分叉病变的介入治疗术择.ppt

分叉病变的介入治疗术式选择 PCI of Bifurcation Lesions,李淑梅 吉林大学第二医院心血管诊疗中心,分叉病变治疗存在问题,分叉病变占介入病例的8%-15% 斑块的移位和病变的弹性回缩 主支和边支的直径不一致，边支和主支的成角（T/Y) 目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高 分叉病变支架植入术后再狭窄率高 分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难,一个好还是两个好？ 如果选个，应该采取何种策略 ? 策略选择的根据 简单化 vs 复杂化 循证结果 vs 个人喜好 并发症率 (MI/ thrombosis),分叉病变介入治疗 - 关注热点,分叉病变的类型,Lefevre 分类方法,0，0，0 1，1，1 。,MEDIAN 分型 存在病变定义为“1”， 无病变定义为“0”。,分叉病变的类型- MEDIAN 分型,Lefevre、MEDIAN的分型,LEPU MEDICAL,1,1,1,1,1,0,1,0,0,0,1,1,0,1,0,0,0,1,分叉病变,边支闭塞风险评估,低,高,边支无严重狭窄 供血范围小,Provisional 策略,真分叉病变 边支严重狭窄 供血范围大,双支架技术 挤压支架 裙裤支架,对吻扩张,结束,主支支架,边支狭窄 75%或FFR75%,边支球囊扩张或支架,否,对吻扩张,分叉病变治疗策略,单个支架或二个支架?,A) 如果分支血管的开口部位或其附近有明显的病变，其血管直径足够大，从安全性和PCI的疗效来考虑应该置入两个支架。 B) 在其他情况下，应置入一个支架 后评价 当前，大家公认和使用的分叉病变治疗策略是分支血 管 Provisional支架术。然而仍有许多分支血管其解剖 结构（直径较大，病变较为弥漫）需要置入两个支架。,如果分支血管达到最佳结果比较重要，在真性分叉病变中至少有50的患者需要置入两个支架 绝大多数分叉病变在介入治疗结束时需要保持分支血管通畅，残余狭窄似乎意义不大,单个支架或二个支架?,分叉病变 PCI操作技术,手术方式 一个支架技术或Provisional支架技术 主支血管支架分支球囊扩张 二个支架技术 T型支架技术、Crush技术、V型支架技 术、同步对吻支架技术（SKS）、裤裙 （Culotte）支架技术等,分支血管的保护与放置支架,并非所有分支血管同等重要! 根据以下情况实施分支血管保护和支架植入 分支血管大小与分布区域 分支血管开口病变与病变程度 分支与主支成角程度,分支血管闭塞率,分叉病变常见的介入术式,T支架及改良T支架,优点：技术容易完成。 缺点: 大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。,必要时T型支架植入术,当分支血管病变程度极轻或者病变仅位于分支血管开口处并且分支血管解剖结构适合置入支架者,主支和分支血管放入导引钢丝 扩张主支血管，必要时扩张分支血管 将支架送入主支血管病变远端，先不打开 分支血管病变处送入支架并打开，撤出支架球囊和导丝 再将主支血管内的支架撤回到病变处并打开 球囊对吻,先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架,必要时T型支架植入术,改良T支架,kissing 扩张后,主支支架,边支扩张,边支支架,裤裙支架术(culotte stenting),定义：主支和边支全部支架，两支架近端重叠，又称为裤裙法（Trousers-stent）。主支置入支架、边支球囊扩张后有闭塞危险者采用该方法，通过主支支架置入支架于边支，Culotte方法是其中之一种法，近端支架环型重叠。 适用范围：（1）分叉角度30-90、甚至大于90的分叉病变；（2）分叉病变只计划置入一个支架，但边支严重夹层、闭塞。,裤裙支架术(culotte stenting),裙裤支架（culottes stent ）,优点:适合于任何角度的分叉病变，并提供完美的分支开口覆盖。 缺点:分叉病变近段双层支架重叠，金属密度高。,挤压支架（crush stent),优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆盖分支开口。 缺点:由于有2层支架金 属，导丝和球囊再次通 过较困难，操作复杂， 支架贴壁不良。,挤压支架术(Crashing stent):,标准挤压支架术,V型支架植入术,适合于分叉病变位于接近开口的血管近端，例如位于左主干的分叉病变，并且左主干短或无病变。理想夹角90。 V支架也适合于其他部位的分叉病变，近段无病变或无须支架。,Y 、V型支架植入术,对吻支架术(kissing stents),概念：每一分支置入一个支架，两支架近端平行并同时释放，中间形成一金属脊，必须同时置入两个支架。 适用范围：两支大分支的分叉病变，并且分叉近端血管较大，分叉角度小于70。 评价：具备安全快速、边支导丝保持不动、两个支架同时释放等特点。V支架往往要求近端血管粗大，主支和边支管腔直径最好比较接近。但往往存在支架扩张不充分、再进入较为困难（左主干除外）、再狭窄处理棘手和必须使用两个支架等缺点。此外，支架隆突有可能向近端移位。,对吻支架植入术,分支血管存在病变？,双导丝（主支、分支）,分支血管病变？ 分支血管直径,主支支架,对吻球囊,主支支架,对吻球囊?,分支夹层 血流差 斑块移位,分支DES,2个DES,T、V Crush、Culotte,最终球囊对吻,仅1个DES,分支局限病变 分支直径2.5mm,分支局限病变 分支直径2.5mm,分支无病变,手术好,手术好效果不佳,是,是,分叉病变PCI时要依据分叉病变的特征选择相应的治 疗决策，无论是一个支架或Provisional 支架技术 和二个支架技术都必须保证主支血管治疗的最大满 意疗效，而分支血管的损伤为最小程度。 尽量采用能完全覆盖病变的改良provisional T 支 架，Culotte 支架，V支架及挤压技术等方法。最好 在支架术后行双球囊对吻扩张，以降低再狭窄率。 撤出置入主支支架时保留的导丝和撤出对吻扩张球 囊时可能导致左主干或右冠开口夹层。,总 结,病例1(Case 1),男性，75岁。 不稳定心绞痛病史6个月，加重1周， 既往有高血压病、糖尿病病史。降压治疗未达标。,病例1(Case 1),8F EBU 4.0 指引导管 0.014BMW导丝、 0.014ATW导丝 Maverick 2.520mm 球囊2 ，10atm 15s扩张 左主干、前降支开口 3.028mm Cypher 支架 回旋支开口 2.7513 mm Cypher 支架,病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例2(Case 2),女性，68岁。不稳定心绞痛病史1个月。 既往高血压、糖尿病病史。,7F JL 4.0 指引导管 0.014BMW导丝 Maverick 2.520mm 球囊 2 ，10atm 15s扩张 前降支 2.7528mm Cypher 支架 对角支 2.7528 mm Cypher 支架,病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),对于此例患者，你选择