优化抗感染治疗减少附加损害.ppt

优化抗感染治疗减少附加损害,感染,药效学,药代动力学,毒理学,耐药,免疫,附加损害,不良反应,附加损害相关的耐药菌株,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产AmpC酶菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌,抗菌药物与附加损害的相关性,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌 （CDAD）,四代头孢菌素 (头孢吡肟),碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,真菌的定植和感染,ICU部门耐药细菌导致感染 1999 versus 1994-98,Organism # Isolates % Increase* Flu-R Pseudomonas spp. 2657 49% 3rdG-C-R E. coli 1551 48% MRSA 2546 40% VRE 4744 40% IMP-R Pseudomonas spp. 1839 20%,* Percent increase in proportion of pathogens resistant to indicated antimicrobial,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,MRSA Among ICU Patients 1995-2004,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,VRE Among ICU Patients 1995-2004,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,3rd-G RK Among ICU Patients 1995-2004,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,FQRP Among ICU Patients 1995-2004,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,160万,25万,2/3,2.7万,10% ID related to Res. Bug,我们的情况如何？,PUMCH抗菌药物管理前后用量对比,2005年4-7月403株大肠埃希菌的耐药率,2006年4-7月343株大肠埃希菌的耐药率,美国CDC于2002年4月在医疗机构展开了防止细菌耐药性的策略性战役,包括4方面策略,抗微生物治疗的策略性战役,防止住院病人出现耐药细菌感染的12个步骤,我们今天能做什么,事实: 恰当的抗菌治疗才能挽救生命 方案: 标本培养 针对可疑病原菌和病区抗菌谱进行经验性治疗 根据培养结果和敏感试验结果进行目标治疗,Link to: IDSA guidelines for evaluating fever in critically ill adults,有效地诊断和治疗 步骤3: 针对病原菌,病人不恰当抗感染治疗的比例,Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74,Community-onset infection Hospital-onset infection Hospital-onset infection after initial community-onset infection,Inappropriate Antimicrobial Therapy (n = 655 ICU patients with infection),Patient Group,% inappropriate,17.1%,34.3%,45.2%,BSI不同治疗的结局,A = Appropriate Therapy（正确治疗） I = Inappropriate Therapy（不正确治疗） Clin Infec Dis 24:584-602, 1997,事实: ID专家的介入能改善重症感染患者预后 方案: 对重症患者咨询ID专家建议,有效地诊断和治疗 步骤 4: 专家会诊,ID专家组成,事实：耐药细菌的流行因时间、地域、病人特点、病区、住院时间而不同 方案： 了解区域的药敏结果 了解患者的特点,Link to: NCCLS Proposed Guidance for Antibiogram Development,理智地使用抗菌药物 步骤6: 使用病区数据,TMP/SMX 在不同病人中耐药性的区别*,San Francisco General Hospital Martin JN, et al: J Infect Dis 1999;180:1809-18,* 30,886 patient-isolates Staphylococcus aureus Escherichia coli Enterobacter spp. Klebsiella pneumoniae Morganella spp. Proteus spp. Serratia spp. Citrobacter spp.,% Resistant Patient-Isolates,Non-HIV units (n = 28,966 patient-isolates) HIV units (n = 1,920 patient-isolates) Prevalence of TMP/SMX use among AIDS patients,不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况,Patient Characteristics,Percent Resistant Patient-isolates,San Francisco General Hospital 1996-1997,对于重症感染者下列因素中哪些对于治疗方案的选择影响最小,理智地使用抗菌药物 步骤7: 治疗感染而非污染,事实：抗菌药物滥用的主要原因是治疗污染而非感染 方案： 使用正确的采样前消毒剂 培养血液而不是皮肤和导管阜 使用正确的方法获得标本和培养,Link to: CAP standards for specimen collection and management,血培养污染的可能性 (649 institutions; 570,108 blood cultures),Contamination Rate* (percentile) 10th 50th 90th Hospitalized adults 5.4 2.5 .9 Hospitalized children 7.3 2.3 .7 Neonates 6.5 2.1 0.0 * percent of cultures contaminated,Source: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993.,Interpreting a “Positive” Blood Culture,True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely,S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans,Corynebacterium spp. Non-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes,coagulase-negative staphylococci,表皮葡萄球菌的临床意义,Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,CVC阳性血培养结果对BSI的预测价值,Catheter Peripheral Vein Sample Sample Predictive Value Positive 63% 73% Predictive Value Negative 99% 98%,Source: DesJardin JA, et al: Ann Intern Med 1999;131:641-7,* 55 paired cultures from hospitalized hematology/oncology patients,0,30,60,Time (min),Temp 体温,Chills 寒战,Blood Cultures 血培养,BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平,如何提高检出率,需使用含树脂的培养瓶才能达到最佳的检出率 至少应采集2份血培养 每次应抽取足量的血液 绝大多数的细菌在5天内可被检出,事实：抗菌药物滥用的主要原因是治疗定植而非感染 方案： 治疗肺炎而非气管吸取物培养结果 治疗菌血症而非导管尖端或阜的培养结果 治疗泌尿道感染而非尿管培养结果,Link to: IDSA guideline for evaluating fever in critically ill adults,理智地使用抗菌药物 步骤8: 治疗感染而非定植,纤支镜诊断能减少可疑VAP患者的抗菌药物使用量和生存率,Invasive Non-invasive Diagnosis Diagnosis Antimicrobial-free 11.0 7.5 p .001 days (at day 28) Mortality 16.2% 25.8% p = .022,Source: Fagon JY, et al: Ann Intern Med 2000;132:621-30,*413 patients; 31 intensive care units,如何应对不断出现耐药菌导致的院内感染,国内六家医院手术感染及预防用药的调查2006,胆囊切除术 结肠切除术 子宫切除术 剖宫产 全髋置换术 乳房切除术,CC,C,Prophylactic antibiotics given for Clean Wounds,n=601,*50% of the mastectomy are given PA,WRONG,7.0%,7.6%,1.1%,84.3%,*Longer than 24 hours,0.4%,0.5%,0.6%,1.0%,3.1%,4.1%,4.7%,5.6%,11.3%,13.0%,18.4%,37%,*TZP n=20,39.4% of Colo & Chole use 3rd&4th Ceph,Missing=127 (4%),我们今天能做什么,64例感染 拭子培养21例（33） 脓液报告13例（20） WBC涂片3(5%)例 主要依赖临床诊断,女 发病至死亡时间：40天,病例一,病例特点,“神经干细胞移植术”后3天出现发热（Tmax 38.8度）、头痛伴恶心、呕吐 予罗氏芬2g iv drip qd治疗 血常规：WBC 12.46*109/l, GR% 61.5% 无效,病例特点,发病4天后LP CSF： 淡黄微混 细胞总数2700M/L， WBC 2500M/L，多核95% 潘氏试验（） 生化：pro 0.93g/l, Glu 0.75mmol/l, Cl 122mmol/l 抗酸染色（） 血培养（）Where is CSF culture?,病例特点,患者体温升至39度,逐渐出现意识模糊但呼之能应 头痛加重，自觉颈部僵硬，有恶心 查体:颈强直 CSF 测压200mmH2O，涂片找细菌、真菌均（） Where is CSF culture? 多次血常规提示WBC增高，以中性粒细胞为主 脑脊液为黄色混浊液，测压110mmH2O, 压颈试验示椎管仍有不全梗阻 复查血常规：WBC 20.39*109/l, Neut% 89.2%,院外抗微生物及其它治疗,D1,D4,D7,D9,NSC_Tranx,F/CRO,MP?,D10,D12,D15,D17,D18,D19,hF/N/V,Van/Efp,VanLP,VanLP,VanLP,PUMCH,入院后,持续发热、头痛、恶心、呕吐 后背部散在红色充血性丘疹；双下肢针刺觉存在，肌力II-III级；颈抵抗，颌胸距5指,入院后,CSF： 常规：淡黄混浊 细胞总数 2240/ul, 白细胞1680/ul 蛋白定性（） 生化：pro 403mg/dl, Glu 10mg/dl, Cl 104mmol/l 细菌学： 涂片（TBFungiBac）阴性； 培养 MRSCoN 烟曲霉菌 血: 培养（） 痰：粪肠球菌嗜麦芽窄食单孢菌绿脓杆菌 尿：培养（）,入院后抗微生物及其它治疗,D1,D2,D10,D11,D13,D21,D20,D19,Mem,Itc,Hyc,AmB,B.H.,L.C.,C.H.,LCD,LC N.m,Neutrophil,Dex. LCI,全球耐药细菌院内感染趋势,如何在选择预防感染的药物时 避免附加损害 如何在有效的经验治疗同时 避免附加损害 如何在选择目标治疗的药物时 避免附加损害,更多地处方疗效确切且附加损害低的药物是现阶段进行抗感染治疗的核心理念,应对策略,感染诊断和治疗,提高送检率 提高检出率,诊断,目标治疗,经验治疗,预防用药,抗感染治疗的处方比例,经验治疗 目标治疗,经验性选择抗菌药物的条件,广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌 对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBL菌、VRE等 不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异） 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 临床干预有效的依据 符合药物经济学原则 可选择药物：不同目的药物选用不同,抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择,*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,*Smith, et al. 1999 (Chest ),*Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002,三代头孢是头孢菌素酶ESBLs和AmpC酶强诱导剂 哌拉西林可能诱导青霉素酶的产生，他做巴坦对青霉素酶的抑制活性很强 目前细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药的主要原因 过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产ESBLs和AmpC酶造成的多重耐药和交叉耐药，而不是使用哌拉西林/他唑巴坦引起。 产ESBL和AmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了耐药菌分离率高,哌拉西林/他唑巴坦用量增加，耐药率降低的原因,Jan E. Patterson et al, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 7, 2000,抗感染经验治疗的策略,广谱 疗效确切 安全性好 低附加损害 部门、病种资料,经验性治疗应该考虑的因素,特治星是一线选择？,哌拉西林/他唑巴坦与伊米配能/西司他丁治疗NP的多中心双盲对照研究,Infection 34. 2006. No.3 127-134,基础数据,临床疗效评估,呼吸道分泌物改善情况评估,细菌学显效评估,常见不良反应评估,哌拉西林/他唑巴坦与伊米配能/西司他丁治疗NP的多中心双盲对照研究结论,P/T与I/C治疗NP的疗效相同 P/T与I/C治疗NP的安全性没有差别,Infection 34. 2006. No.3 127-134,PUMCH胰腺外科SSI的调查 暨感染经验性治疗的药物选择推荐,发生SSI48例 检出73株细菌,胰腺外科手术SSI,2003/012005/12,前瞻性调查,结果,胰腺外科手术SSI,SSI发生率为7.13%，国际上报道为7.3%； SSI的独立危险因素是手术时间； SSI与是否预防使用抗菌药物、术前评分、基础疾病、切口类型等诸多因素无关；,胰腺SSI主要检出细菌分布图,G-菌对抗菌药物的敏感率示意图,肠球菌对抗菌药物的敏感率示意图,替加环素体外的广谱抗菌活性,The clinical significance of in vitro activity is unknown.,For list of indicated organisms, see Prescribing Information.,喹诺酮类,碳青霉烯类,厌氧菌,糖肽类,替加环素,三代头孢,内酰胺类/酶抑制剂,假单胞