癌痛的认知与处理.ppt

癌痛的认知与处理,凉山州第一人民医院肿瘤科,癌痛的概念,癌痛的误区,癌痛的评估,癌痛的治疗,2,1,4,3,癌 痛,癌痛的概念,1,“有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更 舒服一点。” 死亡日记陆幼青,什么是癌痛？,疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。,世界卫生组织（）于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标。,疼痛-是个体的一种体验，是主观的，受阈值影响，以患者所描述的疼痛程度为准，要相信患者。 癌痛-指癌症、癌症诊疗过程中以及伴发病所致的疼痛。 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素的影响。,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛,与癌症治疗有关 8.2%,由癌症本身引起 78.2%,与癌症相关 6%,与癌症无关 7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,晚期癌症患者70%左右都伴有疼痛,癌痛的评估,2,数字分级法(NRS),无 痛,最痛,0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛,癌痛程度的分级,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,评估工具：我们选择NRS和脸谱法,患者入院2h内完成疼痛筛查，8h内完成疼痛全面评估，4分建立疼痛观察表,评估要求,无论哪种评估方法，都要求患者自己进行评估,医护人员要规范使用疼痛评分，尊重相信患者主诉,癌痛的治疗,3,三阶梯镇痛原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节,对疼痛评估的深化 第二阶梯的淡化 一、二阶梯代表性药物(阿司匹林、可待因)的边缘化 二、三阶梯阿片类药物选择的多样化（吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮,二线芬太尼透皮贴剂） 使用强阿片类药物止痛的全程化（用于各个阶梯） 辅助性药物的专业化 用药不变的是其核心：人性化 尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂永远的金标准,“三阶梯”止痛原则的演化,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛； 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,阿片类药物可用于癌痛全过程,阿片类药物的分类,口服与肠外吗啡和阿片类药比较,按时给药 强调有规律的按时,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,注意具体细节,目的： 患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。,镇痛作用强：躯体痛和内脏痛 镇痛作用中：骨关节，肌筋膜疼痛 镇痛作用相对差：神经病理性疼痛,阿片类药,癌痛的滴定,初始剂量的确定,中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,给药后的癌痛再评估,中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,癌痛治疗的初始处方举例：,中重度疼痛（疼痛评分46分以上） 处方一：盐酸吗啡片 1030mg q4h 7-14天 盐酸吗啡片5-15mg prn 处方二：吗啡缓释片 1030mg q12h 7-14天 盐酸吗啡片 5-10mg prn 处方三；多瑞吉贴剂2.5mg 外贴 q72h 盐酸吗啡片 10mg prn,在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。,减量的幅度为25%50%。,减量,阿片类镇痛药的不良反应,便秘（发生率90） 恶心呕吐（发生率30） 眩晕（发生率6） 尿潴留（发生率5） 皮肤搔痒（发生率1） 运动与认知障碍（少见） 嗜睡及过度镇静（少见） 躯体和精神依赖（少见） 呼吸抑制（少见） 谵妄与精神错乱（罕见）,便秘：,发生率 90100，是阿片类药物不可耐受的副作用。 预防：(1)多喝水，进食高纤维食物，适当活动。 (2)缓泻剂：在使用阿片类药物应常规给予 番泻叶片2qd-tid 或 果导片qd-tid 处理：(1)评估原因和程度。 (2)应用番泻叶、开塞露或灌肠治疗。 (3) 如经各种措施治疗后而便秘仍顽固，可考虑换药或停药。,恶心呕吐,发生率 约30，是可耐受的副作用，多数病人在 47天后逐渐缓解。 原因：阿片类止痛药副作用、便秘、化疗、放疗、高 钙血症、脑转移、脑血管意外。 预防：在使用阿片类药物时应常规给予。 胃复安或吗丁啉 治疗：轻度：胃复安 重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要时可肌注或静脉用地塞米松和胃复安，连用一周。 如经治疗后，呕吐仍持续超过一周，可考虑应用恩丹西酮止吐。必要时停药改用其他药物如多瑞吉透皮贴剂。,呼吸抑制,这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇痛之前，很少发生明显的呼吸抑制。 原因： 多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药物且剂量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。 临床表现： 意识障碍 针尖样瞳孔 呼吸频率小于8次/分。,癌痛的误区,4,误区一：使用非阿片类药更安全,对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全 长期用阿片类药无肝、肾等器官毒性作用 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛 及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,误区五：使用度冷丁是最安全有效 的止痛药,度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（1314h，为杜冷丁的4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性 口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗 易产生耐药性 WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物,度冷丁用于慢性癌痛 会产生较严重不良反应,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾,癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小 国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）,误区八：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减