呼吸机的临床应用高宗伟ppt课件

呼吸机的临床应用,为什么要使用呼吸机？,呼吸机：模拟人体部分呼吸功能的仪器 如果延误机械通气, 因严重缺O2/CO2潴留而出现多器官功能受损,呼吸机的疗效显著降低,当出现较为严重的呼吸功能障碍, 应尽早使用呼吸机,建议：,符合下述条件应使用呼吸机：,经积极治疗后病情仍继续恶化; 意识障碍; 呼吸严重异常：如呼吸频率 3540 次/min 或 6 8 次/m in, 节律异常, 自主呼吸微弱或消失; 血气分析: PaO2 50 mm Hg,尤其是充分氧疗后仍 50 mm Hg; PaCO2 进行性升高, pH动态下降。,下述情况机械通气时可能使病情加重,气胸及纵隔气肿未行引流 肺大疱和肺囊肿 低血容量性休克未补充血容量 严重肺出血 气管食管瘘 ,建议：积极处理原发病, 不失时机地使用呼吸机,使用呼吸机的目的,维持通气PaCO2 改善换气PaO2 减少呼吸肌疲劳 防治肺不张 为镇静剂、肌松剂使用提供保障 过度通气降低颅内压 维持胸壁的稳定性,无创通气可作为呼衰的一线选择,严重的呼吸困难, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩) 不能维持氧合, 有恶化趋势时, 应及时使用NPPV。,No Intubation Tube - Communication - VAP incidence: 14-28% Easy to perform - Experienced care-giver - Technical equipments Easy to wean,Advantage of NPPV,Ventilators for NPPV,无创正压通气(NPPV),适应证：神志清、合作、痰少 禁忌证:,意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的器官功能不全, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、术后、畸形, 不能配合NPPV 面罩不适,特别适宜：COPD急性加重期、急性心源性肺水肿 不适宜：肺炎、ARDS,无创正压通气(NPPV),应用NPPV 1-2 h 不能改善 要果断转为有创通气,有创通气如何实施？,尽快建立人工气道 建立人工气道目的,保持气道通畅 清除气道分泌物 机械通气,建立人工气道无绝对禁忌证,For better airway management,选择那种人工气道？,非确定性人工气道 确定性人工气道,手法开放气道：心肺复苏、昏迷 口咽/鼻咽通气管：防舌后坠 面罩：简捷、无创通气 喉罩,气管插管 气管切开,Airway Management,纤支镜引导气管插管,优点：快速、准确、创伤小 检查&治疗 适于：清醒、困难插管、更换插管,关于气管切开的“最佳”时机,早期选择气管切开, 可以减少机械通气天数和ICU住院天数, 降低VAP的发生率, 改善预后。 1989 年美国胸科医师协会建议： 若预期通气时间 21d 优先选择气管切开, 10-21d 者则应每日对患者进行评估 多数是在气管插管后7d 或7d 以内。 越来越多的研究倾向：2周可考虑气管切开。,机械通气患者建立人工气道可首选气管插管 短期内不能撤除人工气道的， 应尽早选择或更换为气管切开,建议：,呼吸机管路消毒 呼吸机准备 连接管路、氧源 打开电源：主机、压缩机 选择通气模式 设置通气参数 设置报警参数 接膜肺试验 接病人通气,如何使用呼吸机？,Ventilator,PB 840,PB 760,Newport E100,Newport E200,Bear 1000,呼吸机如何设置？,通气模式 AC SIMV PSV SPONT CPAP BiPAP PAV 高频振荡通气(HFOV),通气参数 潮气量 VT 呼吸频率 RR 流速调节 吸气时间与吸/呼比 触发敏感度调节 吸氧浓度 FiO2 吸气末正压 PEEP,报警参数 高压报警：常见 气道阻塞、呼吸对抗 高呼吸频率报警 窒息报警 回路脱开报警 高/低潮气量报警 高/低每分钟通气量报警 低压报警：漏气(机器、回路、Y管、气管套囊) 高/低氧浓度报警,结合血流动力学与通气、氧合监测调整呼吸机参数,人机对抗怎么办？,人机对抗危害 查找原因 暂时原因不明时，更换呼吸机再查原因 对因治疗 必要的镇静、镇痛、肌松处理,人机对抗有那些危害：,低氧血症加重 呼吸作功增加 循环负担增加,人机对抗有那些原因：,病人因素 1.缺氧未纠正； 2.急性左心衰； 3.中枢性呼吸节律（率）改变； 4.咳嗽、分泌物堵塞、体位不当； 5.精神因素、疼痛； 6.代谢、发热、抽搐、寒颤等,呼吸机因素 1.呼吸机同步性能差； 2.同步触发灵敏度设置 不当或失效； 3.管道漏气、积水、 气囊破裂,人机对抗处理方法,去除原因 适当的镇静 必要的肌松,应用肌松药指证： 适当的镇静后仍对抗 实施反比通气 实行肺保护策略、允许性高碳酸血症时,人工气道的管理,气囊压的监测：25-30cmH2O 持续声门下吸引: VAP 气道湿化: 加热型湿化器、人工鼻、0.45%NS 呼吸机管路的更换:,人工鼻与加热型湿化器比较, VA P 无差异。 吸痰前滴入生理盐水, 血氧在吸痰后短期内明显下降, 不推荐常规应用,不必频繁更换, 每7d更换不增加VAP,危重症治疗需要 关注的几个问题,体 位 镇 痛 镇 静 营 养 感 染 血 糖 胃 酸 血 栓,现代危重症治疗,机械通气 营养支持 血液净化,严重创伤、渗漏综合症、MODS,机械通气是器官功能支持 最重要的治疗措施之一,危重症共同通路,创伤、休克、感染等因素,局部炎症,免疫反应,炎症控制,全身过度反应,炎症介质释放,SIRS/脓毒症,组织损伤,MODS,学科特点,现代医学发展两个显著特点: 临床专科：纵深发展, 越来越精，越来越细 传统学科共性部分相互融合, 形成新的学科 重症医学基本思想整体性系统性 ICU主要考虑病情的危重程度，器官、系统受累的程度， 注重疾病的病理生理过程, 强调的是器官和器官之间关系， 将危重症作为一整体行强有力干预治疗, 经典医学可能未曾或很少涉及 危重症 几乎都与创伤、失血、休克、感染或其他急性应激状态有关 ,且多伴全身炎症反应综合征 (SIRS) , 严重者多器官功能障碍综合征 (MODS)，甚至多器官功能衰竭 (MOF),研究内容,急性可逆行疾病: ICU可明确有效地降低死亡率, 效益肯定 高危病人: 有潜在危险的基础疾病, 但又因其他原因需要进行创伤性治疗。ICU可以有效地预防和治疗并发症, 减少医疗费用, 有一定效益 慢性疾病的急性加重期: ICU可以帮助这类病人渡过急性期, 以期望病人回到原来慢性疾病状态。对于这类病人, ICU可能有一定的效益 急慢性疾病的不可逆性恶化: 如大出血但无法有效止血、恶性肿瘤临终状态等, ICU无法给予有效的帮助, 这类病人不是 ICU的收治对象,机遇与挑战 Opportunity & Challenge,国民经济快速发展、医疗保健改善和社会老龄化, 危重病越来越多, 重症医学和 ICU需求越来越大 很多难点及焦点等待研究与探索. 如,肺保护通气策略的实施; 多器官功能障碍综合征 死亡率仍居高不下; 严重感染与感染性休克治疗的实施; 危重病人营养与代谢支持治疗; 改善血流动力学, 改善组织氧代谢的目的与时机; 持续性血液滤过(CRRT)在MODS的治疗地位 ,Evidenced Based Critical Care,近年来循征医学理念逐步深入人心 一些危重病或综合征病死率开始出现松动 肺保护性机械通气策略、早期目标指导性治疗、强化胰岛素治疗、小剂量激素替代性治疗、人体重组活化蛋白C 等证据正改变医疗常规,Evidence Based Medicine Pyramid,机械通气的有哪些并发症？,一、气管插管、套管并发症 二、呼吸机故障并发症 三、长期机械通气并发症,一、气管插管、套管并发症,导管进入支气管 导管或套囊阻塞 气管粘膜缺血坏死 导管脱出或自行拔管,二、呼吸机故障并发症,漏气潮气量不足 接管脱落 管路接错 报警装置失灵,三、正压通气并发症,VLI: 气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 张力性气胸 VAP 返流误吸、高龄、过度镇静、平卧位 氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全 对肺外器官功能的影响：低血压休克 镇静与肌松相关的并发症：评价镇静效果、 一般不推荐使用肌松剂 ,VAP：呼吸机相关肺炎的防治,切断外源性传播途径； 呼吸机管道及相关物品的消毒； 防止误吸是预防VAP的关键。,空肠喂养与胃减压临床应用 三腔喂养管 PEG/J,NGT with esophageal bleeding,PEG/J,Which one is better ?,关于呼吸机撤机,当导致呼衰的病因好转后, 应尽快撤机 延迟撤机将增加医疗费用和并发症的发生; 过早撤机导致撤机失败,增加再插管率和病死率。,可接受的再插管率5% 15%。 再插管使患者的VA P 增加8 倍, 死亡风险增加6-12 倍。,撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或被祛除; 氧合指标: 血流动力学稳定; 有自主呼吸的能力。,PaO2/FiO2150-300 mmHg; PEEP5-8 cmH2O; FiO20.4; pH7.25; COPD: pH 7.30, FiO250mmHg,自主呼吸试验(SBT),NPPV 可以避免气管插管, 也可帮助有创通气的撤离,呼吸机撤机指南,对机械通气大于24 h 不能撤机的患者, 应尽快寻找原因。 实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。 通过撤机筛查试验的患者, 应进行SBT。 对通过SBT 的患者应评估气道通畅程度和保护能力。 若SBT失败, 应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳, 并查找原因。 术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。 PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平 和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。,再次强调危重症治疗的综合观念,Summary 1,当出现较为严重的呼吸功能障碍, 应尽早使用呼吸机； 无创通气可作为呼衰的一线选择； 应用NPPV 1-2h 不能改善要果断转为有创通气； 尽快建立人工气道，首选气管插管； 短期内不能撤除人工气道的，应尽早气管切开； 呼吸机管路的