少5天（证据级别：1C）。 治疗的第一天建议采用VKA联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素治疗（证据级别：1A ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,静脉UFH治疗DVT 如果选择静脉UFH，建议持续滴注，根据aPTT调整剂量，使aPTT的延长相当于肝素的抗Xa因子水平0.30.7IU/mL（采用amidolytic法测定）（证据级别：1C+）。 对每日需要应用大剂量UFH，不能达到治疗范围aPTT的患者，建议测定Xa因子以指导剂量（证据级别：1B ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,皮下注射UFH治疗DVT 对于急性DVT患者，建议SC UFH可以完全替代IV UFH（证据级别：1A）。 对于接受SC UFH的患者，建议初始剂量35000U/24h，随后调整剂量维持aPTT处于治疗范围（证据级别：1C+ ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,LMWH治疗DVT 对于急性DVT患者，建议门诊患者如果可能，采取皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如果需要也可以采取相同的措施。 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）。 严重肾功能衰竭患者，建议静脉UFH由于LMWH（证据级别：2C ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,全身性应用溶栓治疗DVT DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗（证据级别：1A）。 某些患者，如巨大骼骨静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议静脉溶栓治疗（证据级别：2C ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管引导的溶栓治疗DVT 对于DVT患者，不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗（证据级别：1C）。 建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢题（证据级别：2C ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管抽吸或粉碎术以及外科血栓切除术治疗DVT 对于DVT患者，不推荐常规应用静脉血栓切除术（证据级别：1C）。 对于巨大骼骨静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议行血栓切除术（证据级别：2C ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,腔静脉阻断治疗DVT 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）。 对于存在抗凝治疗禁忌证或抗凝并发症患者，建议置入下腔静脉滤器（证据级别：2C）；以及抗凝治疗血栓栓塞再发的患者，建议置入下腔静脉滤器（证据级别：2C ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,非甾体类抗炎药治疗DVT 不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVT（证据级别：2B ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,制动 建议DVT患者在能耐受的情况下离床活动（证据级别：1B )。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT 对于短暂性（可逆性）危险因素造成的DVT首次发作的患者，推荐长期VKA治疗3月，由于短期治疗（证据级别：1A）。 意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。 注：后一建议即适用于近端静脉血栓形成患者也适用于局限于腓静脉的有症状的DVT患者。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT 对于首次发生的特发性DVT患者，推荐使用VKA治疗至少612个月（证据级别：1A）。 建议对首次发生的特发性DVT患者考虑给予无限期抗凝治疗（证据级别：2A） 意义和倾向：本建议有限考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT 对于DVT合并癌症患者，建议LMWH抗凝36个月（证据级别：1A）。对于这些患者，推荐无限期治疗或直至癌症治愈（证据级别：1C）。 对于抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素（如因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变）的患者首次发生DVT，建议治疗12个月（证据级别：1C+）。提议无限期进行抗凝治疗（证据级别：2C）。 意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT 对于具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷而首次发生DVT的患者，或存在因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同类半胱胺酸血症或因子高水平（超过正常的第90%百分位数）而首次发生DVT的患者，推荐治疗612个月（证据级别：1A）。提议对于特发性血栓形成的患者无限期治疗（证据级别：2C）。 意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT 对于发生两次以上客观证据证实的DVT患者，提议予以无限期治疗。（证据级别：2A）。 建议调整VKA剂量使整个治疗间期INR维持于靶目标2.5（范围，2.0 3.0）（证据级别：1A）。不推荐高强度VKA抗凝治疗（INR，3.1 4.0）。不推荐INR低于2.03.0的低强度VKA治疗（INR，1.5 1.9）（证据级别：1C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT 接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益（证据级别：1C）。 建议采用压迫超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测D一二聚体水平（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,LMWH长期治疗DVT 对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少36个月（证据级别：1A）。 注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg，皮下注射，每天一次。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,弹力袜预防血栓后综合征 DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达3040mmHg（证据级别：1A）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,血栓后综合征的物理治疗 对于PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断充气压迫（证据级别：2B） 对于PTS导致腿部轻度水肿患者，建议穿戴弹力加压袜（证据级别：2C ）。 PTS的药物治疗 PTS引起的轻度水肿患者，建议使用Rutosides（证据级别：2B）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,IV UFH或LMWH治疗肺栓塞 对于客观证据证实的非大块肺栓塞，建议短期使用SC LMWH或IV UFH治疗（证据级别：1A）。 对于临床高度怀疑PE患者，建议在等待诊断性检查结果同时给予抗凝治疗（证据级别：1C+）。 对于急性非大块PE，推荐LMWH优于UFH（证据级别：1A）。 对于急性非大块PE，推荐使用LMWH或UFH治疗至少5天（证据级别：1C）。 对于急性非大块PE应用LMWH治疗患者，不推荐常规检测抗Xa因子水平（证据级别：1A）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,IV UFH或LMWH治疗肺栓塞 对于严重肾功能衰竭，建议IV UFH优于LMWH（证据级别：2C）。 如果选择IV UFH，推荐持续静脉滴注，根据相应于肝素抗Xa因子水平0.30.7IU/ml（采用amidolytic分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。 对于需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。 在治疗的第一天，推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR2.0并且稳定，应中断肝素治疗（证据级别：1A）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,全身和局部溶栓药物治疗肺栓塞 对于大多数PE患者，推荐临床医生不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）。对于有选择的患者，提议全身溶栓治疗（证据级别：2B）。对于血流动力学不稳定的患者，建议使用溶栓治疗（证据级别：2B）。 建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（证据级别：1C）。 对于接受溶栓药物的PE患者，建议使用短期静脉溶栓优于长时间静脉用药（证据级别：2C ）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管抽吸或粉碎术治疗PE 对于大多数PE患者，不推荐使用机械治疗方法（证据级别：1C）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用机械治疗方法（证据级别：2C ）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,肺动脉血栓切除术治疗PE 对于大多数PE患者，不建议采用肺动脉血栓切除术（证据级别：1C）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用肺动脉切除术（证据级别：2C ）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,腔静脉阻断治疗PE 对于存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者，建议置入下腔静脉滤器（证据级别：2C ）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗PE 对于一过性（可逆性）危险因素导致的首次发生的PE患者，推荐使用VKA治疗至少3个月（证据级别：1A）。 对于首次发生的特发性PE患者，推荐VKA治疗至少612个月。 对于首发的特发性的PE患者，可考虑无限期抗凝治疗（证据级别：2A）。 意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗PE 对于PE合并癌症患者，推荐LMWH抗凝治疗36个月（证据级别：1A），对于这些患者，推荐无限期治疗直至癌症治愈（证据级别：1C）。 对于抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素（如因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变）的首发PE患者，推荐治疗12个月（证据级别：1C+）。对于这些患者，建议无限期抗凝治疗（证据级别：2C）。 意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗PE 对于抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷的首发PE患者，以及存在因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子水平高（超过正常的第90%百分位数）的首发PE患者，推荐治疗612个月（证据级别：1A）。建议对于特发性PE患者给予无限期治疗（证据级别：2C）。 意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗PE 对于发生两次以上PE患者，建议予以无限期抗栓治疗（证据级别：2A）。 建议调整VKA剂量使整个治疗间期INR维持于靶目标2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A），不推荐高强度VKA抗凝治疗（INR，3.1 4.0）。不推荐INR低于2.0 3.0的低强度VKA治疗（INR，1.5 1.9）（证据级别：1A）。 接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益 ）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,LMWH长期治疗PE 对于PE合并癌症患者，推荐LMWH抗凝36个月（证据级别：1A）。 注：在随即临床试验中确切证实长期治疗有效的LNWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg，皮下注射，每天一次 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,慢性血栓栓塞性肺动脉高压 肺动脉血栓内膜切除术、VK拮抗剂和腔静脉滤器治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压 对于某些CTPH患者，如在有经验的外科/内科医疗小组看护下的患者，推荐肺动脉内膜切除术（证据级别：1C） 对于肺动脉血栓内膜切除术后的患者，或不能进行肺血栓动脉内膜切除术的CTPH患者，建议终生VKA抗凝治疗，维持INR2.0 3.0（证据级别：1C） 在进行肺血栓动脉内膜切除术治疗CTPH之前后术中，建议放置腔静脉滤器（证据级别：2C） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,浅表性血栓静脉炎的治疗 输液并发浅表性血栓静脉炎患者，建议外用双氯芬酸胶（证据级别：1B）或口服双氯芬酸（证据级别：2B）。 对于自发性浅表性血栓静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周（证据级别：2B） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,急性上肢DVT IV UFH或LMWH治疗上肢DVT 对于急性上肢DVT患者，建议使用UFH（证据级别：1C）或LMWH（证据级别：1C+） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,溶栓治疗上肢DVT 对于某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议开始给予短城溶栓治疗（证据级别：2C ） 。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管抽吸、外科血栓切除术或上腔静脉滤器治疗上肢DVT 对于某些急性上肢DVT患者，如抗凝溶栓治疗失败但症状持续存在，建议采用外科血栓切除术（证据级别：2C）或导管抽吸术（证据级别：2C）。 对于某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,上肢DVT的长期抗凝治疗 对于急性上肢DVT患者，推荐长期应用VKA治疗（证据级别：1C+） 注：与下肢急性DVT患者采用相似的VKA疗程。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,上肢DVT长期弹力袜绷带治疗 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹性绷带以缓解症状（证据级别：2C） 。,S4 心房颤动的抗血栓治疗,心房颤动的抗血栓治疗,慢性心房颤动或心房扑动的长期的抗栓治疗 对于持续心房颤动（也称为“持久性，包括某些分类中的“永久性”的患者）或阵发性心房颤动（间歇性）患者具有卒中的高危险因素（如果具有下列任何一种特征：卒中病史，TIA或体循环栓塞的病史，年龄75岁，中度或重度左室功能受损或/和充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病），建议口服VKA抗凝，如华发林（目标INR，2.5，范围，2.0 3.0）（证据级别：1A）。 持续性心房颤动或PAF患者，年龄65岁75岁，没有其他危险因素时，建议抗栓治疗（证据级别：1A）。应用口服VKA，如华发林（目标INR，2.5，范围，2.0 3.0）或年龄段中具有卒中中等危险的患者可以应用阿司匹林（325mg/d）代替。,心房颤动的抗血栓治疗,慢性心房颤动或心房扑动的长期的抗栓治疗 持续性房颤或PAF患者年龄65岁没有其他危险因素时，建议应用阿司匹林325mg/d（证据级别：1B）。 潜在意义和倾向：在口服VKA抗凝如华法林比阿司匹林更加有效预防房颤的卒中，我们建议对低危患者，如预计出血危险的增加及抗凝带来的负担将超过抗凝治疗的绝对获益则采取阿司匹林抗栓。如果个别低危患者预防卒中的价值远远高于减少颅内出血的危险和抗凝治疗的负担，他们也可以适合选择抗凝治疗而非阿司匹林以达到最佳预防缺血性卒中的作用。心血管介入治疗后是一项创伤性小、疗效高的治疗方法。近年来，随着该技术在临床上的广泛应用，许多患者从心血管疾病的痛苦中得到有效治疗或根治。,心房颤动的抗血栓治疗,心房扑动 对于心房扑动患者，我们推荐抗栓治疗决策遵循房颤的推荐（证据级别：2C）,心房颤动的抗血栓治疗,瓣膜性心脏病和心房扑动 对房颤伴二尖瓣狭窄的病人，我们推荐口服VK拮抗剂如化法林抗凝（目标INR，2.5，范围，2.03.0）（证据级别：1C+） 对房颤和瓣膜置换的病人，我们推荐口服VK拮抗剂如化法林抗凝（证据级别：1C+） 注：抗凝的目标强度可能是INR，3.0，范围，2.53.5），高于常规的目标值（范围，2.03.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能需加阿司匹林。,心房颤动的抗血栓治疗,心脏手术后的心房颤动 开胸术后短期的发生的房颤持续时间超过48小时，我们建议如出血危险可以接受，口服VKA，如华法林（证据级别：2C）（INR，2.0，范围，2.03.0）。我们建议恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞的危险因素者（证据级别：2C） 。,心房颤动的抗血栓治疗,心房颤动或心房扑动电复律的抗凝 房颤48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，建议复律前3周和成功复律后4周，口服VAK抗凝，如华法林（INR，2.0，范围，2.03.0）（证据级别：1C+） 注：无论患者的危险因素情况如何该建议均适用。4周后是否继续抗凝应根据患者是否有1次以上的房颤的发作及患者危险因素的情况。有1次以上房颤发作的患者被认为是阵发性房颤。,心房颤动的抗血栓治疗,心房颤动或心房扑动电复律的抗凝 房颤48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，替代建议以上所描述的治疗方法为抗凝（立即静脉肝素抗凝目标ATPP60s范围5070 s或华法林抗凝目标INR，2.5至少5天）加多层TEE筛查。如果未发现血栓并且复律成功。我们建议至少抗凝4周（目标INR，2.5；范围，2.03.0）。如果TEE发现血栓，则推迟复律继续抗凝。再次试图复律时我们建议重复TEE检查。（所有证据级别：1B） 注：传统复律和TEE指导复律的方法似乎相似。无论患者的危险因素情况如何该建议均适用。4周后是否继续抗凝治疗应根据患者是否有1次以上房颤的发作及患者的危险因素情况，有1次以上房颤发作的患者被认为是阵发性房颤。,心房颤动的抗血栓治疗,心房颤动或心房扑动电复律的抗凝 紧急复律不能进行TEE时，我们建议尽早开始静脉肝素目标ATPP60s范围5070 s，如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林（目标INR，2.5；范围，2.03.0）（证据级别：2C） 注：4周后是否继续抗凝应根据患者是否有1次以上房颤发作及患者的危险因素情况。有1次以上房颤发作的患者被认为是阵发性房颤。 心房扑动复律患者，我们建议与房颤复律采用相同的抗凝治疗（证据级别：2C）。,S5 瓣膜性心脏病的抗栓治疗 （原位或人工瓣）,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,伴房颤或体循环栓塞病史的风湿性二尖瓣病 对于风湿性二尖瓣病变合并AF或既往有体循环栓塞的患者:推荐长期口服抗凝药物治疗（目标INR，2.5，范围，2.03.0）（证据级别：1C+） 对于风湿性二尖瓣病合并AF或既往有体循环栓塞的患者：建议临床医生不要联合应用OAC和APA治疗（证据级别：2C） 潜在意义和倾向：该建议认为为避免联合应用OAO和抗血小板治疗造成的额外出血危险较为重要。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,伴房颤或体循环栓塞病史的风湿性二尖瓣病 对于风湿性二尖瓣病变合并AF或既往有体循环栓塞者，在接受治疗水平INR剂量的OACs时发生体循环栓塞患者： 推荐加用阿司匹林，75100mg/d（证据级别：1C）。对于不能服用阿司匹林的患者：推荐加用双嘧达莫400 mg/d或噻氯匹定（证据级别：1C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,窦性心律的二尖瓣病变患者 对于风湿性二尖瓣病伴正常窦性心律的患者，若左房直径5.5cm，推荐长期维生素K拮抗剂治疗（目标INR，2.5，范围，2.03.0）（证据级别：2C） 潜在意义和倾向：该建议将预防体循环栓塞及其后果放在较为重要的位置，而对避免出血危险和服用OAC治疗带来的不便放在次要位置。 对于风湿性二尖瓣病伴正常窦性心律患者，若左房直径5.5cm，建议临床医生不要使用抗栓治疗（证据级别：2C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,进行二尖瓣瓣膜成型术的患者 对于行二尖瓣瓣膜成型术的患者，在手术前3周和术后4周，推荐使用维生素K拮抗剂治疗，INR目标值为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：2C）,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,二尖瓣脱垂（MVP） 无体循环栓塞及原因不明的TIAs或AF伴MVP患者，建议不要使用任何抗血栓治疗（证据级别：1C）。 伴有原因不明TIAs的MVP患者，推荐长期应用阿司匹林治疗，50162mg/d（证据级别：1A）。 虽经阿司匹林治疗，仍有体循环栓塞或反复发生TIAs的MVP患者，推荐使用维生素K拮抗剂治疗，INR目标值为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：2C）,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,二尖瓣环钙化（MAC） MAV并发非钙化性栓子引起的体循环栓塞的患者，推荐长期OAC质量（目标INR，2.5，范围，2.03.0）（证据级别：2C）,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,主动脉瓣和主动脉弓疾病 对于主动脉瓣疾病患者，建议临床医生不要长期应用维生素K拮抗剂治疗，除非有其他抗凝治疗指征（证据级别：2C）。 经TEE证实有活动性主动脉粥样硬化和主动脉斑块4mm者，推荐采用OAC治疗（证据级别：2C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜机械性人工瓣膜 对于所有机械性人工心脏瓣膜患者，推荐维生素K拮抗剂治疗，（证据级别：1C）。建议应用普通肝素或LMWH直至INR稳定，连续2天达到治疗水平（证据级别：2C）。 对于主动脉植入St.Jude二叶式瓣的患者，推荐INR目标值为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：1A） 对于置换倾斜碟和二叶式机械瓣的患者，推荐INR目标值为3.0（范围，2.53.5）（证据级别：1C） 植入机械瓣膜并有其他危险因素，如房颤、心肌梗死、左房扩大、心内膜损伤及射血分数降低者，推荐INR目标值为3.0（范围，2.53.5），同时联合应用小剂量阿司匹林，75100mg/d。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜机械性人工瓣膜 对于置换笼球瓣或笼碟瓣者，推荐INR目标值为3.0（范围，2.53.5），同时合用阿司匹林，75100mg/d（证据级别：2A）。 在治疗范围INR出现体循环栓塞的人工机械瓣膜患者，推荐阿司匹林75100mg/d和维生素K拮抗剂联用，INR目标值为3.0（范围，2.53.5）（证据级别：1C）。 人工心脏瓣膜患者必须停用维生素K拮抗剂时，推荐使用LMWH（证据级别：1C）或阿司匹林80100mg/d（证据级别：1C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜生物瓣 瓣膜置换后前3个月 对于二尖瓣植入生物瓣的患者，推荐前3个月使用维生素K拮抗剂，INR目标值为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：1C）。 对于主动脉瓣植入生物瓣的患者，在瓣膜置换后前3个月推荐使用维生素K拮抗剂，NR目标值为2.5（范围，2.03.0）或阿司匹林80100mg/d（证据级别：1C）。 进行瓣膜置换的患者，建议使用肝素（低分子量或普通肝素）直至连续2天稳定于治疗水平（证据级别：2C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜生物瓣 瓣膜置换后前3个月 既往有体循环栓塞史的人工生物瓣患者，推荐使用维生素K拮抗剂312个月（证据级别：1C）。 人工生物瓣膜患者在手术时发生左房血栓，推荐使用维生素K拮抗剂使INR达为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：1C）。 潜在意义及倾向：该建议将预防血栓事件放在较重要的位置，而将出血并发症的预防放在次要位置。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜生物瓣 长期治疗 对于人工心脏瓣膜的房颤患者，推荐长期使用维生素K拮抗剂治疗，INR目标值为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：1C）。 对于生物人工瓣膜的窦性欣律患者，推荐应用阿司匹林75100mg/d（证据级别：1C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,感染性心内膜炎和非细菌性血栓性心内膜炎 对于人工机械瓣置换后发生心内膜炎的患者，若无禁忌建议继续长期应用维生素K拮抗剂治疗（证据级别：2C）。 对于非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）伴体循环或肺动脉栓塞者，推荐使用足剂量普通肝素静脉或皮下注射（证据级别：1C） 播散性恶性肿瘤或衰弱的患者伴有无细菌性赘生物，推荐使用全剂量普通肝素（证据级别：2C）。,S6 缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗,缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗,在AIS症状发生后3个小时内静脉输注tPA 对于适合溶栓的患者（参见相关章节的入选和排除标准），若能明确确定在症状发作3小时内开始溶栓治疗，则推荐静脉输注tPA（0.9mg/kg，最大剂量90mg），其中总剂量的10%首次静脉推注（证据级别：1A）。 备注：该建议认为在围卒中期即刻开始治疗，对长期功能改善的相对价值较大，而