感染性休克病例讨论.ppt

感染性休克/脓毒症 病例讨论,晋江市中医院 陈立斌,病例摘要,赖丽英 女 59岁,2019-07-21 18：16 主诉：腹痛、腹泻1天 患者1天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为甚，持续性闷痛，阵发性加剧，伴腹泻，无呕吐，无黑便、血便，无发热，无畏冷，无咳嗽，无尿痛、尿急、尿频，在外未经诊治。 既往主动脉夹层支架植入手术史，高血压病史数年。 入院查体：T 36.4，P 121次/分，R 20次/分，BP 105/74mmHg 神清，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽无红，双侧扁桃体未见肿大。颈软。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹肌稍紧张，全腹均压痛，脐周、右侧腹为甚，可疑反跳痛，右肾区叩痛。四肢肌力、肌张力正常，各病理征未引出。,病例摘要,赖丽英 女 59岁,病例摘要,赖丽英 女 59岁,2019-07-21 18：16 相关辅助检查： 肺部+腹盆部CT平扫：1.主动脉术后改变；2.右输尿管上端结石，伴右输尿管全段扩张，右肾中度积水；3.左肾结石；4右肾囊肿；5；右肾周围脂肪间隙模糊，考虑炎性改变；6.肝右叶囊肿；7.胆囊结石；胸部CT平扫未见明显异常；盆腔CT平扫未见明显异常,诊断,入院诊断： 1.脓毒症 2.多脏器功能衰竭 3.右肾周感染 4.右输尿管上段结石 5.左肾结石 6.主动脉夹层术后,治疗及转归,18：35 给予美罗培南 q12h抗感染 20：00 血压 69/43mmHg 立即予液体复苏、深静脉去甲肾上腺素微泵 23：00 血压 76/52mmHg CVP 25cmH2O 去甲泵速 10ml/H予白蛋白、血浆等 07：00 血压 80/51mmHg 入院以来入量3269ml 出量 1650 09：00 血压 85/52mmHg CVP 15cmH2O 11：00 家属要求转上级医院,诊断,诊断： 1.脓毒症感染性休克 2.多脏器功能衰竭 3.右肾周感染 4.右输尿管上段结石 5.左肾结石 6.主动脉夹层术后,感染性休克/脓毒症,疾病概念,Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016J. Intensive Care Medicine, 2017, 45(3):486-552.,疾病概念,认识过程,2016,Sepsis 3.0,Sepsis 1.0,1991年,2001,Sepsis 2.0,非特异性损伤引起的全身性炎症反应， 满足 2条标准: 体温：T 38C or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白细胞计数： 12,000/mm3 或 10%,重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障碍,脓毒症: SIRS+可疑或明确的感染,脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。,1991年Sepsis 1.0,全身炎症反应综合征 （SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome）,不足： 诊断指标过于繁杂 临床应用困难、依从性差 对患者预后的预测价值不高,2001年Sepsis 2.0,基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性 Sepsis 1.0和2.0,认识过程,脓毒症新定义（Sepsis 3.0）,脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。,脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。,SOFA2分,SOFA评分(序贯性器官功能衰竭评估),脓毒症新定义（Sepsis 3.0）,感染性休克：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物维持平均动脉压（MAP）65mmHg并有高乳酸血症（血清乳酸2mmol/L）。,病死率显著增加（ 40% ）,感染性休克定义（Sepsis 3.0）,顽固性低血压,持续使用血管升压药 （维持平均动脉压65mmHg以上）,血乳酸升高 （2mmol/L以上）,SOFA评分2分或以上代表器官障碍,SOFA评分(序贯性器官功能衰竭评估),快速SOFA评分,以上3项中符合2项，与完整的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,脓毒症及感染性休克诊断流程（Sepsis 3.0）,脓毒症,感染性休克,感染性休克治疗要点（8版传染病学）,（一）病因治疗：积极迅速的控制感染（每延误1小时使用抗生素病死率增加7.6%） （二）抗休克治疗 （1）早期复苏： 液体复苏，最初6H复苏目标（CVP 8-12，MAP65mmHg，尿量0.5ml/(kg/H), ScvO270%,SvO265%） 如经积极补液治疗后（20-40ml/kg）仍呈低血压或血乳酸4mmol/L，开始EGDT(早期目标导向的液体复苏) （2）液体治疗 最初30分钟 晶体液1000ml 或 胶体液300-500ml 胶体液 右旋糖苷、羟乙基淀粉、血浆、白蛋白 晶体液 平衡盐（林格液） （3）血管活性药物 缩血管药物、扩血管药物、抗胆碱能药物 （三）维持水电解质酸碱平衡 （四）糖皮质激素的应用 疗程3-5天 注意不良反应,感染性休克治疗要点（8版传染病学）,（五）维护重要脏器功能 （1）心功能不全的防治 （2）肺功能的维护和防治 （ALI/ARDS） （3）肾功能的维护和防治 积极抗休克及维持足够的有效循环血量 （4）脑水肿的防治 头部降温，脑血管解痉药：山莨菪碱等，脱水剂：甘露醇等 （5）DIC防治 积极抗休克、改善循环、肝素应用（使凝血时间延长至正常的2-3倍） （6）胰岛素强化血糖控制 积极血糖控制在8.3mmol/L以下 强化治疗即血糖控制在4.4-6.1mmol/L，可降低病死率， 但需警惕低血糖发生,相关指南,早期复苏(2016SCC),3h内输注至少30ml/kg的晶体液，反复评估血流动力学状态 使用动态指标来预测液体反应性（被动抬腿试验，补液试验，PPV，SVV） 推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg 使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平,抗生素治疗(2016SCC),1h内尽快静脉给予抗生素治疗 使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，覆盖包括细菌及可能的真菌或者病毒 一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，降阶梯治疗 大多数严重感染，使用抗生素治疗7-10d是足够的 检测降钙素原(PCT)水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程,感染源的控制(2016SCC),尽早明确或者排除感染的解剖学位置 血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除,液体治疗(2016SCC),推荐进行补液试验 推荐选择晶体液 建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏 不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充,血管活性药物的使用(2016SCC),推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物 建议可以加用血管加压素或者肾上腺素以达到目标的平均动脉压 反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺 需要血管加压药物治疗的患者，尽快进行动脉置管,糖皮质激素(2016SCC),如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（100mg bid）,血制品(2016SCC),血红蛋白降至70g/L时才输注红细胞 在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常 对于血小板计数10109L而无明显出血征象，或者20109L而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。,免疫球蛋白(2016SCC),不建议静脉使用免疫球蛋白,抗凝治疗(2016SCC),反对使用抗凝血酶 不推荐使用血栓调节蛋白或者肝素,机械通气(2016SCC),对于ARDS，推荐使用6ml/kg（理想体质量）的潮气量 平台压的上限为30cmH2O 建议使用较高的PEEP 建议使用肺复张手法 如果PaO2/FiO2150，推荐使用俯卧位通气 反对使用高频振荡通气 无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略 无支气管痉挛，反对使用2受体激动剂 推荐床头抬高3045，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎,镇静与镇痛(2016SCC),对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标,血糖控制(2016SCC),在两次血糖10mmol/时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖10mmol/，而不是6.1mmol/ 推荐每12h监测血糖，直至血糖水平和胰岛素剂量已稳定，然后改为每4h监测 建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖的床旁检验,肾脏替代治疗(2016SCC),脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议CRRT或者IRRT均可以 当血流动力学不稳定时，建议使用CRRT，有助于液体平衡的管理,碳酸氢钠的使用(2016SCC),如果pH7.15，不建议使用碳酸氢钠,静脉血栓预防(2016SCC),推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防VTE 尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE,应激性溃疡的预防(2016SCC),如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预防 建议使用质子泵抑制剂或组胺-2受体拮抗剂 无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防,营养(2016SCC),如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养 如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初