CPAP的治疗进展及常见问题.ppt

CPAP的治疗常见问题及对策,无创通气在睡眠呼吸 疾病的应用,天津医科大学总医院呼吸科 陈宝元,打 鼾,OSA,上气道狭窄和阻塞的示意图,在应用CPAP后气道大小的变化,“气流支撑机制”，防止气道塌陷 增加肺容量，间接扩张上呼吸道。 刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加。 消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度 提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能。,气道正压无创通气技术治疗机制,BILEVEL Mode,BILEVEL S BILEVEL ST BILEVEL T,BILEVEL S,BILEVEL S (Spontaneous) The system switches between the prescribed pressures EPAP and IPAP,The comfort Therapy Mode,Developed for reduction of respiration work For prevention of snoring obstructive sleep apnea,Auto-CPAP FOT,Flow,Snoring,Artifact detection,Signals,Events,Central events,Volume Contour,Obstructive events,Severe Obstructions Slight Obstructions Incipient Obstructions,Flow,Snoring,FOT,Pressure Adjustment,Event,SOMNOset - Auto-titration,Artefact detection,Signals,Events,Central events,Volume Contour,Obstructive events,Severe Obstructions Slight Obstructions Incipient Obstructions,Flow,Snoring,FOT,Pressure adjustment,Pressure reaction,p, Threshold 2, Threshold 1,Index creation,Event 1 * factor Event 2 * factor . Event n * Factor,Summation over x minutes:,Snoring and airflow limitation detection is better than hypopnea and apnea detection only,apnea,Normal breathing,snoring,Flow limitation,hypopnea,C P A P 的 疗 效,疗效分为即刻疗效和持续治疗后的延迟疗效。 AHI、睡眠低氧和睡眠结构破坏可完全恢复到正常人水平。睡眠质量得到提高。打鼾,晨起头痛，白天嗜睡等症状减轻或消失。,即刻疗效, 治疗最初3-12月疗效达最佳水平，坚持治疗上气道和机体整体状况全面好转。 患者系统性或局部炎症反应和全身多种促炎和炎性因子水平也明显降低，包括上气道局部炎性充血水肿好转和治愈。 颏舌肌功能障碍得到改善及上气道的径线增宽。 治疗后嗜中性粒细胞释放氧自由基减少，同时机体的抗氧化能力提高。,延迟疗效,交感神经介质为主的缩血管物质水平下降，内皮源性NO的释放和内皮依赖性舒血管物质水平增加，全身血管内皮功能改善。 日间交感神经兴奋性降低、血压和心率降低，心血管病的发生率和致死率降低。 有效改善左右心肌结构和心功能，伴心力衰竭者左心室功能和左室射血分数明显改善，消除患者末梢水肿。 明显改善血管内皮功能，缓解合并冠心病患者心肌缺血症状，ST段下移现象好转或消失。改善传导功能，减低和消除多种不同类型心律失常。,CPAP 倍他乐克,Guilleminault等，对12例诊断为OSA的孕妇进行CPAP治疗，整个妊娠期不但OSA症状明显改善，无一例发生妊娠高血压和先兆子痫。 11例先兆子痫鼾症患者，不符合OSA诊断条件，但存在明确的睡眠呼吸气流受限，CPAP治疗第二天血压开始下降，CPAP治疗夜间血压明显低于不治疗夜。 研究证实治疗鼾症和OSA会有益于胰岛素敏感性提高和血糖控制。由此会降低因糖尿病造成的胎儿损害。,Reece EA, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23:199-203. Guilleminault C,et al. Sleep Med 2004; 5: 43-51. Edwards N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 252-257.,治疗鼾症与OSA可改善妊娠内环境，降低对胎儿损害,临床研究报告，3个月CPAP治疗可以提高胰岛素敏感性，非肥胖OSA患者疗效优于肥胖者。 CPAP治疗不但可改善胰岛素敏感性，还有助于控制血糖和降低糖化血红蛋白。 一个月的CPAP治疗血浆中总胆固醇水平有明确下降，而假性CPAP治疗者治疗前后差别无显著性。6个月CPAP治疗高密度脂蛋白和胆固醇水平均下降，血浆异常脂质和脂蛋白比例有效地改善，平均高密度脂蛋白水平增加5.8。,治疗减轻OSA对糖和脂类代谢的损害,Reichmuth KJ, et al., Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005,172 :15901595. Harsch IA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004,169: 156162. Babu, J. et al., Arch. Intern. Med . 2005, 165:447452.,Martnez-Garca MA, et al. J Respir Crit Care Med 2009,180:3641.,CPAP治疗降低死亡率,Marin JM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010 ;182:325-31.,ERJ Express. July 2, 2009 as doi: 10.1183/09031936.00192008,CPAP治疗与生存比率,治疗前气道正压滴定技术,血氧饱和度压力滴定法,病人血氧恢复90%以上的最小压力。 优点：相对简单，易学，有客观说明，容易推广。 缺点：血氧恢复到底多少为合理，精确值差异大，观察参数少，UARS病人无法进行压力滴定。,PSG引导下压力滴定法,根据观察PSG的各个参数，综合各项因素确定一个合适的CPAP压力。 优点：客观，全面，准确，目前为国际金标准。 缺点：费工/时，复杂，经验因素。,全自动压力滴定法,通过回放一晚的数据，根据各个类型仪器的设定参数确定合适的压力 优点：无人为因素干扰，省人力，依从性较好，数据 多，可以更客观确定压力。 缺点：仪器性能差异大，呈现许多数值，回放软件设计 差异性大/使用数学模型不同从而导致误差大。,CPAP治疗失败原因分析,治疗前缺乏对患者进行OSA病 理生理改变及治疗重要性的教育,如何鼓励患者接受CPAP治疗,解释清晰到位 发现影响接受PAP治疗的可能障碍是什么? 需简要回答的问题 我的确有OSA吗 ? OSA影响我的健康吗 ? 该治疗对我有什么益处 ? 需要花多少钱 ? 会否造成不方便 ? 有无令人尴尬的问题 ? 需提供有意义的证据加以解释,接受不等于依从CPAP治疗,当患者有明显不适或功能紊乱时更易于接受对疾病的教育和相关治疗，因而对治疗的依从性也更高。 OSA 患者常常并无明显症状 有些患者接受PAP治疗是为了他人需要, 而不是为了自己。 需要密切随访和支持常使临床工作人员感到为难。,通过 ResScan检测 - 依从性差,应用CPAP治疗后出现不适或相关并 发症（副反应）未能得到及时纠正,美国睡眠呼吸暂停协会推荐提高开始使用CPAP顺应性的技巧,让病人及其家属充分了解CPAP治疗的原理 -意识到不治疗睡眠呼吸暂停的后果 病人理解治疗的好处 取得同床伙伴/家属的支持与鼓励 医务人员的鼓励与暗示,美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法一,分布骤开始佩带CPAP ，不要一开始就让病人躺下来接受处方压力的CPAP治疗。 首先让病人熟悉面罩和仪器，然后让病人坐起来，打开仪器，一开始用比较低的压力。 让病人自己拿没有头套的面罩较松弛地扣在自己的面部，就这样持续一会儿，直到病人能这样呼吸维持一分钟以上,美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法一,再带上头套，固定住面罩，注意让头套不能系的太紧也不能太松.让病人感觉到舒服。通常让病人自己来固定头套，找找松紧度的感觉。然后让病人仍然坐着，让CPAP压力缓慢上升到治疗压力. 如病人不适应，可以重复此步骤。 一旦病人能适应这些，就让病人躺下继续治疗。请记住，花些时间来教育，训练病人适应佩带面罩是非常重要的，对于病人本身和以后的长期治疗是非常有益的。,美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法二,另一种优化的方法是让病人开始时仅仅佩带面罩，并且在白天，不在卧室里。作些轻松的事，如听听音乐，每天都这样带一会，最好不要在睡觉前，直到能适应佩带面罩为止。,美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法二,病人也可以开始使用一个较低的压力，清醒着并从事轻松和安静的工作，每天持续1-2个小时，直到病人可以适应这个机器。使用仪器打个瞌睡对病人也很有利，有助于病人适应使用CPAP.,CPAP使用中的常见问题- 使用过程中,睡眠过程中无意识将面罩摘下 睡眠过程中被“憋醒” 睡眠过程中被“吹醒” 睡眠时仍有张口呼吸/轻微鼾声 睡眠过程中经常醒，睡不实 仪器声音大，无法入睡,问题的原因和解决方案,睡眠过程中无意识将面罩摘下 开始带不适应 压力不合适 鼻腔的疾患 仪器本身因素如无加温湿化,问题的原因和解决方案,1. 睡眠过程中被“憋醒” 压力过小 压力过大 面罩漏气/大小/佩带不合适 鼻咽腔疾患,2. 睡眠过程中被“吹醒” 压力过大 面罩漏气,睡眠时仍有张口呼吸/轻微鼾声,开始使用时 习惯性张口 压力小 面罩尺寸不合适,睡眠过程中经常醒，睡不实,面罩佩带不合适？ 压力不合适？ 开始佩带时？ 原来患有失眠疾患？ 患有其他疾患？,仪器声音大，无法入睡,是出气口还是仪器本身的声音？ 仪器摆放正确/放置实心物品上？ 更换出气阀 更换仪器,CPAP使用中的常见问题- 使用过程后,醒后鼻部/面部有压痕或磨损 用后晨起有头疼，恶心，腹涨，晨起头晕等症状 晨起痰多 白天仍有易困等症状 晨起仍有口/咽部干燥 其他,醒后鼻部/面部有压痕或磨损,面罩材料不合适？ 面罩大小不合适？ 头套太紧？ 佩带前没有清洗面罩/面部？ 病人本身皮肤敏感？,用后晨起有头疼，恶心，腹涨，晨起头晕等症状,压力太大？纠正太快？ 气体跑到消化道？ 头套太紧？ 呼吸机没有加温湿化？ 初次使用？ 病人耳鼻喉疾病？,问题的原因和解决方案,1. 晨起痰多- 刚开始使用？ 湿化过大？ 感染？,2. 白天仍有易困等症状- 压力过小？ 夜间佩带时间少？,晨起仍有口/咽部干燥,呼吸机没有湿化？ 压力不合适继续张口呼吸？ 口/咽部其他疾病？,面罩或机型选择不适当,舒适的面罩对CPAP治疗至关重要，不同材质、不同构型面罩的感觉差异较大。 根据面型，选择密封性能好、质地柔软、配戴方便易于使患者对CPAP治疗留下良好初印象，反之患者最初即不愿接受CPAP治疗。 用面罩后患者感觉呼气阻力或鼻腔压力过大，可利用延迟设置或改用BiPAP,CPAP压力设定不合适或气流不同步,合适CPAP压力水平是治疗成功关键，理想压力水平能够防止各睡眠期及各种体位睡眠时出现呼吸暂停所需的最低压力水平。 OSA患者两种，一种随睡眠期及各种体位睡眠不同而最低有效治疗压波动较大，另一种波动较小。前一种使用恒定压力水平CPAP治疗易发生不适而致治疗中断，而使用auto-CPAP可能避免这一弊端 。,使用BiPAP治疗的患者，若使用机型因同步触发灵敏度差或故障而感到气流不同步时也可致治疗失败。应该用同步触发灵敏度佳的机型。,发生CPAP治疗的相关副作用或并发症 治疗副作用除治疗压力不当和气流不同步以外，主要与鼻面罩不适有关,Spacer Mask frame Mask cushion Exhalation system Headgear,面罩组成,不同类型的面罩,面部压迫痕迹 31 - 66 % 鼻黏膜干燥 30 - 66 % 鼻部不适 15 - 60 % 眼结合膜炎 18 - 27 % 面罩漏气 14 - 20 % 鼻炎、副鼻窦炎 14 % 对面罩材料过敏 11 - 20 % 胃肠胀气 7 - 16 %,cts or problems during,面罩相关并发症 发生率,Wist, Ficker, Mller, Hahn: Nebenwirkungen der nCPAP-Therapie beim obstruktiven SchlafapnoesyndromAtemwegs - und Lungenkrankheiten, 3/1998,选用最合适的面罩 开机时卧位进行调节 面罩大小矫正 调节spacer或面罩 于面罩下加垫 e.g. chamois leather 更新面罩上角度调节器 交替使用两种不同的面罩 局部涂油膏或其它皮肤创伤愈合剂 e.g. Bepanthen, PC 30 solution or PC 30 cream 用塑形面罩,面罩压迫痕迹时的处理,鼻腔内油膏或油剂滴入 e.g. Bepanthen, Nasicur 用0.9%的氯化钠溶液润湿鼻腔 用加温湿化器 五官科就诊 手术改善 鼻腔气雾剂使用,鼻腔干燥时的处理,使用下颌吊带 换成