心房纤颤的现代治疗.ppt

心房纤颤的治疗,卢永昕,（一）房颤的分类,首次发现房颤 * 急性 2448小时内 阵发性 * 长期（1年） 持续性 永久性,（二）流行病学和预后,一般人群发生率：0.4% 6%,心脏住院病人中 34.8% AF 孤立性房颤占房颤总数 12-30% 心衰和瓣膜性心脏病 房颤发生率高,房颤的预后,非瓣膜性脏病伴房颤：缺血性卒中5%年, 是无AF病人的27倍 每6个卒中病人有一个有房颤,Framingham Study:,风心病伴AF： 卒中发生率17倍 （年龄配对对照） 非瓣膜性AF： 5倍 卒中发生率：5059岁 1.5% 8089岁 23.5%,法国的 ALFA Study:,平均追踪 8.6月，栓塞发生率2.4% 总死亡率： AF 是窦性心率的 2倍,（三）病理生理机制,A 心房因素 1. AF的心房病理改变 基础心脏病 灶性纤维化，心房不应期非同步,炎性或退行性病变引起SN纤维化或脂肪浸润 孤立性AF：部分心肌活检有心肌炎改变 心房浸润性病变：淀粉、硬化、血色沉着等 心房肌纤维肥大、心房腔扩大,2. 房颤的机制,（1）自律性：一个或数个异位起搏点 肌袖：与心房相接一大血管内残存 胚胎心房肌纤维 肺静脉、上腔静脉、冠状窦等 手术或射频消融灶性激动点可消除AF,（2）折返,一个或多个折返环 多发小折返环学说 折返环空间构型上固定 类：单个折返环波阵面传导至右房 类：12个波阵面 类：多个小波以不同的方向传导,B AF时的房室传导,AVN限制AF时冲动的传导 WPW 伴AF： 可伴快速心室率,C AF伴有血液动力学和 心肌的改变,心房同步机械活动丧失 不规则的心室反应 不合适的快速心室率 心动过速心肌病,D 血栓栓塞,病因复杂，并非单纯来自左房血栓 AF伴卒中：25%脑血管病变 老年AF中1/2有高血压 12%有椎基底动脉狭窄,血栓形成,最常见部位：左心房心耳（LAA） 经食道超声心动图：敏感， 特异,（四） 病因及临床表现,A 病因和伴发疾病 1） AF的急性病因： 酒精、外科、触电、心肌炎、 肺栓塞、肺部疾患、甲亢,2）AF无器质性心脏病 年青病人： 30-45% 阵发性AF 20-25% 持续性AF 孤立性AF,3）AF伴心血管疾病 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：高血压、 冠心病 心肌病、 肺心病、 先心病、 预激综合征 甲亢,4）神经源性AF 某些AF伴有迷走神经 或交感神经活性,房颤的临床表现,心悸、胸痛、气促、 乏力、头痛、 栓塞,五 临床评估,阵发或持续 病因 心脏和心外因素 EKG、UCG、Holter EKG TEE、运动试验、电生理检查,六 治疗,防止栓塞 恢复和维持窦率 控制心室率,1 恢复和维持窦性心率的目的,减轻症状 预防栓塞 避免心肌病,2 转复窦性心率的指征,（适应征）： AMI伴阵发性AF和快速心室率 AF伴有症状性低血压、心绞痛、心衰对药物治疗无效时立即电转复 AF伴血液动力学紊乱，患者不能耐受症状时电转复,a （相对适应征）： 首次发作AF，采用药物或电转复 持续AF，无早期复发可能，电转复 AF复律后未用抗心率失常药物，致使AF复发 采用预防性药物治疗后再次复律,b （相对禁忌征）： 持续性AF，使用药物复律 首次发作，或阵发性，或持续性AF， 院外施行药物复律,（禁忌征）： 短阵间歇性AF行电转复 多次复律及药物治疗无法维持窦性者再次复律,3 药物转复窦性心律,药物复律 AF 7天 ： Dofetilide, Flecainide, Ibutilide, Propafenone a ： Amiodarone b ： Quinidine ： Digoxin,sotalol,AF7天 药物复律,： Dofetilide a ： Amiodarone, Ibutilide b ： Flecainide, Propafenone Procainamide ： Sotalol Digoxin,药物复律推荐剂量,Amiodarone： 口服1.2-1.8g/日，或600-800mg/日，总量10g，维持量：200-400mg/日； 静脉/口服：5-7mg/kg, 30-60 i.v.drip, 1.2-1.8g/day i.v.drip, 或口服，总量：10g,维持量：200-400mg/day 副作用：低血压，心动过缓，QT延长，尖端扭转性室速，胃肠道症状等,Dofetilide （多非利特） 口服，依肌酐清除率调整剂量,Dofetilide的副作用,QT延长 尖端扭转性室速 依肾功能调整剂量,Ibutilide 伊布利特,静脉：1mg，10min, 60kg, 1mg+5%G 50ml iv 必要时,10min, 重复1mg 60kg, 0.01mg/kg 副作用：QT延长，尖端扭转性VT,4 电转复,适应症 (国内推荐）： 1 风湿性心脏瓣膜病，慢性AF1年，心功 能-级，心脏扩大不显著。(心胸比例55%)。UCG：LA45 mm 2 AF伴快心室率，用药难以控制，反复诱发HF和心绞痛,3、症状性AF药物治疗无效，预期转复后症状可改善 4、基础病变（如甲亢、MI、肺炎、肺栓塞）去除后仍持续AF 5、二尖瓣分离或换瓣术后4-6周或 3月 6、WPW伴AF,禁忌症,1 慢性AF 5年、心室率在无药物控制时 缓慢 2 洋地黄中毒， 3 低钾血症 4 风湿活动，或亚急性心内膜炎伴 AF多年 ，心胸比55%，LA50mm,5 临床估计复律后无法用药物维持窦率， 或不能耐受胺碘酮等药物 6 SSS 7 孤立性AF，无器质性心脏病，电复律后难以用药物维持 8 心房内血栓或有外周栓塞病史，是相对禁忌症，可抗凝4周后转复,电极板位置：前后位 87% 成功 前侧位 76% 成功 起始电能量：200J,安装起搏器和体内除颤器患者的电复律,1 尽可能用最低的有效电转复出颤能量 2 电级板应距离起搏器至少10cm 3 尽量用胸腔的前后位放置电极 4 电转复/除颤后立即测试起搏器功能， 重新程控起搏器,并发症,1、栓塞：电转复前未抗凝者1-7% 2、心律失常：室性或室上性早搏； 心动过缓；窦性静止；室速；室颤 3、急性肺水肿 4、低血压 5、心肌损伤，ST，CK-MB 6、皮肤灼伤及其它,5 维持窦性心率,预防性用药防止AF复发 AF 复发不等于治疗失败， 继续选择药物治疗,AF的复发,危险因素：阵发性AF频发（1次/日）；女性；器质性心脏病 持续性AF电复律后四年，无预防性用药无心律失常： 55岁；AF3月 再次复律及预防性用药，30%病人不再复发 再次复发：70岁；AF3月；心衰,去除可逆性诱因,孤立性AF：-阻滞剂首选 Flecainine, Propofenine, Sotalol 有效 Amiodarone,Dofetilide 替换 迷走神经介导的AF：Disopyramide (丙吡胺） 不主张应用 Propafenone 交感神经介导的AF：-阻滞剂 Sotolol, Amiodarone 联合用药：-阻滞剂，Sotolol or Amiodarone+Ic,药物维持窦律推荐方案（ACC/AHA/ESC）,维持窦律药物用量,电转复后AF复发,早期复发： 25% 亚急性复发： 50% 一年内复发： 60%,电转复前选择用药,加强转复成功率 防止早期复发 维持治疗，防止复发 有效药物：胺碘酮，氟卡胺，Ibutilide, 心律平，心律平加异搏定，奎尼丁 索它洛尔,其他方法纠正房颤,外科手术消融 导管消融 心房电转复/除颤器,6 控制AF心室率,房颤治疗的一个基本问题 节律控制 室率控制 循证医学的依据 某种疗法更有效地防止栓塞事件 降低死亡率 改善症状和提高生活质量,AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),一个多中心、随机、对照的研究 4060名房颤的病人在抗凝治疗的基础上，对比了节律控制和室率控制的疗效, 追踪观察3.5年 房颤时控制室率并合用华法林抗凝对总死亡率的影响与节律控制组相同, 卒中的发生率在两组间没有显著性差异。 节律控制组非心血管死亡率高于室率控制组，死因主要与肺部疾患和癌症的增多有关，节律控制组主要药物为胺碘酮，索他洛尔和一类抗心律失常药物,RACE (Rate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation),入选了522名房颤的病人, 随机进入节律控制和室率控制组 节律控制组采用电转复和索他洛尔治疗, 转复前后一月华法林抗凝。室率控制组选用-阻断剂、地高辛或钙拮抗剂将室率控制小于100次/分, 持续抗凝治疗。 追踪观察3年, 一级终点包括心血管死亡率、心衰、.血栓栓塞并发症、.出血、起搏器植入和抗心律失常严重副作用 结果显示: 一级复合终点在两组间没有显著性差异, 追踪期末, 节律控制组仅39病人维持窦律,PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation),包括了252名持续房颤的病人, 随机采用硫氮唑酮控制室率，胺碘酮或电转复控制节律 追踪一年, 症状改善率在两组间相似。 六分钟步行试验, 节律控制组优于室率控制组，但节律控制组住院率高于室率控制组, 入院的原因多数系需反复电转复或因胺碘酮的副作用,STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation),200名房颤持续大于4周的患者中随机对比了节律控制和室率控制的疗效，追踪观察了1.5年 发现节律控制组并不伴有死亡率和病残率的降低，一年时仅40病人维持窦律，尽管采用多次电转复和抗心律失常药物, 维持窦律仍很困难。节律控制组住院率高于室率控制组,HOT CAFT（How to treat chronic atrial fibrillation）,205名持续性房颤的病人，随机接受节律或室率控制一年 结果表明两种治疗方案对死亡率的影响没有差别，节律控制组运动耐量改善，左室短轴缩短率增加，但同时住院率也增加，卒中发生率并未降低,目前节律或室率控制谁优谁劣尚无定论 事实上也很难定论，这是因为无法真正长期达到节律控制. AFFIRM试验中第五年仅63病人维持窦律, 而室率控制组也有34.6是窦性心率，其中房颤自然转复，或阵发性，或药物的作用因素均无法分清 这几个研究起码证实: 室率控制疗法不比节律控制差，在减少住院率方面略占优势,AAFP/ACD 新发现房颤的治疗指南,对绝大多数房颤的病人推荐室率控制加华法令抗凝疗法 节律控制在降低死亡率及病残率方面并不优于室率控制，在某些亚组中甚至差于室率控制疗法。 基于一些特殊的考虑，如病人无法忍受心悸的症状，以及从改善运动耐受性和病人意愿的角度，节律控制疗法也是适用的,房颤室率控制的主要药物,-阻断剂 钙拮抗剂 地高辛,-阻滞剂的应用,艾司洛尔，因其半衰期短（9分钟），更适合急诊应用 艾司洛尔的用量：0.5mg/kg, 1分钟以上静注，5分钟起效，.050.2mg/kg/min维持 美多心安：2.55mg , 2分钟以上静注，5分钟起效，可重复给药三次,钙拮抗剂的用法,维拉帕米 0.0750.15mg/kg静注，至少二分钟以上，35分钟发挥作用 硫氮唑酮 0.25mg/kg，静注大于2分钟，27分钟起效，继之515mg/h静滴维持,静脉注射维拉帕米治疗心房纤颤,抑制房室结的传导减慢心室率，但这一作用持续较短，30分钟后，心室率又逐渐加速，除非在静注后继续静滴该药 约25%的房颤病人可通过该药达到调节心室率的目的 房颤转复为窦率，不多见, 有时在近期发作房颤的病人中仍可见到。为了维持减慢心室率的效应，可选择持续静滴或口服用药的方式 具体用法：维拉帕米0.0750.15mg/kg静注，至少二分钟以上，35分钟发挥作用,应用维拉帕米注意事项,静注维拉帕米应缓慢，有诱发低血压，心脏传导阻滞和心衰的危险 和地高辛联用时，增加洋地黄中毒的机率 维拉帕米减少地高辛的排泄约30% 存在明显血流动力学受损或以往使用 -受体阻断剂的患者，维拉帕米应慎用，易加重低血压，心动过缓和房室传导阻滞，甚至出现心肌无收缩状态,窦房结功能不良表现为房颤的患者，维拉帕米有潜在的危险 维拉帕米可通过胎盘，可导致胎儿心动过缓，子宫收缩乏力，有可能导致胎儿计数障碍 维拉帕米偶可引起肝功能受损 在应用维拉帕米中出现缓慢性心律失常，选用异丙基肾上腺素，或临时起搏；出现血流动力学紊乱时，补充钙剂，多巴胺等,口服药物减慢心室率,-阻滞剂和钙拮抗剂代表了控制房颤心室率最主要的两类药物，两种药物对房室结传导和不应期的影响是相似的。两药均不能用于转复和维持窦性心率，两药均有抗心肌缺血效应，-阻滞剂减少心肌对氧的需求量，钙拮抗剂则能扩张冠状动脉。此外两种药物的其它作用机制也可以使房颤患者获益,在没有心力衰竭的情况下，-阻断剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。 对已经伴有心力衰竭的房颤患者，则宜选用地高辛。 地高辛通常减慢静息状态下房颤的心室率，-阻滞剂和钙拮抗剂对静息及运动状态下的房颤心室率均有影响,房颤心室率控制的目标,静息时心室率平均80次/分 中等量运动心室率在90115次/分之间 过度限制心室率将使运动耐量降低，应避免其发生,7、预防栓塞 非瓣膜性心脏病缺血性卒中及动脉栓塞,非瓣膜性心脏病伴AF 华法令剂量调整与对照组比较 预防卒中 经 AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA，SPINAF，EAFT，等证实相对危险性减少30-80%,抗血栓治疗方案,华法令的应用,个体化，依年龄决定初始量 冲击量，调整量，维持量 监测 INR （PT/CPT）ISI 增强华法令的药物：抗生素，胺碘酮 地高辛，维生素E等 终止方法：缓慢法；紧急法（维生素K1） 副作用：出血，皮肤反应，影响妊娠,低分子量肝素,较长的半衰期 更易预测其生物利用度 更易预测其清除率 常规治疗时不需要监测实验室指标 （肥胖，肾功能不全，妊娠例外）,转复窦律时抗栓治疗,拟行药物或电复律 前后至少3-4周,心房的顿抑,AF转变为窦率时伴有短暂左房及左 心耳机械功能不全 机械功能的恢复可以延迟数周，部分取决于AF持续的时间 此时易发生血栓形成和栓塞,急性AF伴血液动力学紊乱,拟行电转变前 经静脉给予肝素 或低分子量肝素,8、治疗策略,持续性AF复发,至少尝试一次转复窦律 若无法维持窦律则控制室率,9. 特殊病情伴AF处理原则,急性心肌梗死,约1020伴有房颤, 房颤通常是暂时性, 常见于合并心衰竭或心房缺血, 心包炎及右室梗死 急性心梗特别是前壁心梗时出现房颤, 是预后不良的先兆,增加死亡率及卒中的发病率 心房纤颤时快心室率和伴有的低血压状态可使心肌梗死范围扩大,AMI伴AF推荐治疗方案, 类 1 血液动力学紊乱或无法纠正心肌缺血，电转复 2 经静脉注射地高辛或胺碘酮减慢室率和改善心功能 3 无-阻滞剂禁忌者，经静脉给予-阻滞剂减慢室率。 4 除非抗凝治疗禁忌症，给予肝素 类：Ic抗心率失常药物,选择-阻断剂静脉注射, 继之口服维持 每510分钟静注美多心安5mg, 总量可达1520mg，然后每6小时口服2550mg. 从抗心肌缺血和抗交感神经活性增强的角度, -阻滞剂均不失为最佳选择。若担心患者承受-阻断剂的能力, 可选择艾司洛尔等半衰期短的-阻断,WPW伴AF,类： 1 WPW伴AF ，有症状尤其是晕厥史，电生理检查显示短的旁路不应期，导管射频消融。（B） 2 快心室率伴血流动力学不稳定，立即电转复防止发生室颤。（B） 3 无血液动力学紊乱，宽QRS波群，经静脉给予普鲁卡因酰胺或 Ibutilide 转复窦律。（C）,b类,AF伴旁路介入，血液动力学紊乱 快速心室率： 经静脉给予奎尼丁、 普鲁卡因酰胺、苯二胺、 Ibutilide 及 胺碘酮,类（禁忌）,经静脉注射 -阻滞剂 地高辛 硫氮唑酮 异搏定,甲亢伴AF,甲亢病人15%伴有房颤，甲亢伴房颤15%发生血栓栓塞事件。新发生的房颤15%系甲亢性心脏病所致。60岁以上的老年人有亚临床型甲亢（无症状但TSH低下）在十年追踪期内发生房颤的危险增加了三倍 在甲亢未控制之前，电复律和药物转复很难使房颤恢复为窦性心率 甲亢性心脏病的治疗首先是治疗甲亢，当甲亢得以满意控制时房颤