蔡宏全膝关节置换围手术期标准化、规范化、个体化治疗.ppt

全膝关节置换围手术期标准化、规范化、个体化治疗,北京大学第三医院 骨科 蔡宏,目标标准化、规范化、个体化,医疗服务提高质量、避免差错和事故 医生提升技术水平、便于总结经验和学术交流 患者获得安全有效的治疗、增加满意度,人工关节登记制度,瑞典 1977年 芬兰 1980年 挪威 1987年 丹麦 1995年 澳大利亚 1999年 加拿大 2000年 英国 2003年,挪威关节登记系统,1987年 由挪威骨科协会发起 首先开始髋关节登记 1994年扩展到所有人工关节 初次或者翻修，患者的社会保险号，假体和病人的信息，翻修的原因 US$18/每个假体 数款生物假体和两款骨水泥假体从市场中撤回,挪威关节登记系统 Knee,挪威关节登记系统 Knee,挪威关节登记系统 Knee,加拿大关节登记系统Hip & Knee,瑞典关节登记系统Hip,发布年度报告 评估不同型式的人工关节以及手术技术的影响 教育医师最佳手术技术和最有效益的假体 和其它国家的人工关节置换进行比较 发表重要文献,人工关节登记制度我国的现状,准入制度、假体使用、围手术期的治疗混乱、无原则、缺乏监管 增加并发症、失败率、翻修率 吕厚山 中华骨科杂志，2001,人工关节置换登记制度及准入制度调查,丁香园 2009,TKA围手术期治疗的内容,适应症和禁忌症 术前评估、术前计划 手术操作原则和假体选择 抗生素的应用 预防深静脉血栓 围手术期镇痛 康复 资料的收集、登记和随访,假体周围感染 Lidgren 2001 Acta Orthop Scand Joint prosthetic infections: A success story Walenkamp 2009 Acta Orthop Joint prosthetic infections: A success story or a continuous concern?,THA和TKA的表浅感染和深部感染发生率15 TKA感染中初次置换2；翻修5.6 最常见的假体周围感染的细菌：革兰氏阳性球菌金黄色葡萄球菌（S. aureus）和表皮葡萄球菌（S. epidermidis） 随着MRSA和MRSE的增加，假体周围感染有增加的趋势,TKA中抗生素应用的种类,Cephalosporins 头孢菌素 （内酰胺类） Teicoplanin 替考拉宁（糖肽类抗生素） Aminoglycosides 氨基糖甙类 Lincosamide 林可酰胺类 Penicillinderivatives 青霉素衍生物,TKA中抗生素应用的种类,尽管缺乏大宗的RCT研究，但推荐使用Cefazolin（头孢唑啉）、Cefuroxime（头孢呋辛 半衰期66mins）和Clindamycin（克林霉素 半衰期144mins）进行预防 不推荐使用三代头孢和万古霉素作为常规预防用药 不建议使用喹诺酮类,TKA中应用抗生素的时间剂量,TKA中应用抗生素的时间剂量,在皮肤切开前1545mins以内（Bratzler and Houck 2004 Clinc Inf Dis） 3个剂量、术后3天和更长时间的应用没有显著性差异 有效性： 1、使用抗生素可以减少81的风险（AlBuhairan 2008 JBJS Br） 2、全身静脉应用抗生素抗生素骨水泥 全身静脉应用抗生素 单独使用抗生素骨水泥 不使用任何抗生素（Engesaeter 2003 Acta Orthop Scand）,我们的经验,常规使用二代头孢菌素或克林霉素 一般预防不超过3天（在20072008年间常规使用3个剂量，未见感染增加） 糖尿病、类风湿性关节炎、长期使用激素等适当延长抗生素使用 应用止血带之前使用抗生素（45% in Lund and 57% in SKAR are on time Stefansdottir 2009 Acta Orthop） 常规使用抗生素骨水泥,静脉血栓栓塞症 （Venous Thromboembolism， VTE）,深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT） 肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE）,静脉血栓栓塞症 （Venous Thromboembolism， VTE）,如果不用任何药物和机械性预防 VTE的发生率4860 在TKA中，有症状的PE发生率1.510 致死性的PE发生率0.7,评估静脉血栓的挑战性 冰山一角,致命的 PE,有症状DVT/PE,安静/隐匿的Silent DVT/PE,静脉造影是金标准，彩色多普勒超声无创、简便易行,致死性肺栓塞,1、外伤 2、手术（髋、膝）,1、小栓子不能被冲走 2、静脉曲张加重 3、制动,1、被纤维蛋白原激活的凝血因子和血小板增加 2、抑凝因子减少 3、纤溶障碍,Virchows三角,VTE的危险因素,VTE的危险因素,老年 创伤 既往VTE病史 肥胖 瘫痪 制动 术中应用止血带 全身麻醉 恶性肿瘤 中心静脉插管 慢性静脉机能不全,TKA属极高度危险,骨科大手术 手术时间30mins 40岁 有多项危险因素,VTE的预防,基本预防（手术操作、止血带、抬高患肢、鼓励早期活动、补液、戒烟、控制血糖） 物理预防（足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜） 药物预防（普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂、阿司匹林？）,低分子肝素,ACCP（American College of Chest Physicians）推荐 中华医学会骨科学分会中国骨科大手术静脉血栓预防指南征求意见稿推荐 可以术前即开始 建议最少预防10天,我们的经验,手术前即开始机械性预防（梯度压力弹力袜） 术后采用机械性预防（梯度压力弹力袜、下肢肌肉等长收缩）药物预防（低分子量肝素或阿司匹林） 出院后（阿司匹林） 术前、拔除引流后常规超声检查 采用综合性预防后，低分子肝素和阿司匹林并无显著性差异 致死性PE 3例,TKA围手术期镇痛的重要性,安全 减少阿片类药物的用量 增加患者满意度 加快康复计划 缩短住院时间 更加人性化,多模式镇痛方案,团队合作,麻醉师 外科医师 理疗师 护士及陪护人员 患者及家属,TKA围手术期镇痛管理流程 (),我们的经验,多模式 个体化 快速干预,术前 (教育, COX-2 抑制剂) 术中 (关节腔内及关节周围注射非常规) 术后 (股神经阻滞 + 阿片类 + Paracetamol + COX-2/NSAIDs) 冰敷,我们的经验,提高患者满意率 (81% 对疼痛控制满意) 加快康复计划 (被动 & 主动 POD 1&2, 直抬腿、 屈曲至90度或更多、 48小时内拔除引流负重) 缩短住院时间 (平均8天 单膝或同期双膝置换 ),我们的经验,POD 1,主、被动锻炼 冰敷,Case 1,65ys Female OA （RTKA） POD 1 (0100),72ys Female OA （RTKA） 术前 20 95 术后一周 0 140,POD,Case 2,67ys Female OA （BTKA）,Case 3,术前15 90，术后0 145,术前25 85，术后0 145,R,L,POD,出院后持续镇痛 在2周、6周、3个月、6个月以内根据需要持续处方止疼药物,我们的经验,资料的收集、登记及随访,HSS评分 WOMAC健康调查表 术中信息登记表 SF36,纽约特种外科医院膝关节评分（HSS评分）,疼痛（30分） 功能（22分） 活动度（18分） 肌力（10分） 屈曲畸形（10分） 不稳定（10分） 减分项（是否扶拐、伸直滞缺、畸形）,评价标准,85100 优秀 7084 良好 6069 可 60 差,美国膝关节学会评分（KSS评分）,膝评分（100分） 功能评分（100分） 患者分类,WOMAC骨关节炎评分,为研究非甾体类抗炎药治疗骨关节炎效果而设计的评分体系，但是发现它同时是研究TKA的有效工具。 问卷的形式让患者自己评分，无需医务人员的帮助或干预。,WOMAC,与疼痛有关（5个问题，20分） 与关节的僵硬程度有关（2个问题，8分） 与关节的功能有关（17个问题，68分）,WOMAC（96分）,38分 差 2938 可 1528 好 014 优秀,评分的意义,HSS或