机械通气呼吸功能监测及其临床应用.ppt

机械通气呼吸功能监测及其临床应用,机械通气（MV)呼吸功能动态监测,掌握呼衰患者病理生理变化和严重程度 调整MV模式及其参数和FiO2 改善或纠正缺O2、CO2潴留和酸碱失衡 防治MV并发症 评估疗效和预后,机械通气改善通气功能,MV目的 VE、 VA、PACO2 （PaCO2）、 pH VAVTf VAVE（1VD）（VTf）（1VD/VT） VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2 （0.28-0.45，0.6MV） PECO2FECO2（PB47） PACO2VCO2/VA0.863 VA与VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相关 MV充分呼气时间，免肺过度充气,肺顺应性,静态肺顺应性（CL.st） 无气流下，测定从FRC（PA=PawPatm）至TLC的经肺压与肺容积关系曲线（P-V、V/ P） 健康者接近TLC的压力，一般为30-35cmH2O 不同肺部疾病有其不同的P-V曲线特性 呼衰MV一般不作CL.st(P-V)，因需测经肺压(Ptp)（肺泡压胸内压或食道压）,呼吸系统（胸肺）总顺应性测定,CRS.st的P-V（ V/ P） 脱离呼吸机、肌肉完全松弛、密闭、测定分段注入100-200ml后停2秒的PA，直至PA达50cmH2O，需1-1.5分钟 重症ARDS不能断离MV、PEEP会使LIP消失 CRS.dyn的P-V（ V/ P） Raw V20-60L/min LIP和HIP不易确定，15L/min会LIP、HIP V3L/min、I/E0.8、f5、PEEP0、FiO2100%，接近CRS.st的P- V曲线 动物实验研究ARDS的CRS.st、CRS.dyn，为临床MV治疗ARDS提供理论和参考数据,机械通气监测呼吸系统顺应性和气道阻力,CRS.stVT/Pplat（PEEP+PEEPi） 60-100ml/cmH2O（健康者） 肺炎、肺水肿、肺不张、胸腔积液、气胸、腹内高压均变小 CRS.dynVT/（PpeakPEEP） 50-80ml/cmH2O（健康者） 气道阻力和吸气流量增加均会变小 Raw（PpeakPplat）/ V（吸气流量） 5-15cmH2O/L.S-1（健康者） 支气管痉挛吸解痉剂使Raw,sfds,机械通气通气功能监测（一）,VT 潮气量 F 呼吸频率 VE 每分钟通气量 VA 每分钟肺泡通气量 VD/VT 死腔气与潮气量之比 PACO2（PaCO2） 肺泡CO2（动脉CO2）分压,机械通气通气功能监测（二）,设置 监测 影响因素 定容MV VTVTi PI变化 Raw、CL、Cw 定压MV P PI VTi变化 Raw、CL、Cw MV管 VTe VTi 空气滤 VT、VTi 、VTe 道压缩 膜阻塞 漏气 VTi和 PSV时 f与CV的f和自主 VTeVTe 呼吸f有关,VEVTf VA（VTVD）fVE（1-VD/VT） VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2 PACO2 PaCO2 PECO2（混合呼出气）FECO2（PB47） 健康者 0.280.38或0.330.45 若0.6 需MV PACO2VCO2/VA0.863 VCO2VEFECO2（每分钟呼出气CO2浓度） 所以 PACO2（PaCO2）与VD/VT和VCO2异常有关,机械通气通气功能监测（三）,VD/VT与ARDS死亡率的关系,N Eng L J Med，2002，346：1281-1286,呼吸肌力量测定,最大吸气压（MIP） 于RV位，阻断气道作最大吸气的口腔压 20cmH2O，撤机失败 最大跨膈压（Pdimax） 跨膈压（Pdi）反映平静呼吸肌的收缩力， 指腹内压与胸内压之差，而Pdimax为FRC位， 阻断气道后最大用力吸气产生的跨膈压。,呼吸肌耐力测定,张力时间常数（TTdi） TTdi（Pdi/Pdimax）（Ti/Ttot）反映呼吸中膈肌能耗与膈肌呼吸作功储备的比值， TTdi0.150.18 呼吸肌疲劳阈值 TTdi0.15 可停呼吸机 驱动时间常数（DTm） DTm（P0.1/MIP）（Ti/Ttot） 与TTdi存在明显线性相关，综合评价呼吸中枢驱动、吸肌耐力的指标 DTm0.4时，能停机。,呼吸中枢运动（P0.1）,P0.1 阻断气道下，测得吸气开始0.1秒的口腔压力 健康者参值6cmH2O 停呼吸机失败（COPD呼衰）,内源性呼气末正压（PEEPi）,PEEPi 由于气道阻力增加，呼气流量受限， 肺过度充气，致呼气时间短于肺内气 体排至FRC位所需时间，形成肺泡气 道内压高于大气压 PEEPi 增加吸气肌作功、影响MV的同步性 PEEPi MV人工气道、通气方式、大VT或高 VI、 呼 气时间、f PEEPi PEEP、吸入支气管扩张剂,各种呼衰PEEPi的发生率和压力范围,PEEPi COPD患者气道阻力，肺弹性，呼气不完全，FRC致使肺弹性回缩，肺泡压上升，产生内源性呼气末正压。COPD患者自发呼吸时，吸气开始收缩，首先要克服呼气末肺弹性回缩力做功，产生一定负压抵消PEEPi方能产生触发负压。 PEEPi增加机械通气者呼吸肌做工，过高PEEPi会促使呼吸肌疲劳，停机困难，COPD缓解期， PEEPi为2.41.6cmH2O，发作期48.9cmH2O，X 7.13cmH2O,PEEPi,时间,压力,容量,流量,Time,正常,呼气阻力,呼气时间,肺容量或压力,呼气末暂停,自动PEEP = 内源性PEEP,呼气末气流,功能残气量,PEEP 为呼气末气流停止时，气道肺泡压 处于预定正压的一种机械通气方式 防止小气道陷闭，肺泡萎缩不张，改善气 体分布和VA/QA、Qs/Qt、PaO2,PEEP,PEEP的作用,减少吸气肌负荷作功 避免进一步充气过度和PEEPi 扩张气道，降低吸气阻力 Ti，Ti/Ttot 扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出 气体分布均匀，改善VA/QA比例失调， QA/QT PaO2SaO2，改善通气 增加FRC使肺泡压、食道压，中心静脉压升高， 低血容量患者，心输出量，血压，中心静 脉SaO2,动静脉血氧饱和度差,机械通气改善氧合功能,PEEP 复张陷闭气道和肺泡 （PEEPi） 肺间质、肺泡水肿 Ti 改善VA/QA、DLO2、 QS/QT VIO2（230L） PaO260mg、SaO2或SpO290-95% FiO2 维护CO、 DO2 控制出入流量、利尿剂,设置PEEP值取决于不同疾病（一）,COPD 克服陷闭气道、PEEPi（X 7cmH2O） 7cmH2O、虽PaCO2、CO、 DO2、 PVO2 PEEP 35cmH2O 哮喘 PEEPi（13.520cmH2O）、支气管痉挛 PEEP扩张支气管有限 高PEEP会PA，致肺损伤，影响血流动力学 PEEP 35cmH2O,设置PEEP值取决于不同疾病（二）,ARDS 克服肺泡萎陷 LIP2cmH2O PEEP 51015cmH2O 心源性肺水肿 改善氧合、 心脏前后负荷 舒张期心室充盈、冠状动脉血供 肺纤维化 PEEP 25cmH2O 改善氧合 胸腹部手术 PEEP 35cmH2O FRC预防肺泡 （呼吸功能 、老人） 萎陷不张，改善氧合，降低感染,换气功能监测（一） 肺泡与动脉血氧分压差,P（A-a）O2 反映总肺的换气功能（VA/QA、DLO2、QS/QT) PAO2（Patm47）FiO2PACO2/R PAO2PEO2PIO2（VD/VT)/（1-VD/VT） VD/VT（PaCO2PECO2）/PaCO2 吸空气 P（A-a）O215mmHg 年老者30mmHg，100%O2应100mmHg,换气功能监测（二） 混合静脉血分流量监测,吸2030分钟纯O2，作动脉血气分析，将所得的结果代入Fick公式： QS/QT0.0031（PAO2PaO2）/0.0031（PAO2 PaO2）（CaO2CVO2） PAO2Patm47PaCO2 CaO2CVO2为动脉血和混合静脉血氧含量差，健康者以5代入，心肺疾患者以3.5代入 健康者QS/QT3%5%，吸纯O210%，如1520%可脱离呼吸机,动脉血气监测,动脉血气分析 PaO2、SaO2、PaCO2、pH、HCO3、K、Na、Cl 客观评价呼衰性质、严重度、酸碱失衡和电解质紊乱 指导MV治疗、疗效考核及其预后 脉搏血氧饱和度（SpO2） 无创动态监测、调整FiO2，必要时作动脉血SaO2比较 氧合指数（PaO2/FiO2） 健康者参照值为400500mmHg。ALI300mmHg，ARDS200mmHg,通气模式及其参数设置与调整,根据疾病的病理生理及个体病情变化 用简易呼吸器作跟随患者频率、较高 FiO2，逐增加VT，待改善PaO2、PaCO2 和pH。了解其病理生理，来设置MV参数 通过MV呼吸功能监测调整MV参数,自主辅助通气,控制通气CV（VCV、PCV） 自主辅助通气 ASV 符合呼吸生理 肺底部肺泡扩张，VA，改善VA/QA 良好人机配合、减少呼吸肌作功和缓解疲劳 PSV的PI比IPPV（CV）的PI低8cm H2O,肺损伤和对血流动力学的影响 减少通气过度或不足，减少镇静剂和肌松剂应用 常用自主或自主辅助通气模式：CPAP、PSV、SIMV、Bi-CPAP、PSVPEEP、PSVSIMVPEEP、Bi-CPAPPSV,控制MV 失去神经，膈肌代偿 上肺气多 上肺区血少 VA/QA 小VT 下肺气少 下肺区血多 VA/QA 较大VT 下肺气多 防下肺泡陷闭，微小不张 较大VT自主呼吸（PSV）防肺泡陷闭，微小不张,机械通气对通气与血流的影响,合理选用机械通气模式（二） 控制通气（CV）,无自主呼吸（心跳鄹停呼吸停止、神经肌肉疾病） 过度消耗的自主呼吸MV，需镇静、麻醉、肌松剂） CV失去自主呼吸代偿（对VA/QA和血流动力学影响） 易通气过度或不足，抑制分泌物咳出、增加反复感染机率,机械通气改善通气功能,MV目的 VE、 VA、PACO2 （PaCO2）、 pH VAVTf VAVE（1VD）（VTf）（1VD/VT） VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2 （0.28-0.45，0.6MV） PECO2FECO2（PB47） PACO2VCO2/VA0.863 VA与VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相关 MV充分呼气时间，免肺过度充气,监测呼吸功能，实施MV个体化（一） 手控简易呼吸器面罩辅助通气,操作便捷、适合现场抢救 空气入口贴阔胶布， 空气量，VIO2、 FiO2 串入储雾器或射流雾化器，吸支气管扩张剂和糖皮质激素 逐吸气压（ VT），PaCO2、PaO2 和pH 了解呼吸病理生理、设置呼吸机模式和参数,SIMV 设P（VT）和f VEVE自主VE VTiVT PSV VT取决IPAP或IPAPPEEP， 自主吸气力、CL、Cw和Raw f、Ti/Te和VE不稳定 SIMVPSVPEEP 辅助与控制结合 氧合,监测呼吸功能，实施MV个体化（二） PSV+SIMV+PEEP,IPAP逐（102530）、PEEP（31015） 压力上升时间、VIO2或FiO2 监测VT、f、VE、Vleak、Ti/Te、SpO2 呼吸幅度、f、节律较平稳、辅助呼吸肌活动消失、胸肺呼吸协调、配合MV治疗20分钟后，采动脉血、接近患者所需PaO2、PaCO2和pH BiPAP S/T 30cmH2O（IPAP、PEEP、VT、f、VE、Vleak、Ti/Te、压力上升时间）符合上述要求,监测呼吸功能，实施MV个体化（三）,经MV治疗病情加重，为了解病理生理，需全面呼吸功能监测的大型呼吸机 监测VTi、VTe、Ppeak、Pplat、Pmean、CRS.st、CRS.dyn、Raw、PEEPi、P0.1。各种曲线波形（P-t、V-t、P-V和V-V）的变化 Bi-CPAPPSV,监测呼吸功能，实施MV个体化（四）,COPD急性失代偿II型呼衰,MV前 缓解期 O2 CO2 PaCO2 pH AB 意识障碍 敏感性 （mmHg） 无CO2潴留 好 7080 显著 稍 显著 CO2潴留 差 70120 较明显 较明显 （180）,COPD急性失代偿II型呼衰,MV后 缓解期 IPAP pH PaCO2 AB、BE 电介法 （mmHg） 无CO2潴留 50-65 变化大,慢性呼吸衰竭,PaO24550mmHg 睡眠时应予以口鼻面罩辅助机械通气氧疗，提高睡眠质量 高血压，肺动脉压、心肌损害、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心率失常，睡眠瘁死。,重视睡眠呼吸监测 （健康者）,NREM 大脑皮层行为调节功能几乎丧失中枢及外周化学感受器对低O2、高CO2敏感性，对呼吸阻力负荷增加代偿，VT、f、VE (20%)、VD/VT PaO2 4-8mmHg、PaCO24-6mmHg REM VE、节律不规则、f、VT、血气波动较大,COPD睡眠监测,REM VE 35.5-39%。VT、VD PaO2、SaO2、PaCO2（10mmHg） 伴CO2潴留 SaO2 60% PaCO2更高 CheyneStokes 呼吸 睡眠效率差、入睡延缓、醒觉周期频繁,PaO2从56mmHg降至43mmHg PAH从37mmHg升至55mmHg SaO2与PAH呈负相关 SaO260%，RBC生成素 PaO2、PaCO2、肺血管收缩、内皮调节功能失调和肺血管重建致肺心病,COPD睡眠监测（REM）,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS PSG示呼吸暂停及低通气30次/7h或AHI5次/h OSAHS的PAH发生率为17-42% OSAHSCOPD的PAH发生率为60-70% OSAHS发生心衰2.38倍 心衰患者OSAHS发生率为37%、4460%,OSAHS与心力衰竭,深吸气使胸腔负压，左室跨壁压（心内压与胸内压差）和反复缺O2、觉醒、交感神经，使BP ，左室后负 胸腔负压，静脉血回流，右室充盈，室间隔左移，左室充盈,左室前负 左室前负，后负荷，CO 、DO2 后负荷，交感神经兴奋、心率，加重心肌缺血、导致左室肥大，最终致心衰,OSAHS,建立几周后OSAHS的模型狗出现： 持续高血压 左心室肥大 左心室功能障碍和肺间质水肿,CPAP治疗OSAHS,中断SAS导致反复缺O2再灌注损伤 免胸腔负压过度增加对心脏的损害 降低交感神经兴奋、恢复动脉压力感受器灵敏度，增加心率变异度和迷走神经张力 降低氧化应激、降低内皮源性缩血管因子分泌，增加内皮源性NO，改善内皮介导的血管舒张功能 降低白天、晚上BP Bi-PAP治疗COPDOSAHS的II型呼衰,危重哮喘呼衰MV,重症哮喘经积极治疗，病情加重 PaO245mmHg，pH7.35 PSV（15-20cmH2O）PEEP（35cmH2O）雾化吸入支气管扩张剂，糖皮质激素 VT 300-500ml I/E=1:2.5 45%FiO250%,突发性危重哮喘治疗,广泛支气管痉挛 支气管扩张剂、激素 急性 PaO2 高浓度氧 窒息 急性PaCO2 机械通气 pH 7.256.8 补碱剂 神志改变、呼吸心脏骤停 心肺复苏 脑损害（植物人）,胡：女，48岁，哮喘年，加重半天， 低热咳嗽，入院,机械通气治疗ALI、ARDS,ALI、轻度ARDS主要为肺间质水肿及肺泡水肿（肺外性ARDS更明显） 自主呼吸 VT600-1200ml f25-40次/min、 PaO27.45-7.52 PSV（15-20cmH2O）PEEP（5-10cmH2O ） f 25-30次/min、VI80-120L MV 6h后氧合明显改善，FiO260%,机械通气治疗重症ARDS,重症ARDS 两肺广泛炎症伴渗出性肺水肿、浅快呼吸 VD/VT0.6、 CRsdyn45mmHg pH60-95%使SaO290%可 允许CO2潴留和一定程度酸中毒 Bi-CPAP（510、22-30cmH2O）PSV（22-30 cmH2O）,机械通气治疗ARDS伴“肺纤维化”,ARDS的肺水肿和渗出炎症明显吸收，伴“肺纤维化”，缺氧仍严重，或伴CO2潴留，仍需MV PSV（45mmHg，pH尚代偿，需吸较高FiO2（40%左右）,重视不明原因气急,既往无呼吸病史 反复证实PaO2 ，SaO2 ， PaCO2 , pH 胸片无异常发现 吸氧流量5L/分，f30次 面罩MV，PSV600ml， PEEP 5cmH2O后PaO2 ，f 减少多脏器功能不全。,人工气道机械通气,吸入气压 气体进入食道，胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀者 面罩机械通气氧疗（3），改气管插管，F3035/min 需长期氧疗者，作气管切开 上呼吸道损伤，阻塞,机械通气治疗心源性呼衰,MV可改善心源性肺水肿和换气功能 MV降低心脏前后负荷，舒张期心室充盈下降，改善冠状动脉血供 PSV（15-20 cmH2O）PEEP（5-10 cmH2O），FiO250% 强心利尿等治疗，数小时可取得疗效,肺间质纤维化机械通气,P-V呈低顺应性 DLco ,缺氧 小VT,快f,较高FiO2,低PEEPM