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急症消化内镜诊治,陆兴俊 亳州市人民医院消化内科,急症内镜的适应症及治疗方式,异物的内镜治疗,消化道异物的种类,上消化道出血的内镜检出率,消化性溃疡出血 静脉曲张出血 急性糜烂性胃炎 4. 食管炎 5. Mallory-Weiss 6. 肿瘤 7. 胆道出血 8. Dieulafoys 病变,Gastrointest Endosc 2004;60:9-14,非静脉曲张性上消化道出血 病因比例,酸相关疾病,Mallory-Weiss,其他,David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:2003,7580,肿瘤、血管畸形、恒径动脉破裂、血液病,关于Forrest分级,目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统 对于治疗选择和判断预后有重要价值,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,喷射状出血,基底洁净,黑色基底,血痂黏附,血管裸露,活动性渗血,James Lau, Hongkong,消化性溃疡出血的发生率和再出血的危险,溃疡面光整,扁平出血点,凝血块附着,NBVV,活动性出血,需要内镜治疗,不需要内镜治疗,NBVV=可见未出血的血管.,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位施行治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,多种内镜止血技术的应用,热凝止血,热探头,肾上腺素盐水,止血夹,药物注射,机械止血,电 凝,微 波,APC,激 光,硬化剂等,Mallory-Weiss 综合症的治疗,Dieulafoys 病变的止血,食管静脉曲张破裂出血的硬化治疗,更 新 后 的 诊 治 流 程,急性上消化道出血,内镜检查 内镜治疗,临床评估,静脉曲张,非静脉曲张,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,其他 综合治疗,静脉大剂量 PPIs,重复内镜治疗 放射介入治疗 手术治疗,原发病治疗及随访,成功,失败,不明原因,进一步检查,PPIs或H2RA,病情严重程度分级,液体复苏 PPIs早期应用,ERCP在胆胰急诊中的应用,急性胆源性胰腺炎 急性化脓性胆管炎,急性胆源性胰腺炎,Mechanism of Biliary Pancreatitis,Common channel theory Opie 1,Obstructed pancreatic duct Opie 2,Lerch M et al. Gastroenterology 1993,ABP的二种状态,轻型,重症,ABP内镜处理的一些问题,什么样ABP病人需要 ERCP+EST ? 所有的 ABP? 急诊 ERCP or 选择性 ERCP? 由微结石或泥沙样结石引起的胰腺炎病人需要行EST？ ERCP时没有可见的结石还需要行EST？ 单用EST对预防ABP有用吗? ERCP后如果病人有胆囊结石需要行胆囊切除术以预防ABP?,内镜治疗重症ABP时机选择,16例重症ABP的ERCP+EST,（Jover 1997 ）,Meta-analysis of 4 RCT,UK study Hong Kong study German study Polish study COMBINED,-10 0 10 20 30 40,-15 -10 -5 0 5 10 15 20,13.2,3.9,Sharma VK et al. Am J Gastroenterol 1999,Absolute risk reduction for complication,Absolute risk reduction for mortality,早期 ERCP+EST 有效降低ABP的并发症率和死亡率 特别对重症,ABP内镜治疗时机,轻症ABP 严密观察，不必急于ERCPEST 重症ABP 尽早ERCP EST（24h72 h内）,EST? in Pancreatitis Caused by Microlithiasis?,结论: EST 能够预防因微结石引起的复发,Lee S et al. NEJM 1992 Ros E et al. Gastroenterology 1991,微结石,Calcium bilirubinate granules,Cholesterol monohydrate crystal,Polarizing microscopy 200X 100X,Welbourn CR et al. Gut 1995 Vetrhus GH et al. Eur J Surg 2001,结论： 如果没有发现结石为了预防胰腺炎复发仍有EST指征,EST? If Stones Are Not Visualized during ERCP,ABP,ABP内镜处理指南 (2nd),Fit for cholecystectomy?,CBD stone?,Laparoscopic removal or post-op ERCP,Severe,Mild,ERCP EST,Lap cholecystectomy cholangiogram,Yes,Yes,Cholesterol stone, recurrent CBD stone, young age,Yes,GB stone(+),ABP内镜治疗注意点,由熟练医生操作，争取成功率90 避免胰管显影