肠破裂2018.ppt

肠破裂,解剖结构,肠道是人体最大的消化器官， 肠道指的是从胃幽门至肛门的消化管。肠是消化管中最长的一段，也是功能最重要的一段。包括小肠、大肠2大段。大量的消化作用和几乎全部消化产物的吸收都是在小肠内进行的，大肠主要浓缩食物残渣，形成粪便，再通过直肠经肛门排出体外 。,肠的分类,小肠（small intestine）为消化管中最长的一段，也是消化吸收的主要场所。小肠盘曲在腹腔的中、下部，上接幽门，下续盲肠，成人全长约57m。分为十二指肠、空肠和回肠3部分。,肠的分类,大肠是消化管的下端，全长1.5米，全程围绕于空回肠的周围，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管5个部分,概述,发病率：平时0.5%2%；战时2%8% 多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达1020%。 绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。 趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。,肠破裂与肠穿孔,其实病理结果都是肠内容物进入腹腔，引起不同程度的感染。 肠破裂多由外伤引起，破口可以在任何部位，多不规则，常合并其它脏器受损； 肠穿孔多由内在疾病引起，如结核、伤寒、肿瘤、溃疡等，破口与病变位置有关。但自发性肠破裂除外。,分 类,一、按伤型分： （一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上） 2、非穿透性伤 （二）闭合性伤：平时多见， 二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤 。,常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等； 闭合性损伤依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。,在闭合性腹部损伤中，肠管损伤占1/3；其中又一般常见于小肠伤，大肠伤少见。这可能与大肠的位置固定在腹腔深处，而暴露在游离的腹腔内的部分较少有关。,小肠的闭合性损伤往往发生在空肠上段或回肠下段，这是因为上述肠段位在系膜的两端比较固定，所以当腹部受到挤压或冲击时易受碾压而致撕裂。,腹部刀刺伤,13/52,腹部开放性损伤并小肠脱出,14/52,15/52,肠管的裂伤可有多种形式和不同大小：有的为肠壁的全层破裂，有的仅为肠壁的挫伤或浆肌层的部分裂伤而粘膜尚未穿破；有的是腹腔内的肠管完全断裂，有的为腹膜外肠壁的部分破裂； 由于肠管损伤的部位、形式和大小各有不同，因此症状表现也有所不同，而诊断的难易也有很大差别。,临床表现,一、全身情况 空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。,临床表现,二、局部症状与体征 腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。 一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。 空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征，,一般而言，上消化道空腔脏器的损伤破裂，其腹膜炎的症状体征明显； 下消化道的破裂则早期腹部和全身的影响不大、症状体征都较轻，往往需要经过一段时间的严密观察过程才不至于误漏诊，而预后严重。,一般说来，仅有肠壁部分挫裂伤者可能不出现腹膜炎症状，早期不易确诊，必须注意观察有无出血或延期穿破时出现腹肌紧张等体征。肠管破口小的，在伤后早期由于肠壁的肌肉收缩或粘膜由破口外翻，破口可暂时被堵塞而无明显症状。间位肠管的后腹膜外破裂，同样可以没有明显的腹膜炎症状。,临床表现,腹部体征： 视：开放性损伤可见伤口；闭合性损伤局部可见瘀斑。 触：压痛和腹肌紧张较显著的部位往往是损伤脏器所在。 叩：腹腔内积血或渗液超过500ml时，可叩诊出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。 肠破裂可有肝浊音界缩小或消失； 听：肠鸣音减弱或消失。,临床表现,临床表现差异大 轻微的腹部损伤表现，临床上无明显的症状体征。 严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。,诊断与鉴别诊断,一、诊断要点（诊断思路） （1）有无内脏伤？ 了解受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等； 全身系统检查和腹部重点检查：重点在腹部受暴力的部位。注意腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。反复对比检查。 必要的化验和辅助检查： 剖腹探查：指征,诊断与鉴别诊断,（2）何种脏器伤？ 首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。 腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减； 腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在； 膈肌刺激征者示上腹部脏器伤； 暴力直接作用部位与受伤脏器一致； 低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤； 排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。,诊断与鉴别诊断,（3）是否多发伤？ 可能的伤情： 腹内某脏器多处损伤； 腹内一个以上脏器损伤； 腹腔外的合并伤。 腹部以外的损伤累及腹内脏器。,发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。 有气腹。 腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。,诊断,气腹的X线表现,1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查,诊断,四、诊断有困难：,29/52,诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis),诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤,诊断性腹腔穿刺,胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶增高。 实质性器官破裂出血：抽出的血液不凝固。 B超指导下腹腔穿刺术。,32/52,腹腔灌洗,腹腔镜手术,诊断性腹腔灌洗术： A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。 B、显微镜下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶100 Somogyi单位。 D、灌洗液中发现有细菌。,诊断,处 理,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗：,适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤 治疗：输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持,治疗,非手术治疗,观察： 每30分钟重复观察生命体征、腹部体征 必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿 禁止搬动、禁止痛,治疗,治疗措施,输血补液、防治休克； 应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染； 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应进行胃肠减压； 营养支持。,治疗,手术探查指征：,1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。 2、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。 3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉 快，体温及白细胞总数上升者。 4、膈下有游离气体者。,5、RBC进行性下降者。 6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。 7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。 8、胃肠出血者。 9、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者 。,治疗,手术探查指征：,术 前 准 备,建立通畅的输液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。,手术治疗,探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。,处理原则,先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤. 对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。,【病理生理】,小肠破裂,胃和十二指肠损伤,空腔器官损伤,十二指肠损伤,十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。如果发生，多见于十二指肠二部、三部。 十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难。,治疗,十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术；如修补困难或不可靠，应考虑做改道术（胃窦部离断、胃空肠吻合术）。各种修补方法应注意安置充分有效的十二指肠减压管及腹腔引流管。,小肠、结肠破裂,小肠破裂,特点：1.小肠发生率高 2.以腹膜炎为主 3.气腹 处理：1.修补 2.部分切除吻合 3.小肠系膜根部血管伤应作吻合术,一临床表现及诊断,小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤 1腹部外伤史： 2腹膜炎症状： 3气腹征： 但无气腹并不能否定小