慢性阻塞性肺疾病病人的护理.ppt

慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者护理查房,内二科 刘彬容 2019年3月19日,护理查房学习目的,了解COPD病因及发病机制 了解糖尿病疾病相关知识 掌握COPD的临床表现 掌握COPD及糖尿病的护理诊断及护理措施,一、病列汇报,4床患者 朱金菊，女，67岁，因“反复咳嗽咳痰、心累气紧10+年，加重1天”来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病伴急性加重”于2019年03月11日11:08步入我科。 既往史 ：既往有“慢支炎、肺气肿、冠心病、高血压，慢性胃炎”及“II型糖尿病”史10余年，院外长期口服“盐酸二甲双胍缓释片0.5g bid”控制血糖，曾输注“氨茶碱”有心慌心悸表现，无手术及外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史,查体观察,T：37.2 P：80次/分 R：24次/分 BP120/80mmHg 入院随机指尖血糖为13.3mmol/L，神志清楚，精神差，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染及出血点瘀斑，胸廓对称呈桶状，呼吸动度两侧一致，肋间隙增宽，双侧胸部叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍低，可闻及散在湿性啰音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛。2019年2月我院胸部CT示：双肺慢支炎，肺气肿表现，双肺多发感染病灶、部分支气管扩张。双侧胸膜稍黏连。,实验室及相关辅助检查,血常规结果示：WBC 15.73X109个/L，中性粒细胞14.05x109个/L（89.4%）， C反应蛋白（CRP)67.44mg/L。 血气分析：PO2 66mmhg 生化检查：GLU 11.62mmol/L，果糖胺287.7umol/L,糖化血红蛋白9.8%。 余肝肾功等检查未见明显异常。,实验室及相关辅助检查,实验室及相关辅助检查,实验室及相关辅助检查,实验室及相关辅助检查,治疗,入院后给予内科二级护理，糖尿病饮食，持续低流量吸氧3L/分，监测空腹及三餐后血糖，普通胰岛素三餐前30分钟8u皮下注射，静脉输入头孢他啶抗感染，甲强龙抗炎症，多索茶碱平喘；予以丙酸倍氯米松+复方异丙托溴铵雾化吸入，口服奥美拉唑肠溶胶囊护胃，曲美布丁片调节胃肠道动力，祛痰止咳胶囊等对症治疗。,概述,慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病。 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD COPD急性加重期（AECOPD）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,病因及发病机制,确切的病因不清，可能与下列因素有关： 吸烟 吸烟是导致COPD最危险的因素。 职业性粉尘和化学物质 长时间接触烟雾、过敏原、工业废气及室内污染空气等。 空气污染 在气污染中的有害气体的慢性刺激，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌入侵创造条件。,病因及发病机制,4、感染 是COPD发生发展的重要因素之一。 5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶对组织有损伤和破坏作用；抗蛋白酶具有对弹性蛋白酶的抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。 6、氧化应激作用 COPD的病理包括慢性支气管炎和肺气肿,COPD的严重程度分级,I级：轻度 FEV1/FVC70% FEV180%预计值 II级：中度FEV1/FVC70% 50%FEV180%预计值 III级：重度FEV1/FVC70% 30%FEV150%预计值 IV级：极重度FEV1/FVC70% FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭,临床表现,一、症状 起病缓慢、病程较长。主要症状： 1慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 2咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。 4喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。 5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。,临床表现,二、体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征 1视诊及触诊 。 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。 2叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 3听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性哕音和(或)湿性啰音。 4.COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。,COPD并发症,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,糖尿病相关知识及护理,空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose,FPG） FPG3.96.1mmol/L为正常；6.16.9mmol/L为空腹血糖过高,大于或等于7.0mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实） 口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆葡萄糖（OGTT 2hPG） 2hPG小于等于7.7mmol/L为正常；7.811.0mmol/L为糖耐量减低；大于或等于11.0mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实） 标准：糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平大于或等于11.0mmol/L，或FPG大于或等于7.0mmol/L，或2hPG大于等于11.1mmol/L.需另一天再测一次予以证实,糖尿病急性并发症,糖尿病高渗性昏迷,糖尿病酮症酸中毒,低血糖,低血糖的不同阶段及其表现,轻度低血糖反应: 出汗、心慌、面色苍白、发抖、饥饿、乏力 情绪和行为改变（如小孩哭喊、易怒、过度顽皮） 注意力不集中，动作不协调 中度低血糖反应: 不能自理，自己进食和饮水困难，表情淡漠，头晕、恍惚，头疼腹痛、恶心 严重低血糖: 无法站立，对周围没有反应,定向力消失，无法进食和饮水（可能误吸入肺，发生窒息危险） 肢体、面部痉挛 昏迷 夜间低血糖: 出汗、心慌，做恶梦，第二天晨起头痛、感觉没睡好、乏力,低血糖的危害,低血糖的危害：对神经系统和大脑神经损害尤其严重 急性低血糖症状：晕厥、出汗、心悸，无力等等。 慢性低血糖症状：以脑部缺氧为主引起的一系列症状，如嗜睡、意识朦胧、躁动、夜间多梦易醒，头痛，头晕，视物不清，老年痴呆的比例高于常人。 静脉血浆血糖低于3.9 mmol/l 末梢血糖4.5mmol/L,如何预防低血糖,1.饮食定时定量 2.按医护人员的指示用药，胰岛素注射时剂量要准确 3.戒酒或少量饮酒 4.熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法 5.监测血糖，及早发现低血糖 6.外出时，随身携带糖尿病急救卡、少量糖和食物,如何预防低血糖,7. 预防夜间低血糖： 如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L： 可在睡前适当加餐 减少晚饭前或睡前胰岛素剂量 加强夜间血糖监测 8.合并感染、厌食、呕吐、腹泻等时，应积极治疗合并症，根据医嘱调整糖尿病用药 9.如果低血糖持续或频繁出现，应及早就医,胰岛素的注射部位,1、适合注射胰岛素的部位包括腹部、大腿外侧、手臂外侧1/4处和臀大肌，这些部位利于胰岛素吸收且神经分布较少。不同胰岛素因起效时间的差异，注射部位应有所选择。例如：短效胰岛素注射部位首选腹部；中效胰岛素首选大腿和臀大肌；预混胰岛素及类似物在早餐前注射首选腹部，晚上则首选大腿或臀大肌，以避免夜间低血糖的发生。,胰岛素的注射部位,2、如果偶尔吃饭时间提前，则选腹部注射；如果推迟，则选臀大肌注射。此外，局部运动可以加快吸收，如果要参加锻炼，应避免在上臂和大腿上注射，以免因肢体运动，加速对胰岛素的吸收，导致运动后低血糖。此外，要经常变换注射部位，两次注射位置间隔在1厘米以上。不宜反复在同一部位注射，以尽量减少组织损伤、肿胀和皮下脂肪萎缩,护理诊断与护理措施,一气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 护理措施： 1病室内环境安静、舒适，空气舒适，保持2022和湿度5060。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。协助身体采取前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。 2监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重。,护理诊断与护理措施,3氧疗的护理：向病人说明氧疗的重要性、注意事项和正确使用方法。告知病人持续低流量吸氧能改善缺氧，可采用鼻导管吸氧，氧流量为2Lmin，每天15h以上，并根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量，注意保持吸入氧气的湿化 4在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日 3-5次，每次5一l0分钟。 5按医嘱给予雾化吸入、抗生素等药物，并注意用药后的反应，指导患者雾化后及时叩背排痰和漱口。,护理诊断与护理措施,二清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关 护理措施 1指导定期(每24h)进行数次随意的深呼吸(腹式呼吸)，吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽；嘱患者经常变换体位有 利于痰液咳出 2减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。 3保持每天饮水152L以上，因足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，有利于稀释痰液便于排出。 4按医嘱给予雾化吸入，但要注意无菌操作，湿化的时间每日2次每次20分钟。,护理诊断与护理措施,三、营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关 护理措施： 1 指导病人高蛋白、高维生素的软食，避免 食用产气(豆类、土豆、胡萝、汽水等)及易引起便 秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多餐；告诉病人餐后不要平卧，有利于消化。 2 良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口，促进食欲。必要时口腔护理。 3必要时静脉输液补充营养。,护理诊断与护理措施,四、自理缺陷：与视力障碍有关 1.行安全指导 2.确保周围环境安全 3.24小时留陪伴，予床栏保护,护理诊断与护理措施,五、潜在并发症：低血糖、酮症酸中毒、糖尿病足、高渗性昏迷 1.预防措施 定期监测血糖，应激状况时每天监测血糖。 合理用药，不要随意减量或停用药物。保证充足的水分摄入，特别是发生呕吐、腹泻、严重感染时。 2.病情监测 严密观察和记录病人的生命体征、神志、24小时出入量等。遵医嘱定时监测血糖、血钠和渗透压的变化。,护理诊断与护理措施,五、潜在并发症：低血糖、酮症酸中毒、糖尿病足、高渗性昏迷 3.急救配合与护理 a.立即开放两条静脉通道，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，b.绝对卧床休息，注意保暖，给予持续低流量吸氧 c. 加强生活护理，特别注意皮肤、口腔护理d.昏迷者按昏迷常规护理e.一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。同时了解低血糖发生的诱因，给予健康指导，以避免再次发生,对COPD病人的护理指导,呼吸功能锻炼 即腹式呼吸法和缩唇呼气法，它们能加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，且简便易行。,对COPD病人的护理指导,一、腹式呼吸法 目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。 指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天进行练习，每次做515分钟，每次训练以57次为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。,对COPD病人的护理指导,二、缩唇呼气法 目的:增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气体充分排出; 就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为12或13。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每分钟78次，每天锻炼两次，每次1020分钟.,缩唇呼吸法,用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次30min。,对COPD病人的护理指导,三、控制性缓慢呼吸 目的:减少阻力功和死腔通气，有利于气体在肺内均匀分布改善通气/血流的比例 技巧:行走，停下深吸一口气，然后再行走同时缓慢的呼气。,对COPD病人的护理指导,四、呼吸体操 （1）单举呼吸:单握拳并举起，举起时深吸气，放下时缓慢呼气（吸气呼气=12或13）或做缩唇呼吸。 （2）托天呼吸:双手握拳有节奏的缓慢举起并放下，举起时吸气或呼气，放下时呼气或吸气。 （3）蹲站呼吸:双手自然放松，做下蹲动作同时吸气，站立时缓慢呼气。,对COPD病人的护理指导,五、有效咳嗽和排痰 （1）目的:避免无效咳嗽，减少体力消耗; （2）技巧:尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼吸2次，在最后一次深呼吸后，张嘴呼气期间用力做2次短而有力的咳嗽。咳嗽时不能坐起的患者应协助翻身置左右卧位，患者咳嗽时他人用手心屈曲呈凹形，由下向上，由外向内轻轻叩击背部以助排痰。,对COPD病人的护理指导,六、深呼吸训练 深呼吸，就是胸腹式呼吸联合进行，可以排出肺内残气及其他代谢产物，吸入更多的新鲜空气，以供给各脏器所需的氧分，提高或改善脏器功能。,对COPD病人的护理指导,深呼吸训练 具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日进行23次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹部，尽量排