护理文书常见问题及应对措施ppt课件

护理文书常见问题及应对措施,PICU 刘莉娜,主要内容,护理文书的概念及意义 护理文书书写存在的常见问题 常见问题原因分析 护理文书书写改进方法与措施,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,护理文书总体法律评价,好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。,概念,护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。,意义,护理文书常见问题,体温单,点不圆、线不直、连线错误 绘制失真或遗漏 项目漏填、记录不准确 入院时间、转科、手术、出院等未按规范填写或漏填 基础知识掌握不够,医嘱单,临时医嘱有漏签字现象，医嘱是否执行？ 例如：曾有某患者家属状告护士输液中未给患者用 药。,医嘱单,执行无效医嘱 无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容,医嘱单,执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 医生常规下医嘱时间习惯为8am导致处理医嘱时间跨度大,医嘱单,医嘱不准确、口头医嘱，护士盲目执行 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。 如某医院一位患者体温39，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。,医嘱单,临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱,入院评估单,项目多容易出现漏项 评估单与护理记录不相吻合 入院后主要护理措施未写饮食 没有实际评估病人，编造或抄袭医生记录,压疮评估单,评分20分漏填预报日期及压疮预报登记本 评估时机未写“再评估” 评分20分有评分无措施 与病人实际情况不符,活 动 能 力,（4）活动自如（可起床到处行走） （3）步行需要扶助（需要人或物辅助下床行走） （2）能够坐起（能够起床坐椅或床上坐起） （1）长期卧床（长期卧床不能起坐）,活 动 度,（4）完全能动（完全自主活动四肢） （3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身） （2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身） （1）不能活动（四肢完全没有活动能力）,护理记录单,眉栏页码漏填 小结、总结未画线或徒手画线 记录涂改、字迹潦草、漏字或有错别字 “口周无发绀”改成“口周发绀”、“病重”改成“病危” “囟”写成“囱”，“外露”写成“外漏” 随意缩减字，如“静推”、“神清” 字迹潦草，无法辨认，不知所云,护理记录单,主观臆断、造假 未测生命体征而有数据记载 未观察术口敷料，想当然的记录为清洁干燥 记录病人呼吸急促而无相应数值、体征 没有亲自观察病人，盲目参考上一班记录进行书写,护理记录单,对主观、客观的判断易混淆 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音” “术中顺利，安返病房” “精神尚可”、“口唇稍发绀”、“前囟稍凹陷”,客观性资料,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 客观性病例资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,主观性资料,主观资料是护理对象对自己健康问题的体验和认识，是一种主观感觉。 主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论，即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。,护理记录单,病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价 重治疗轻护理记录且回忆性记录 腰穿术后本班或下一班未记录术口敷料情况 肛周皮肤潮红转科后未再动态观察及记录 记录“停鼻饲”却未记录拔胃管时间 体位的记录时有时无 记录时间与病情变化时间不区分,护理记录单,护理记录泛化，无专科特点 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情 记录中没有体现出观察要点 ，缺乏有价值的东西 如有出血倾向病人未关注穿刺部位、皮肤、消化道有无出血 神经系统疾病病人未动态记录神经系统表现 腹泻病人未记录大便的性状和量,护理记录单,缺少必要的记录内容 对特殊用药（如氯化钾、甘露醇等）无观察记录 对转入或转出的病人未做好病情小结 危重病人突然出院未写明原因 普通病人留置尿管未行尿道护理，鼻饲病人未观察奶量消化情况,护理记录单,医护配合不协调，记录出现相互矛盾 医生和护士出现书写时间、内容等的不一致 如医生病程写“四肢肌张力增高”而护记写“四肢肌张力正常”,其他,病室交班本 眉栏缺项 病人数有出入 转科病人未标明或书写不规范 需交下班处理的事项未记录 下班前忘记总结,其他,住院首页及临床入境漏签名 各类登记本存在的共性问题： 日期、眉栏漏填 涂改多、字迹潦草 只做不记，如：插管拔管忘登导管登记本 帐物不符,护理文书常见问题,原因分析,护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 医护之间缺少沟通 个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。,理论知识不扎实 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。,被动护理，缺乏思考 机械地执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐 不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。,护理文书常见问题,改进方法与措施,改进方法与措施,转变观念，增强法律意识 医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,改进方法与措施,医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 加强专科知识培训 提高观察病情的能力,改进方法与措施,加强对护理人员书写能力的培训 提高护士的记录意识和记录水平 对护理记录护士应根据专科特点 准确的评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录，书写的思路：问题处理效果,改进方法