精神疾病的治疗预防过程的护理.ppt

精神疾病治疗、预防 过程的护理,中山三院心理科 王继辉,内容,一、精神疾病的治疗 躯体治疗 药物治疗 电抽搐治疗 外科治疗 心理治疗 心理治疗概述 主要心理治疗技术简介,二、精神疾病的护理 接触病人 精神科护理概述 精神疾病的症状护理 三、精神疾病的预防 三级预防,一、精神疾病的躯体治疗,（一）药物治疗 药物作用机制 常用的精神药物 抗精神病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂 抗焦虑药物 精神激活药物 记忆改善药物,（二）电抽搐治疗 适应证 禁忌证 操作方法 （三）外科治疗 适应证 疗效评价,（一）精神疾病的药物治疗,精神药物：一类作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物。,精神药物的作用机制神经递质理论,Neurotransmitter：神经系统信息传递的媒介，突触化学传递的物质基础。,精神药物分类及其相关神经递质,精神药物的用药原则,用药方案个体化：性别、年龄、躯体情况；合并用药情况、首发还是复发；既往对药物的反应；家族史。 靶症状和药物选择：症状群；病期；药物特点 剂量滴定、判定有效剂量、使用最低有效剂量，足量、足疗程,精神药物的用药原则,用药方式及剂型选择：片剂、水剂、注射、静脉滴注；速效、缓释、长效剂型 单一用药原则及联合用药 疗效与安全性的综合评估，及时进行方案修订,1、常用抗精神病药,（1）传统（第一代）抗精神病药,（2）第二代抗精神病药,中枢D2和5HT受体阻断剂：利培酮、齐拉西酮 多受体阻断药物：氯氮平、奥氮平、喹硫平 DA受体稳定剂：阿立哌唑,（3）长效制剂,不良反应锥体外系反应（EPS）,急性肌张力障碍：个别肌群突发持续痉挛，面、颈、唇、舌肌多见； 药源性帕金森综合征：肌肉强劲、震颤、运动不能、植物神经功能紊乱； 静坐不能：烦躁不安，重者焦虑、易激惹。 迟发性运动障碍：颊舌咀嚼综合症，表现为吸吮、舐舌、鼓腮、躯干四肢的舞蹈和指划样运动。,抗精神病药的不良反应,心血管系统：和阻断受体有关；表现：直立性低血压、心动过速、ST-T改变、Q-T间期延长等。 过度镇静：和H1受体阻断有关 血液系统：骨髓毒性。粒细胞减少、缺乏（发生率1-2%，可致死亡）,抗精神病药的不良反应,肝脏：一过性肝酶升高 内分泌系统：阻断下丘脑结节漏斗部DA通路所致。催乳素升高、闭经、泌乳等。 代谢：体重增加、高脂血症、糖尿病、高血压 癫痫发作 胆碱能副作用：阻断M1受体有关。口干、便秘、视力模糊、尿潴留等。,抗精神病药的不良反应,恶性综合征： 发生率：0.2%-0.5%；死亡率：20%以上 机制：可能和DA功能下降有关 表现：高热、肌张力增高、意识障碍、植物神经功能紊乱（大汗、心动过速、尿潴留等）,抗精神病药的主要副作用,抗精神病药的临床应用,主要作用：治疗精神病性症状；控制精神运动性兴奋及情绪、行为冲动；缓解精神运动性抑制；稳定情绪状态；改善睡眠等 适应证：精神病性症状。常用于： 精神分裂症 情感障碍 应激相关障碍 器质性精神障碍 其他精神障碍：难治性焦虑、强迫、疑病、癔症、神经性呕吐、厌食等症状,禁忌证： 严重心血管疾病；中重度肝功能损害；肾功能不全； 骨髓抑制； 已存在中枢系统抑制、昏迷； 闭角型青光眼；前列腺肥大；尿潴留； 严重呼吸系统疾病； 其他：高热、药物过敏。,抗精神病药临床应用原则,急性期：剂量渐增，37天达治疗量；每日多次给药；兴奋躁动合并注射。 个体化原则。剂量调至理想疗效的最低有效量及最小副作用剂量。 换药指征：急性病例68周无效，慢性病例35月无效；（兴奋、攻击23周；幻、妄需68周）。,抗精神病药临床应用原则,足疗程。初次发病者在病情缓解后，维持治疗23年。复发者，增加维持治疗时间，甚至终生服药。 维持治疗：急性期剂量的1/21/4；可每晚一次服药；可用长效制剂。,2、常用抗抑郁药,常用抗抑郁药,抑郁症的单胺递质假说：突触间隙单胺递质（尤其是5-HT和NE）浓度下降。 抗抑郁药物作用机制：提高突触间隙单胺递质浓度。途径： MAOIs：抑制单胺氧化酶，减少降解 SSRIs、SNRIs：抑制突触前膜重摄取 NaSSA：作用于突触前膜受体，增加释放,临床抗抑郁药物分类,TCAs（三环类抗抑郁药）：阿米替林、丙咪嗪、多塞平（多虑平）、氯咪帕明（安那芬尼）、麦普替林（露滴美） SSRIs（选择性5-HT再摄取抑制剂）：氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、西酞普兰（喜普妙）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（兰释） SNRIs（5-HT和NE再摄取抑制剂）：文拉法新（怡诺思、博乐欣）、度洛西汀（欣百达）,临床抗抑郁药物分类,NaSSA（NE能和特异性5-HT能抗抑郁药）：米氮平（瑞美隆） NDRIs（NE与DA再摄取抑制剂）：安非他酮（乐孚亭） SARIs（5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂）：曲唑酮（美抒玉） NRIs（选择性NE再摄取抑制剂）：瑞波西汀,临床抗抑郁药物分类,非典型抗抑郁药：增加突触前5-HT再摄取，增加5-HT囊泡储存，降低其在突触间隙的浓度；可能能够逆转海马神经元损害。噻奈普汀（达体朗） 草药：贯叶连翘（圣.约翰草，路优泰），活性成分为金丝桃素。抑制5-HT、NE、DA再摄取，抑制MAO和儿茶酚胺氧位甲基转移酶。 MAOIs（单胺氧化酶抑制剂）：苯乙肼、吗氯贝胺,抗抑郁药的常见副作用,激活5-HT2A、 5-HT2C、 5-HT3受体：焦虑、激越、头痛；性功能障碍；食欲下降、恶心呕吐等 激活受体：血压升高 抑制受体：直立性低血压、心动过速 抑制H1受体：困倦，食欲增加，体重增加 抑制M1受体：便秘、口干、视物模糊,严重副作用五羟色胺综合征,临床表现： 精神症状（兴奋躁动，心境高涨，昏迷或浅昏迷，失眠等） 植物神经系统症状(发热，多汗；心动过速，呼吸急促和呼吸困难，腹泻，血压增高或降低） 神经系统症状（肌阵挛，震颤，寒战，强直，反射亢进；共济失调，瞳孔放大，静坐不能等） 可能机制：SSRIs、TCAs、MAOIs和其他5-HT能药物过度刺激5-HT1A受体,五羟色胺综合征,可见于： MAOIs+5-HT再摄取抑制剂； MAOIs+富含酪胺食物（发酵食品及饮料，芝士，香肠，腌肉类，动物肝脏，牛肉汤，咸鱼，豌豆，酵母制品，啤酒，红酒等 ）； SSRIs+TCAs； SSRIs+抗抑郁增效剂（锂盐，丁螺环酮） 处理：停药；纠正水电解质平衡紊乱；安定类；心得安；赛庚啶；氯丙嗪等,抗抑郁药临床应用,1、适应证： （1）各种抑郁症状：抑郁症、躯体疾病伴发的抑郁症状、精神分裂症、神经症等 （2）焦虑障碍：焦虑症、强迫症、恐怖症等 （3）慢性疼痛（SNRIs、SSRIs等） （4）躯体形式障碍,抗抑郁药临床应用,2、禁忌证（主要指TCAs）： 禁用：闭角型青光眼、药物过敏、心肌梗塞恢复期 慎用：心绞痛、心律不齐、严重肝、肾疾病、前列腺肥大、排尿困难、眼压较高、癫痫等痉挛性疾病。,临床应用注意事项,单一用药、足量、足疗程。同等剂量巩固、维持。维持治疗时间：首次发作：9-12个月；复发：2-3年；多次复发：长期服药 起效时间：7-21天，多数10-14天 有效率：60-70% 换药：无效判定；原则上换不同机制药物，但同类内换药也可能有效 药物相互作用：SSRIs干扰肝药酶系统；MAOIs不能和任何其他抗抑郁药联用，换用需至少2周清洗期,3、心境稳定剂,常用心境稳定剂,锂盐：碳酸锂 抗癫痫药： 丙戊酸钠 卡马西平 托吡酯、拉莫三嗪 非典型抗精神病药物： 奥氮平 喹硫平 利培酮,碳酸锂盐的适应证,躁狂症和双相障碍的治疗、复发预防 伴情绪障碍或兴奋躁动的精神分裂症 其它精神疾病和人格障碍者的情绪不稳及冲动行为 其他药物引起的白细胞减少症,碳酸锂的禁忌证,禁用：急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月、需低钠/低盐饮食者。 慎用：帕金森病、癫痫、糖尿病、甲低、神经性皮炎、老年性白内障等,临床应用注意事项,（1）急性躁狂的处理：剂量750-1500mg/d；维持期减半 （2）血锂浓度的测定 治疗浓度 0.81.0mmol/L 浓度上限 1.4mmol/L （3）含盐饮食，饮盐水 （4）熟悉治疗的副反应,锂盐的副作用,4、抗焦虑药物,抗焦虑药物分类,传统抗焦虑药：苯二氮卓类（阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、硝西泮、地西泮等） 第二代抗焦虑药：丁螺环酮、坦度螺酮 受体阻滞剂：心得安、倍他乐克等 部分抗抑郁药：阿米替林、多塞平、帕罗西汀、舍曲林、文拉法新等 部分抗精神病药：奥氮平、奋乃静、喹硫平等,苯二氮卓类抗焦虑药物,作用靶点：GABA受体、苯二氮卓受体和氯离子通道的复合物 药理作用： （1）抗焦虑 （2）镇静催眠 （3）骨骼肌松弛 （4）抗惊厥,苯二氮卓类适应证,（1）焦虑状态 （2）睡眠障碍 （3）酒瘾戒断症状 （4）癫痫 （5）肌肉紧张 （6）麻醉前用药,苯二氮卓类副作用,1、过度镇静 2、药物依赖 3、戒断症状 4、记忆损害 5、运动协调性降低 6、孕产妇影响 7、过量中毒,5、其他精神药物,精神激活药物：盐酸哌醋甲酯（利他林，Ritalin）、盐酸哌甲酯控释片（专注达， Concerta ）。用于ADHD治疗。 记忆改善药物：用于痴呆和器质性记忆障碍的治疗。石杉碱甲片（哈伯因）、盐酸多奈哌齐片（安理申）等。 催眠药物：酒石酸吡唑坦（思诺思）、佐匹克隆等。有引起幻觉等精神异常的报道,（二）电痉挛治疗 Electric Convulsive Treatment（ECT）,电痉挛治疗是以短暂适量的电流通过大脑，引起病人意识丧失，广泛性皮层脑电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。 改良的ECT是在通电前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，在通电后不发生抽搐或抽搐明显减轻，使病人无恐惧 感，易被病人接受，也称为无抽搐ECT。,历史发展与地位,1938年发明，其后被广泛应用 20世纪50年代抗精神病药物问世后应用渐少 当前仍是精神科临床上较为常用的辅助治疗方法之一 改良：麻醉下无抽搐电休克治疗,适应证,严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者 极度兴奋躁动冲动伤人者 拒食、违拗和紧张性木僵者 精神药物治疗无效或对药物不能耐受者,传统电痉挛治疗的禁忌证,脑器质性疾病 心血管疾病 骨关节疾病 有视网膜脱落潜在危险的疾病 出血或不稳定的动脉瘤畸形 急性全身感染、发热 严重呼吸系统疾病，肝肾功能不全 老年人、儿童、孕妇,治疗前准备,详细的体格检查及辅助检查；获取知情同意 治疗前8小时药物准备，禁食禁水4小时以上 急救药品、器械准备 测生命体征：T37.5,P120bpm，BP高于150/100mmHg（21.3/14.7Kpa）或低于90/50 mmHg（12/7Kpa）时禁用 治疗前1530皮下或肌肉注射Atropine 其他：排空大小便，取出活动假牙，解开衣带、领扣，取下发卡、耳环等饰物,操作方法,解除病人心理紧张，争取合作 病人：仰卧、四肢自然伸直，在两肩胛间垫沙枕，包有纱布的压舌板置于一侧上下臼齿间，保护下颌及四肢关节 电极安置：双侧或单侧颞部 电量调节：电流：80120mA，通电时间：23秒 抽搐发作 抽搐后处理：帮助恢复呼吸、测生命体征、保护措施、专人护理,治疗次数,每日一次过渡到隔日一次，或隔日一次 一个疗程：612次 躁狂状态：6次左右 幻觉妄想状态：812次 抑郁状态：上两者之间,并发症,常见并发症：头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性记忆减退、全身肌肉酸痛等 关节脱位：下颌关节多见 骨折：48胸椎压缩性骨折多见 意识障碍、认知功能受损：年龄大、应用抗胆碱能药物者 死亡：极罕见，多与潜在脑部、躯体疾病有关,疗效评价,疗效肯定 起效较快 危险性相对较小 一般不单独应用,无抽搐电休克治疗,需麻醉师参与 药物：Atropine、1硫喷妥钠、0.2%氯化琥珀胆碱 通电23秒 口角、眼周、手指、足趾轻微抽动持续3040秒为一次有效治疗 并发症：较有抽搐电休克治疗减少，适应证扩大，但可有麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐等,（三）精神外科治疗,适应证：经药物、心理、中医药、电痉挛等充分治疗而无效。 严重的难治性抑郁症、强迫症、焦虑症，并反复出现自杀企图者； 严重的无法控制的攻击行为，危害个人和他人安全； 顽固性、难治性、快速循环性双相障碍，由于频繁发作使工作能力和社会功能丧失者。,精神外科治疗,方法：应用神经外科手术的方法，切断脑的某些神经纤维、某些核团，或在脑的特定部位造成局限性损伤。 疗效评价：属损毁性手术，长期疗效缺少可靠资料。对幻觉、妄想等症状疗效欠佳。可出现被动、退缩、淡漠、癫痫、瘫痪等后遗症。,二、精神疾病的心理治疗,心理治疗,心理治疗：指心理治疗师利用心理学的理论和技术对病人（或求助者）的不适应或异常心理活动的矫正和治疗。 实施者、对象 技术、方法 靶症状、目标 程序性,心理治疗的原则,关系的和谐性：和睦关系 问题的针对性：适当的治疗手段 治疗的计划性：事先做出计划 手段的综合性：联合药物等增效手段 严格的保密性 方法的灵活性：根据具体情况更改计划 立场的中立性：不替患者作出选择 亲友回避原则：,良好的医患关系是心理治疗的前提和基础,治疗性医患关系： 患者：信任治疗者；对治疗工作采取合作态度；对治疗的目的和方法有一定程度的了解；求治动机明确、期望恰当 治疗者：尊重患者；将患者当作一个“人”来看待；同情和关心；对患者毫无偏见的接纳和承认；倾听；投情（empathy）通情达理；对自己的技术和能力有充分的自信和保证；明白自己能力的局限性；一定的伦理道德观,主要分类及流派,（一）精神分析疗法,以弗洛伊德创立的精神分析理论为依据，分析病人潜意识的欲望与动机，认识其对挫折、冲突或应激的反应方式，体会病理与症状的心理意义，并经指点与解释，让病人获得对问题之领悟；经过长期的治疗，善用病人与治疗者所产生的移情，改善病人对人关系，调整其心理结构，处理阻抗，化解其情结，以促进病人人格成熟及适应能力。,精神分析疗法,心理结构：意识、潜意识、前意识 人格理论：本我（唯乐原则）、自我（现实原则）、超我（至善原则） 自我防御机制：否认、退行、幻想、转移、合理化、转移、反向、升华、幽默、潜抑 性心理发展理论：口欲期（0-1岁）、肛欲期（1-3岁）、性器期（3-5岁）、潜伏期（5-12岁）、生殖期（12岁以后）,精神分析的主要技术,自由联想（Free association） 阻抗（resistance） 移情（transference） 发泄（abreaction） 梦的解析（dream interpretation） 解释（interpretation）,（二）行为治疗,以经典条件反射学说、操作性条件反射及强化学说、社会学习等实验心理学的理论为依据，按照一定的程序和计划来减轻或消除病人的异常行为的一种治疗方法。,1、系统脱敏,第一个可供临床使用和具有逻辑程序的行为疗法 基本思想：放松状态和焦虑状态互相对抗、交互抑制 程序： 评定主观不适单位 松弛训练 设计不适层次表 脱敏：想象、现实 适应证：恐怖症、癔症、焦虑症等,2、冲击疗法,基本原则与系统脱敏相反 使病人直接面对令其惧怕的刺激，恐怖反应逐渐减轻，直至消失 程序： 体检以排除禁忌症 签订治疗协议 治疗场地及其他条件准备 实施冲击 注意事项 适应证：恐怖症、强迫症等,3、厌恶疗法（aversion therapy）,通过附加某种刺激的方法，使患者在进行不适行为时，产生令人厌恶的心理或生理反应，使患者不得不中止或放弃原有的不适行为 程序： 确认靶症状 选用厌恶刺激：电、药物、想象、其他 把握施加刺激的时机 适合：性变态、强迫症、成瘾行为,4、示范法,模仿法：通过榜样示范培养患者的适应行为 程序： 选择合适的治疗对象 设计示范行为 对正确模仿行为的强化 适用：儿童的行为问题、精神发育迟滞、癔症等,5、（阳性）强化法（1）,系统地应用强化手段去增进某些适应行为而减弱或消除某些不适应行为 步骤： 确定要改变的行为，专人观察、记录其频度、强度；确定这一行为的直接后果 设计一个新的结果取代原来的结果 强化的实施,（阳性）强化法（2）,注意点： 强化物要适宜 强化物兑现要及时，意义要明确 强化目标要逐渐提高，强化的次数要提高，可由物质逐渐转为言语强化 心理治疗者的强化作用 适用：慢性精神分裂症、儿童孤独症、癔症、神经性厌食、贪食症、儿童多动症、品行障碍、儿童行为问题等,6、生物反馈疗法,通过现代电子仪器，将个体在通常情况下不能意识到体内生理功能予以描记，并转化为数据、图形或声、光等反馈信号，从而使受试者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能，达到防治疾病的目的。,常用反馈仪,肌电生物反馈仪 皮肤电反馈仪 皮肤温度生物反馈仪 脑电生物反馈仪,治疗方法,诊室训练 患者体位要舒适 电极安放 测基础值 反馈训练 选定训练预置值 语言诱导及播放录音磁带 记录 每次30分钟，每周23次，48周,治疗方法,家庭训练 用于巩固诊室训练的疗效 脱离反馈仪重复诊室训练的放松体验 开始时每天23次，每次20分钟。熟练后每日练习次数增加而时间缩短，达到在数分钟内达到放松的目的 训练须持之以恒,生物反馈治疗适应症,各类睡眠障碍 各类伴紧张、焦虑、恐惧的神经症，心因性精神障碍 某些心身疾病，高血压、紧张性头痛、经前紧张症等 儿童多动症、慢性精神分裂症等,（三）咨客中心疗法Client-center therapy,非指导性治疗、咨客（患者、来访者）中心疗法、人本主义治疗 以咨客为中心，建立坦诚的治疗关系，更多地采取倾听、接纳与理解等方法，调动咨客的主观能动性，发掘其潜能，促进咨客自我成熟与发展,理论基础,人是具有潜能和成长着的个体，具有自我实现的倾向，成长受到阻抑造成心理或行为障碍 自我概念（Self Concept），理想自我（Idea self）与真实自我（Real self）不一致以及他人施加的价值条件是心理问题的根源,适应证与评价,适合正常人群的普通心理咨询 不适宜明显心理或行为问题者 患者得到帮助的程度和他从医生那里感受到的和睦关系、准确通情、积极尊重的态度呈正相关 作为其他心理治疗的基础技术,（四）认知治疗Cognitive therapy,根据认知过程是心理、行为决定因素的假设，通过改变人的认知过程和由这一过程产生的观念来纠正其适应不良情绪或行为的治疗方式。,基本原理（1）,认知是情感和行为反应的中介，引起人们情绪和行为问题的原因不是事件本身，而是人们对事件的解释。,基本原理（2）,认知和情感、行为互相联系，互相影响。负性认知和情感、行为障碍互相加强，形成恶性循环，是情感、行为障碍迁延不愈的重要原因，因此，打破恶性循环是治疗的关键。,基本原理（3）,情绪障碍患者往往存在重大的认知曲解，这些认知曲解是患者痛苦的真正原因，一旦认知曲解得到识别和纠正，患者的情绪障碍必将获得迅速缓解。,常见认知歪曲类型,任意推断：主观臆断 选择性概括：由细节推断整体，以偏概全 过度引申：因小失误否定人生价值 放大或缩小：特殊事件的相对重要性评价 个人化：主动为别人的过失或不幸承担责任 二分法思维：非此即彼，非白即黑,认知-行为技术,识别自动思维（ABC技术）；列举认知歪曲 改变极端的信念或原则；真实性检验：协同检验 积极的自我对话；三栏笔记法 等级任务安排：化整为零，由易到难 日常活动计划+活动难易与感受评估（M&P技术） 示范、角色扮演、自信训练,（五）森田疗法,基本理论：生的欲望、死的恐惧、疑病性基调、精神交互作用 方法： 绝对卧床阶段：一周 工作治疗阶段： 轻工作活动期：一周 重工作活动期：一周 生活训练阶段：40天,森田疗法,主要适用于 强迫症 神经质症（森田定义） 疑病症 神经衰弱,三、精神疾病的护理,接触病人 症状