病例脓毒血症2015年5月28日.ppt

病史情况,1.患者男性，94岁，因冠心病，脑梗塞后遗症，肾功能不全长期在我科住院达10年。 2.目前诊断：1冠心病 1.1稳定型心绞痛 1.2 PCI术后 1.3慢性心功能不全 心功能IIIIV级 2.陈旧性脑梗塞 3.慢性肾功能不全（CKD3期）3.1肾性贫血 4.亚临床甲减 5.慢性膀胱炎 6.慢性前列腺增生,治疗情况,一般治疗：鼻饲饮食，营养干预，按时翻身、叩背、吸痰，四肢被动按摩等防感染，防血栓。 药物治疗： 1.冠心病二级预防 2.改善心、肾功能，纠正贫血 3.改善甲状腺功能 4.促进消化 5.改善前列腺增生,病情变化, 4月22日晨7时,体温升高至38.4,心率增快至121次/分,呼吸次数增快至42次/分,血压升至150/83mmHg,血氧饱和度下降至87%,病情变化,查体：烦躁，呼吸频率增快，双肺底少量湿啰音，心率121次/分，律齐，腹软，按压无痛苦表情，耻骨上部膨隆，叩诊呈浊音，双下肢无浮肿。 代诉昨日19时至今晨7时未排尿。,病情变化,抢救： 原则：1.高流量吸氧，保持呼吸道通畅。 2.维持静脉通路，行右颈外静脉穿刺置管术 3.物理降温，留置导尿（导出450ml混浊尿液）。 4.维持各脏器功能 5.完善相关血化验及检查，为用药提供依据。 抢救效果：20分钟后患者喘息较前缓解，呼吸次数25次/分，血氧饱和度上升至95%，心率下降至90次/分，血压135/60mmHg。,病情变化,化验结果： 白细胞20.8109/L、中性粒细胞百分比88.4%、中性粒细胞计数18.4109/L； hCRP 25.86mg/L；PCT 1.74ng/ml； 肝肾功、胰酶未见明显变化； N端B型钠尿肽原35000pg/mL； 血气分析：pH 7.329、氧分压54.2mmHg；血浆乳酸8.1mmol/L、二氧化碳分压48.5mmHg； 测中心静脉压4cmH2O,病情变化,病情变化,诊治思路,肺部 感染？,消化系统感染？,泌尿系感染？,皮肤感染？,病情变化,检查结果： 腹部超声示：双肾改变（双肾回声增强，皮髓质界限显示欠清晰，实质回升粗糙不均，集合系统未见分离），双肾囊肿 心脏超声示：主动脉硬化，冠心病改变，心功能减低（EF 0.44），二尖瓣及主动脉瓣反流。 胸片示：主动脉硬化，心脏增大，考虑心衰、肺淤血，左侧胸腔少量积液。 诊断：1.脓毒血症 2.泌尿系感染 3.急性尿潴留 APECHE评分：27分，死亡率51%。,抗感染,液体复苏,广谱抗生素，计算GFR 50.4ml/min，NS50ml+美罗培南0.5g，1/8h,最初4-6h补充晶体液（至少30ml/kg）共补充2000ml,清除炎症介质,保护胃黏膜,乌司他丁20wu,对症,治疗效果,治疗效果,7小时内乳酸由8.1下降至4，24小时内下降至4以下.,治疗效果,患者喘息症状明显减轻，无烦躁，无发热。指标明显降低。,治疗效果,降钙素原明显降低,APECHE评分：18分，死亡率23%。,病例分析,病例分析-泌尿系感染特点,老年患者 泌尿系感染 特点,老年泌尿系感染特点,自身免疫功能下降 尿路粘膜萎缩，抗菌活性降低,长期卧床，肾功能不全 前列腺疾病,大肠杆菌比例减少 变形杆菌、肠球菌等升高,老年泌尿系感染特点,尿道刺激症状 不典型,无症状或 非特异性症状增多,反复发作 脓尿、菌尿检出低,脓毒血症,1.常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎，泌尿系感染。,2.其病原体可为细菌、真菌、寄生虫及病毒。,3.常发生在有严重疾病，慢性疾病的患者。,早期液体 复苏,抗感染 清炎症介质,糖皮质激素,血管活性药,脓毒血症,治疗,机械通气发生ARDS,控制血糖 8.3mmol/L,重组人体活化蛋白C 出血风险，监测凝血,早期液体复苏,机体早期就出现血容量减低、组织低灌注及时有效液体复苏是治疗关键 改善预后 指南推荐-早期目标治疗（EGDT） 初期复苏，3h完成，监测乳酸 低血压和（或）乳酸4mmol/L，输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg） 血流动力学改善，继续采用分次递增方法进行液体复苏,美罗培南,美罗培南抗菌谱广,大规模临床研究,6000例美平的安全性与亚胺培南、头孢菌素联合治疗比较,除外脑膜炎患者，治疗过程中与药物相关的癫痫样发作的发生率,0.00%,0.10%,0.05%,0.15%,0.20%,0.25%,N=5893,N=2418,N=2567,癫痫发作率,美平,泰能,以头孢为基础,0.07%,0.04%,0.23%,乌司他丁,抑制多种蛋白、糖，脂类水解酶,稳定各种膜结构,TNF-，IL-6，IL-8,抑制炎症介质,改善微循环，及组织灌注,糖