糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展.ppt

,肢端肥大症的治疗,度柜罚榨盯乳骄封智贡棠保槽气鉴寇良恬蔽瑚滚寝明缅酷骨匙躁康现隆头糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,虽然引起肢端肥大症的垂体肿瘤绝大多数为良性，但生长激素（GH）和胰岛素样生长因子I（IGF-I）水平的升高可导致范围广泛的心血管、呼吸、内分泌和代谢病变 ；其严重程度可从肢端过度生长或软组织肿胀等轻微体征到糖尿病及心脏衰竭；除肢端肥大症的临床表现外，还可因肿瘤增大而出现视野缺损和头疼等症状。,涌偷蚕破瞒幽泛陇祥杏耽笨痘厨校埔匝凰喻丛旬夺券广撼促扶烛磺碴累鞘糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,最近一项综合分析显示，在16篇已发表论文的肢端肥大症患者中，标化死亡率（SMR）的加权平均值为1.72（95% CI，1.621.83）（MQ）。另一项整合回归分析证实，在近期的一些研究中患者的存活率有所提高，这可能是因为采用了现代治疗技术（包括经蝶窦手术）和更严格的治愈标准，但他们的全因死亡率仍较普通人群高32%。,牲饯瓤释到猪夏女碉袍她篷盔马蒜露堵靶鞘掸拌弘嫂注瘦儡芦泡镣枢荫鲜糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,治疗后血清GH水平2.5ng/ml的患者，SMR为1.9（95%CI，1.52.4）。同样，在治疗后最后一次随访时，血清IGF-I水平正常（根据按不同年龄和性别制定的标准）的患者，SMR为1.1（95%CI，0.91.4）；而IGF-I水平增高的患者，SMR为2.5（95%CI，1.64.0）。,彦噬茎柒掏萨替讣账单活桅心勃纤赴钻睁琳售冲正馁这好推替叮重三咨愿糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,肢端肥大症的治疗目的是减缓或控制肿瘤生长，抑制GH的过量分泌并使IGF-I水平恢复正常。治疗方法有手术、药物和放射治疗，均各有利弊，而选择恰当的方法可使肢端肥大症患者的死亡率显著降低，但常规的分次放疗有可能使死亡率升高（LQ）。,韭箩住雕矢塔依烃泵粟喳健粕段依档棋礁苏透狈狰耕胞帅庭整呐八翟疫准糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,神经外科手术的作用,手术完全切除GH分泌瘤可控制肢端肥大症患者的激素水平及改善软组织病变。蝶鞍内微腺瘤、无海绵窦或骨浸润的非侵袭性大腺瘤及有肿瘤压迫性时，可选择经蝶窦手术治疗。成功切除蝶鞍内微腺瘤可使75%95%患者的生化指标和IGF-水平恢复正常。非侵袭性大腺瘤手术切除的成功率较低，但仍可达到40%68%。肿瘤大小对手术效果的确切影响尚不清楚，但早期指南提出肿瘤直径2cm时，手术成功率显著下降，开颅手术极少用于肢端肥大症患者。,刺镰资纪缮凄捌腺莱想签嘿跟狗敛颗管需捏值魏姥匡聚视崔页蹋凤榨恭彼糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,术前治疗：已有许多研究评估了术前使用生长抑制素受体配基 （SRL）对手术结果和术后并发症的影响。有作者认为术前使用SRL有助于术后GH和IGF-I水平恢复正常并可缩短住院时间，但也有作者认为SRL术前治疗没有帮助。关于术前用药，肯定没有禁忌症，但也没有充分证据来推荐这一治疗方法。,菏拄暇涯弦衷雨拼撩胰添路树震蔗绍朽挺丧曾帕炔羡当鼻袍认攀奏贵峻联糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,无法用手术控制的肿瘤：虽然经蝶窦手术是绝大多数微腺瘤和部分大腺瘤患者的最佳治疗选择，但有40%60%的大腺瘤单独使用手术不可能得到控制（如肿瘤浸润邻近颈动脉的海绵窦，或有蛛网膜下腔浸润）。近期研究指出手术切除部分肿瘤，特别是切除75%以上，以后再用SRL治疗，能使更多患者的GH得到控制，IGF-I恢复正常。,辈僚牵吃怪笨绥访勤启插磨噪漆睁邹耕玫例陛轮两杜臼烧萝寞拷誓码屡染糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,药物治疗,目前用于治疗肢端肥大症的药物有3种：多巴胺激动剂（DA）、SRL和GH受体拮抗剂（GHRA）。正在服药的女性患者在妊娠后通常应停药，因为缺乏足够的资料可证实这些药物的安全性。,橇淬积仲趋料嫉右镰迸铝阀潜牛姆阀肢添惠掇闰藏汪八铭究降腋钉但柳沉糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,SRL：主要通过与生长抑素受体亚型2和5结合使腺瘤的GH分泌减少，适用于下列情况： （1）手术治愈的可能性较小时，用于一线治疗，例如无中枢压迫症状的蝶鞍外大腺瘤； （2）手术后生化指标无明显改善； （3）术前用于改善严重伴发病，使患者能较快接受手术（疗效未得到证实）； （4）在开始放疗至达到最大放疗期间，使病情得到控制或部分控制，这一过程常需时数年。,兔懦抹闺峙县毁解订耪荫嚏固筛磨膏武颐眷杖讨钧粱种躺樟恳买呻芝笼击糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,SRL能有效控制GH/IGF-I高分泌并使肿瘤缩小。长期研究提示接受SRL治疗后，约70%的患者GH水平低于2.5ng/ml且IGF-I水平正常，最大疗效可在治疗10年后出现。但这些患者常已接受过针对GH反应性的筛选；在未经选择的病例中，SRL可使44%患者的GH水平降至2.5ng/ml以下，34%患者的IGF-I水平恢复正常；约75%患者的肿瘤体积缩小20%以上（平均缩小50%）。,东兄忘矫惮丫描见猫浓打桓过陶氧租皇峡屡彦持负税倔漫屏链芯兄界龟姆糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,这些多肽类似物安全性良好。常见不良反应为腹胀和腹部绞痛，治疗开始后数月内可缓解。胆囊多发性小结石和胆囊淤泥常见，但很少引起胆囊炎。有少数患者使用SRL后发生胰腺炎，但在其他一些研究中，这些药物对胰腺炎却有一定疗效。 在设计严密的临床试验中，目前有供应的两种SRL长效制剂【奥曲肽LAR和兰瑞肽Autogel（或美国的Somatuline depot）】对肢端肥大症患者的症状控制和生化指标改善有相等疗效。 如患者能耐受所用药物，应保持同一剂量治疗3个月，以正确评价治疗是否充分，剂量是否需要调整。,但宝筑墨喉籽盛譬瑞绸据花赏聂波媒秉抵稻晕檬驰父熟胺登诉游喧老泌北糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,GHRA：目前仅有一种GHRA（Pegvisomant）可用于治疗肢端肥大症，其适应症为：（1）尽管其他药物已用至最大剂量，而IGF-I水平仍持续增高者；（2）在其他患者中，可用该药单独治疗或与SRL联合治疗。但尚需积累更多资料才能制定确切的指导原则。,解泥誉纸召决凄遗锈宇炸饶侈尾忧罪丽谎吸浴伙漏箭债常穗痰狗超嵌归酪糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,Pegvisomant对肢端肥大症疗效很好，对于需要与SRL联用才能达到生化控制的患者，该药能显著改善生活质量（QOL）。GHRA的安全问题包括肝功能异常和肿瘤生长；肿瘤增大并不常见（2%），约25%患者可出现肝功能异常，但多为暂时性，不需下调GHRA剂量。在未直接针对肿瘤进行治疗的条件下，肿瘤增大是由于GHRA的作用还是因为肿瘤的自然生长，目前还不清楚。,任妮韭娠误奴妊勃挖打统恫甩累库涡龙妙没武筐梆尸芍蚕密视锨骄挚闸篓糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,SRL和GHRA联合治疗：近年有文献报告GHRA可与SRL联合应用，但未见有关联合用药和单用GHRA的直接比较。 GHRA与SRL联合治疗可用于下列患者：其他方法无效；术后未达到生化控制目标；或GHRA单药治疗需用很大剂量，费用过于昂贵。,矗宿备人雅皿肪脑鲤启翻阳定冒妓夏岿洼笼澎谣霞馋涪腥冤林育冯柠翁灯糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,DA：有两种DA，溴隐亭和卡麦角林，只有后者对肢端肥大症有效，且单药治疗时仅对不到10%的患者有效。卡麦角林可用于下列临床情况：(1)患者要求用口服药治疗，而DA是治疗肢端肥大症的唯一口服药物；（2）术后患者催乳素显著升高及（或）GH/IGF-I水平中度升高，但极少作为一线治疗。 SRL达到最大剂量而有效仍较差的患者，可加用DA。两药联用可使约50%患者的GH和IGF-I水平得到控制。,泉酶球词艰隘皆逊彝觉裴枕叉赁米比云他傈柳继相棋奢止椿撤仰多否朗皱糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,有证据表明，帕金森病患者长期使用大剂量卡麦角林（超过治疗垂体瘤所用剂量）可导致心脏瓣膜病变；而在接受常规剂量治疗垂体瘤的患者中则尚未发现此种病变。但对长期使用高于常规剂量卡麦角林治疗的患者，应通过心脏超声波声检查进行监测。,特郭因畜采迁怨嚎踌说麻歼砰墟献尿氓蛀勉烯炼惯疏磅硫乌午葫鹤咯波惩糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,治疗并发症：除纠正GH/IGF-I高分泌外，治疗并发症对改善生活质量和降低死亡率也十分重要。肢端肥大症有多种并发症，如关节病变、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）糖尿病、心肌病变、结肠息肉、甲状腺肿和头疼等。GH/IGF-I高分泌的纠正可使这些并发症得到不同程度的控制，但有些并发症即使在生化指标得到控制后仍可持续存在（而有些并发症即使生化指标未得到控制也能有所改善）。因此，不管GH/IGF-I是否得到控制，应当积极诊断和治疗所有并发症。,糟邱换涯辟畏呸瓣熙槛絮寸息索监泵电晰樊犬迸钳住扣期桨伟剩秋不趋猜糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,放射治疗,通常应将放射治疗保留为三线治疗方案，偶可作为二线，但极少用作一线治疗。对手术（例如对无法完全切除的肿瘤作部分切除）及（或）药物未能控制肿瘤生长或未能使激素水平恢复正常的患者可考虑进行放射治疗。因其他药物无效而使用GHRA治疗并有肿瘤增大危险的患者可采用放疗。有些内分泌专家认为，一些药物治疗能够控制的患者也可采用放疗，以便停药，使患者免于终生服药。,破措鹰熔槐尤键侮颧姐掘赛冲玖尘奴级亲再鸵扳邑悍疼埠室锹走犀瘫斯劈糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,常规放射治疗（适形分次放疗）能使超过60%患者的GH水平降低及IGF-I水平恢复正常，但最大疗效往往要到放疗后1015年才出现，在此期间通常需要SRL治疗。也可使用单次聚焦放疗如刀或直线加速器。肢端肥大症患者在手术切除部分肿瘤后，用刀治疗的5年缓解率为29%60%。但在刀放疗的研究中存在选择偏倚，因为只有肿瘤体积较小的患者接受该治疗；目前也没有这方面的长期随访资料。,申川坎英巾剔注甜扮红桑披贵详诱益鄂治弟刽窟疯柿剃莉而足节寒蜒廓措糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,肢端肥大症放射治疗的主要限制为安全性，特别是还有其他较为安全的方法可供选择。放疗后50%以上的患者发生垂体功能减退，常规放疗和立体定向放疗510年后，垂体功能减退的发生率相似。 5.5%患者的视力有可能受损。常规放疗引起的放射性血管病变可能会导致继发肿瘤或脑血管事件，但缺乏有关立体定向放疗是否会导致上述事件的长期随访资料。,蛀末驳膛呐例谚霍丁劲亏颓屏哈箱眉排锈衍檀惰磊搅蜗邀厩酮郡俯你奏入糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,有待解决的问题：肢端肥大症的放射治疗仍有许多安全问题尚未解决。放射治疗和脑血管疾病的发病和死亡之间是否有因果关系仍不清楚。此外，尽管已有放射治疗继发肿瘤的报道，但新的聚焦放疗技术在继发性肿瘤发生中的作用也不明确。放疗的长期并发症，特别是神经认知障碍方面，还需要进一步评估；尤其是在年轻患者，因为现在无法预知放疗在30年后的作用。目前还不可能确定哪种放疗方法对肢端肥大症疗效更好；尚需研究更多病情相同的患者，比较常规放疗和立体定向放疗的效果。,垣了仲惨化臆沫扯擎殿晶攀拌苗础杆囤说涌鸥燥簇圭浓凹蹈齐溜脾脸唇篮糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,治疗的目标,降低死亡率：选择适当的现代治疗方法可使肢端肥大症患者的死亡率降低至普通人群水平；因此，降低死亡率是治疗的主要目标。在生化上应使GH水平降至2.5ng/ml以下，或IGF-I水平降至与患者年龄性别相同的正常人水平。对于有可能导致死亡的并发症，也应给与恰当的治疗。,涨敏榴焦隔砸助犯蛊晚欲颐夫属涌蒂鲤曙狠莎烛贬遇于谐帚勤魁奴讨甘矿糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,减少肿瘤体积：控制肿瘤大小，以免压迫重要的中枢结构，是肢端肥大症治疗的一个关键目标。 不同治疗方法对肿瘤的大小作用不同。手术治疗可使肿瘤立即缩小很多，放疗则需数年才能使肿瘤缩小；GHRA不能缩小肿瘤，少数患者的肿瘤反而会增大；DA只能使约5%患者肿瘤缩小；而SRL能使75%患者的肿瘤缩小20%以上（平均约50%），其作用与患者的年龄和肿瘤原来的体积无关。,谓椽剂自沃选圆煤抓册旧膘锣集乍盅冒罩详纪概铡闻擦墒钳裤趴痪绍鳖梳糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,并发症的治疗：高血压、心脏病、糖尿病、骨关节疾病和OSA是肢端肥大症最重要的并发症。部分肢端肥大症患者在切除垂体肿瘤及取得生化控制（不管用任何方法）后，上述并发症可以得到逆转或不再加重，但大部分患者仍需再用其他方法治疗。应当治疗各种并发症（即治疗血脂异常、高血糖、高血压、特别是预防中风和其他心血管事件），并监测对治疗的反应。,瓤沛瑚贸拓蔓茫抱塞盼秒店哨煌掂疗凸渴铱炽制离怪迅蛔报话割风摧伞钵糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,一些研究显示SRL对细胞功能有抑制作用，可减少胰岛素分泌。但SRL能使GH水平降低，这一作用超过它对细胞功能的影响，而总的结果是胰岛素抵抗明显改善；但如患者在治疗过程中糖尿病控制恶化，则可改用GHRA治疗。 肢端肥大症患者中，结肠癌前病变的发病率可能升高，因此，对所有确诊为肢端肥大症的患者均应进行结肠镜检查并给予随访。但对结直肠癌危险增高与肢端肥大症未获控制之间的关系尚有争议。,锭傅少富翼抹坷脓韦氛柿持敝公杆雏铰杀桔揉跨肝森琉袱邑行理洲阀僵采糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,肢端肥大症患者的监测,衡量治疗反应的生化指标：测定GH和IGF-I水平，而用GHRA治疗者仅需测定IGF-I。口服葡萄糖耐量试验（OGTT，测定糖负荷后0、30、60、120min的GH和血糖）期间测定的GH水平，其价值可能高于随机测定的GH值，应在术后36个月进行。以后随访时应测定IGF-I、随机GH或OGTT期间的GH水平。OGTT对监测接受SRL者的治疗反应没有帮助。,驼廷堂童姥孵帝睁雌圆俏讹枕羔琳交岁桐咳叼间芳窖肆凸怔敷迅况臭钉恬糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,生化控制的标准为IGF-I在与患者年龄性别相应的正常范围内，OGTT时的GH低于1.0ng/ml。如采用高灵敏度方法测定，GH0.4 ng/ml为临床缓解；如用RIA测定，则随机GH2.5 ng/ml时患者的预期寿命正常。如IGF-I和GH的结果不一致，应根据临床表现进行判断。,肤嘎语拟骇域简纳雕直饶错障宋礁斯翱词豢卖头爽坐找擂尉秤轨掀琅担尽糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1,MRI：患者在术后34个月应进行MRI检查，以作为随访的基数参照。同样，药物治疗开始后36个月也应进行MRI检查（DR）。以后间隔多少时间复查MRI则取决于疾病的控制情况。如患者在手术后“痊愈”，则可能不需要再做MRI检查；另一选择是在肿瘤生长得到控制23年后减少MRI检查的频度。,扣引围奠咖聊她喧瓢斥妹诽辰甚冤弯俞兔代瘟您铡打挫翘腰者蘑疗酝婪蛹糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展1