伤寒五制吴健林.ppt

伤 寒/副伤寒 (Typhoid / Paratyhoid fever),广西医科大学传染病学教研室,五年制本科,吴健林,吴健林 广西医科大学传染病教研室 副主任医师 在读博士 在感染性疾病方面有一定的理论基础和临床经验教学目标（五年制本科）,掌握伤寒的临床表现；诊断；治疗。 熟悉伤寒流行病学特点；发病机理；鉴别诊断；预防措施。 了解伤寒杆菌的性状、抗原结构及其特性、意义；副伤寒的临床特点。,定义：伤寒是由伤寒沙门菌经肠道传播的 全身性、急性传染病。 基本病理特征： 全身单核吞噬细胞系统增生性反应 持续菌血症 回肠下段淋巴组织增生、坏死与溃疡形成,一 概述,临床特点 持续发热 相对缓脉 全身中毒症状及消化道症状 玫瑰疹 肝脾肿大 白细胞减少,一 概述,二 病原学,肠道杆菌科沙门菌属分类： 按菌体抗原“O” 分：34群。A,B,C,D,E常见人类致病群。 按鞭毛抗原“H” 分：2000多个血清型。 按DNA基因组的同源性：7个基因亚群。,二 病原学,1、伤寒杆菌属沙门氏菌属D群 G-短杆菌、无芽孢、无荚膜、有鞭毛，能运动 2、培养特性 普通培养基可生长，但胆汁培养基 则更好,鞭毛,菌体,伤寒杆菌电镜照片,伤寒杆菌显微镜下形态,菌体抗原 “O”抗原,表面抗原 “Vi”抗原,鞭毛抗原 “H”抗原,伤寒杆菌抗原结构,3、抗原结构及抗体 菌体抗原“O”及其抗体 “O”抗原为伤寒、副伤寒共同抗原 “O”抗体出现早、消失快，持续约 半年（IgM） 意义：提示早期感染，但不能分型,鞭毛抗原及抗体(H,A,B,C) 抗体出现晚、持续数年(IgG) 表示感染过、接种过疫苗或非特异性反应 意义：可用于伤寒及副伤寒的分型,菌体表面抗原“Vi” 意义：慢性带菌者的流行病学调查 、抵抗力 强、耐低温 、致病相关因素 内毒素 菌体裂解释放 Vi抗原 抗吞噬、抗溶菌作用,流行特征 各地均有，发展中国家、（亚）热带多见 夏秋季好发 散发、地方性流行、暴发流行 广西罗城去10月份，副伤寒甲暴发。 1、 传染源 病人：病后2-4周传染性最强 带菌者：暂时带菌（3个月）为主要传染源,三 流行病学,2、传播途径 （粪口途径） -水源、食物污染：暴发流行的主要原因 -生活接触：散发流行的主要方式 -昆虫传播：苍蝇、蟑螂 3、易感人群 普遍易感，以儿童、青壮年发病为多 病后免疫力持久，二次发病罕见 免疫力与O、H、Vi抗体无关 伤寒、副伤寒无交叉免疫力,三 流行病学,“伤寒玛丽”,胃 小肠 血,（回肠下段淋巴结）,毒血症 发 热,菌血症 玫瑰疹,网状内皮系统,骨髓,白细胞 伊红细胞,减少,脾 脾肿大 肝 肝大、肝炎,心脏,心肌炎 相对缓脉,大溃疡 肠出血 深溃疡 肠穿孔,炎症、坏死、脱落 溃疡,胆 随粪排出,（2）,四 伤寒发病机理,（1）,单核-吞噬细胞系统急性增生：形成伤寒肉芽肿 回肠下段淋巴结特征性病变 第1W 淋巴结肿胀 第2W 淋巴结坏死 第3W 坏死淋巴结脱落、溃疡形成 第4W 溃疡愈合 持续发热原因内源性致热源 内毒素,五 病理特征,伤寒小结内有大量增生的伤寒细胞，胞浆内含有细胞及组织碎屑,伤寒肉芽肿模式图,集合淋巴结,孤立淋巴结,小肠集合淋巴组织发生坏死、形成的坏死组织在第三周剥落、留下特征性溃疡，大多数溃疡位于终末回肠长轴，大多数被局限在粘膜或粘膜下层，有些可穿透肌层和浆膜层引起出血或穿孔。,发生溃疡的集合淋巴结,伤寒发病机制与临床表现的关系,潜伏期 病程临床分期(四期过程) 1、初期 （第1周） 2、极期 （第2-3周） 3、缓解期（第3-4周） 4、恢复期（第5周）,六 临床表现,潜伏期（incubation period ） 伤寒7-23日，平均10-14日 临床分期 1、初期（prodromal period，第1周） 发热：T阶梯上升、伴畏寒 上感症状：乏力、全身不适 消化道症状: 食欲减退,2、极期（第2-3周） 持续高热：稽留热多见，也有弛张热、不规则，可持续10-14天甚至一个月 消化道症状：纳差、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛 神经系统症状：伤寒面容、听力下降、重者神志改变（谵妄、昏迷）,循环系统症状：相对缓脉（relative bradycardia ）、重脉、重者心肌炎、休克。 肝脾肿大：肝脾大、质软、有压痛。合并伤寒肝炎（中毒性肝炎）可有黄疸、肝功异常。 玫瑰疹(Roseola ，Rose spots),玫瑰疹(Roseola ，Rose spots ),特 点,1、第6-13日出现 2、多见于躯干(胸腹部) 3、淡红斑丘疹、压之褪色 4、直径2-4 mm 5、分批出现，10余个/批 6、2-4日自行消退,3、缓解期（remission period，第3-周） 体温出现波动并下降 其它症状(食欲渐好) 体征逐步消退(脾脏开始回缩) 仍可出现各种并发症(肠出血等),4、恢复期（convalescent period，第周） 体温正常 症状消失(食欲好转) 康复时间：1个月 （体弱、有慢性病、有并发症则长）,伤寒病程示意图,1、轻型 2、普通型（典型型） 3、迁延型 4、逍遥型 5、暴发型,临床分型,1、轻型 高热少见 毒血症状轻 相对缓脉、重脉、玫瑰疹、肝脾 肿大少见 病程短：1-3周可愈 多见于早期有效治疗后或接种过 疫苗者、年幼者,2、普通型（典型） 3、迁延型 病初表现同普通型 病程长迁延不愈：5周-数月 肝脾大明显 热型以弛张热及间歇热多见 多见于合并血吸虫病等慢性病者， 或免疫功能低下者,4、逍遥型 无明显症状，能坚持日常工作 常以肠出血、肠穿孔为首发症状 5、暴发型 急：起病急 重：毒血症重、并发症多（休克、DIC） 凶：不及时抢救可死亡,儿童伤寒特点 （年龄越小越不典型） 1 、轻型多见 2 、 临床特点 起病急、弛张热、毒血症状轻 肝脾大、消化道症状明显 并发症主要是支气管炎、支气管肺炎 肠出血、肠穿孔少见 病程短 早期WBC可增高,1、发热不明显 2、重：易虚脱，胃肠功能紊乱，易并 发肺炎、心衰 3、恢复慢，死亡率高,老年伤寒特点（临床表现不典型）,再燃(relapse) 患病2-3周后，体温已下降，但未至正常，再度上升，症状随之加剧，血培养可阳性 原因：菌血症未控制,复发(recrudescence ) 退热后1-3周，临床症状再现，血培养再次阳性 原因：抵抗力低时病灶内残存细菌再度繁殖入血， 多见于抗菌治疗不彻底者,血常规 WBC减少（4109/L），中性粒细胞减少及嗜酸性细胞变化（减少、消失继而复常），具诊断、病情评估价值。 细菌培养 确诊依据 肥达氏反应 其他免疫学检查 分子生物学 DNA探针、PCR,七 实验室检查,伤寒杆菌的培养,肥达氏反应（Widal Test) 第1周开始阳性，3-4周阳性率最高 可出现假阳性或假阴性 诊断要点： 同时高 单份血清“O”1：80 同时“H” 1：160 （伤寒或副伤寒甲、乙、丙） 步步高 前后双份血清抗体效价4倍增高,1.肠出血 严重并发症 多发于第2周末-第4周 轻者大便潜血阳性，重者便血、休克 诱因：腹泻、饮食不当 2.肠穿孔 最严重并发症 多发于第2周末-第4周 常见部位：回肠末段 有腹膜炎表现，X线见膈下游离气体，WBC,八 并发症,3.中毒性心肌炎 一般发生于极期 心率、心律失常，重者休克、心衰 ECG：心肌损害 4.中毒性肝炎 肝肿大、压痛、肝功异常随伤寒好转而很快正常 5.支气管炎支气管肺炎 多见于小儿、老人。 多为继发其他细菌感染。 WBC、N。,流行病学资料 1、季节 夏秋季 2、病史 过去史，接种史、接触史，来自疫区？ 临床表现 1、持续发热 2、全身中毒症状 3、玫瑰疹 4、相对缓脉 5、肝脾大 6、并发症：肠穿孔、肠出血 实验室检查 1、血常规 2、细菌培养 3、肥达氏反应阳性辅助诊断,九 诊断,主要与发热为主的疾病作鉴别 1.上感 2.疟疾 3.钩体病 4.斑疹伤寒 5.粟粒性肺结核,十 鉴别诊断,1.上感 热程短（1-2W），无肝脾大、玫瑰疹 肥达氏反应、血培养阴性 2.疟疾 特征性的周期性发热，脾大，但无玫瑰疹 血涂片找到疟原虫,3.钩体病 寒热酸痛一身乏,眼红腿痛淋结大 WBC，钩体凝溶试验阳性 4.斑疹伤寒 与伤寒相似，WBC正常或OX19160 5.粟粒性肺结核 高热、寒战、气促、紫绀，胸片阳性结果,应用有效抗菌素死亡率明显下降 幼儿、老人、营养不良者，有严重并发症者（肠出血、穿孔、心肌炎）预后差 少数人转为慢性带菌者,十一 预后,一）.一般治疗 1、肠道隔离 2、注意生命征 3、清淡、（半）流质饮食 特别是第2-3W 4、维持水电解质平衡 5、对症处理 降温、镇静,十二 治疗,治疗过程的注意事项： 尽量使用物理降温方法降温。 便秘时禁用泻药。 腹胀时禁用新斯的明。 病程必须严格控制饮食。,二）. 病原治疗 1、喹诺酮类（首选） 氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星等 疗程：体温正常后继续用药2周 2、头孢菌素类（第3代） 头孢哌酮、头孢他啶等 2-4g/日10-14d 孕妇儿童均可用 3、氯霉素 适用于对该药敏感菌株，不良反应：骨髓抑制,三).并发症治疗 1、肠出血 2、肠穿孔 3、心肌炎 四).慢性带菌者 氨苄+丙磺舒；喹诺酮类 合并胆囊炎、胆石症可手术治疗,控制传染源 治疗病人及带菌者 消化道隔离 隔离至粪便培养连续 2次阴性（间隔5日） 切断传播途径 三管一灭(管水、粪、食品，灭蝇 ） 保护易感人群 疫苗注射,十三 预防,副 伤 寒 Paratyhoid fever,1、甲、乙副伤寒特点 潜伏期短 8-10天 起病急，先有呕吐、腹泻继以发热 弛张热多见，热程短（2-3周） 胃肠症状明显（副伤寒乙），而中毒症状轻 玫瑰疹出现早、多、较大 肠道并发症少 易复发（副伤寒甲）,临床特点,2、副伤寒丙 起病急、体温迅速升高，热型不规则 临床类型复杂 A、败血症型 重、预后差 脓毒血症重，可有迁徙性化脓性病灶 并发症多 肠出血、肠穿孔少见 WBC可高达20109/L-30109/L B、胃肠炎型 C、伤寒型（肠热型） 同副伤寒甲、乙,临床特点,患者张某，男，20岁，持续高热和腹泻8天，大便每天5-6次，偶尔有粘液，右下腹隐痛，伴食欲差、恶心、呕吐。4年前曾患血吸虫病，接受锑剂治疗，后未恢复，此后无血吸虫疫水接触。 体检：肝脏右肋下2cm，脾脏左肋下1cm，躯干背侧隐约可见3颗比米粒小，压之退色的淡红色皮疹。 血液检查：白细胞未见升高，中性粒细胞占0.7，淋巴细胞占0.30，肥达反应1:160。 大便检查：见少许白细胞及脓细胞，培养无致病菌。,病例分析,1.本例疾病的诊断是什么？依据是？ 2.本病的并发症有哪些？,1.诊断：伤寒。依据：持续高热(病菌释放内毒素)，肝脾肿大(全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生所致，因此血中白细胞也未见明显升高。)，腹痛腹泻(回肠淋巴组织病变最为显著)，皮肤出现淡红色斑点(伤寒杆菌阻塞毛细血管)。 并发症有：肠出血肠穿孔(穿孔常引起弥漫性腹膜炎)支气管肺炎(小儿多见，由于抵抗力下降继发细菌感染)其他(胆囊长期排伤寒杆菌成为重要传染源，还可并发化脓性脑膜炎、