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散光的治疗,天津医科大学眼科中心 黄悦,什么是散光？,定义：眼球在不同子午线上、具有不同屈光力，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态。 常见，看远、近都不清楚，似有重影，且常有视力疲劳症状。 常常同时伴有近视或远视,什么是散光？,眼在不调节时，平行光经眼的屈光系统后，不能形成一个而是无数个焦点的屈光状态称散光。形成的焦点是有规律的互相垂直的焦线状态称规则性散光，无此规律的（包括不互相垂直的两条焦线或是杂乱无章的多个焦点）状态称不规则性散光。,散光的光学,散光的原因,曲率性散光：由眼的屈光体表面弯曲度不均一所引起，多发生在角膜。 人的角膜呈略椭圆形，生理上垂直经线屈光力大于水平经线屈光力（一般不超过0.20D）多为先天性， 上下眼睑的压迫作用、 眼手术引起的眼肌牵拉因素、 角膜疤痕牵拉、 翼状胬肉等 指数性散光：晶状体不同区域的屈折率改变引起 光心偏离散光性：如晶状体位置偏斜，晶状体半脱位等,散光的分类,规则散光： 两条主经线相互垂直成直角（或斜向交叉），能被柱镜片矫正的散光。 不规则散光： 屈光面弯曲度不规则，不能被柱镜片矫正的散光,规则散光,根据屈光状态分 单纯散光 单纯性远视散光 单纯性近视散光 复性散光 复性远视散光 复性近视散光 混合性散光,规则散光分类,根据角膜生理常态的关系分 “顺规”散光： 以垂直方向的屈光力较大，散光通常为生理类型，又称“顺例”散光（9030） “逆规”散光： 水平方向的屈光力较大，又称“反例”散光。（18030） 斜散光： 散光的两条主子午线（30-60，120-150）,规则散光分类,根据两眼柱镜的轴向分 对称散光： 两眼柱镜轴位同在90度或180度，或两眼柱镜轴位的度数总和等于180度 不对称散光 两眼柱镜轴位总和不是180度或大于180度 同轴散光 两眼柱镜轴位相同，如同在45度 异轴散光 一眼为顺规散光，另一眼为逆规散光,根据散光的程度可以把散光分成种类型： 轻度： 少于1.00屈光度 中度： 1.00- +2.00屈光度 重度： 2.00- +3.00屈光度 高度： 大于3.00屈光度,不规则散光,眼球的屈光系统各个屈光面不光滑，造成各径线的屈光力不一致，或同一径线上各部分的屈光力也不一致。 因为不能形成前后两条焦线，故圆柱镜不能矫正其视力。 常见于角膜外伤、角膜炎症形成的疤痕,不规则散光,角膜圆锥(corneal conus)是一种少见的眼病，形成典型的不规则散光。这种病变是进行性的，以致光学情况经常改变，更增加了镜片矫正的困难.,散光的发病率,约75%0.75D 约851.0 D1.25D 90%2.0D 散光1820D，多都合并角膜创伤及角膜圆锥等 轻度散光多发生在轻度远视或近视，或接近于正视眼。高度散光多合并较高度的远视或近视,散光的临床表现-视力下降,散光类型和程度对视力产生直接影响 视力下降程度 逆规顺规 视力下降程度 混散单散 近散 近视力好于远视力 远散 远视力、近视力均不好 对青少年影响：调节作用参与 使单纯远散成为单纯近散，混合型散光变为高度近视散光，使视力下降更明显。 散光眼的视力降低，在最高子午线上表现更为明显。可能形成废用性弱视，及斜视倾向 高度散光眼易形成弱视,视疲劳：眼疼、头疼、流泪、视物重影、近距离工作不能持久。 高度散光由于视力差，眼处于废用状态，主要表现为视力严重障碍，视疲劳症状反而不明显。 不正常的头位：斜颈 高度散光：眯眼。 眼底：有时可见视盘成椭圆形，边缘模糊。,散光的治疗,如视力不降低，又无视疲劳或视觉干扰症状发生，轻度散光不需矫正。 非手术治疗 眼镜（spectacle ，SP） 角膜接触镜（contact lens，CL） 含水性软性接触镜（soft contact lens，SCL） 透气性硬性接触镜（rigid gas-permeable contact lens RGP） 屈光手术治疗 角膜屈光手术 人工晶状体手术,治疗的目的是使光线聚焦在视网膜上,眼镜,特点：安全、简便、经济 需散瞳检影验光，以柱镜矫正或球柱镜矫正散光 如不适应，可先于较低度数矫正，再逐渐增加。 有时不能完全按验光结果配镜， 不能矫正不规则散光,眼镜,散光眼各子午线方向上存在屈光度差异，在进行光学矫正后由于各方向上放大率不同会产生像的畸变。即沿着子午线所产生的视网膜像不等的误差和像的偏斜误差。这些畸变可用各种方法来减轻： 1、眼镜尽量移近眼球； 2、如果散光是由角膜引起的，可以用接触镜来解决。 3、但在很多病例，最易采用的办法是配戴矫正不足的镜片，但这种方法并不是在所有病例中都可奏效。,角膜接触镜,SP：棱镜效应，像差较大，容易变形，理论上，无法校正不规则散光 CL： （1）高屈光度视网膜倍率小，以获得较好的双眼视。 （2）视野宽广 （3）与眼球同步运动，棱镜效应少，相差少，成像质量高。,角膜接触镜,球面隐形眼镜矫正散光 利用泪液透镜:泪液的前表面为凸透镜，后表面为凹球柱面，即凸球面透镜屈光体，没有散光。泪液的折射率是1.336 ，角膜的折射率为1.376） 参数选择 高含水中含水低含水 厚度的选择 薄厚 离心浇铸模压车削 镜片光度的选择 验光处方总的球面透镜光度+1/2柱镜光度 处方中球镜：柱镜的比例1：4 角膜散光,复曲面隐形眼镜，散光隐形眼镜,软性眼镜的内曲面、外曲面、双曲面的两个互相垂直的子午方位的曲率半径不同称为复曲面隐形眼镜。 眼睑力的作用：逆规顺规斜位 定位方式： 棱镜定位法，“西瓜子”，上薄下厚，稳定性良好 动力定位法，两边削薄中间厚 对称平衡式原理，光学区外两边的力量来保持镜片的平衡和稳定,复曲面隐形眼镜，散光隐形眼镜,验配程序繁杂，成功率77%-90%，价格较贵，订镜时间长 验配原则 角膜性散光：内复曲面镜片；逆规顺规；高度性散光 可选用双复曲面镜片 非角膜性散光：外复曲面或双复曲面镜片。,RGP：rigid gas-permeable contact lens,质地较硬的疏水材料制成。 特点：透氧性强、抗蛋白沉淀、护理方便、光学成像质量佳。 验配复杂、配戴者需要一定的适应期 由于硬镜和角膜之间有一层“泪液镜”，校正散光效果好。可矫正中度散光。一些特殊设计的硬镜还可以用于某些眼疾的视力矫正，如圆锥角膜、不规则角膜等。,RGP镜片与软性镜片的比较,镜片特点 RGP硬镜 传统软镜 抛弃式软镜 眼生理健康 极好 一般 好 视力清晰度 极好 好 一般 散光矫正 极好 一般 差 高度数矫正 极好 一般 一般 控制近视发展 能 无 无 透氧度 极好 一般 一般 防止残粘物 极好 一般 差 保养性 极好 一般 差 使用寿命 极好 一般 差 初戴感觉 一般 好 极好 1-2周后舒适感 极好 极好 极好 经济性 好 极好 一般,RGP适应群体,1、 充足的氧气供应可以保障眼睛角膜的健康。适合于： 有高度屈光不正者。 散光高达2.50D，又不能配散光镜片者。 长戴者和日戴时间较长者。 由于顽固的镜片沉淀或炎症不适合配戴软性隐形眼镜者。 2、 在特殊情况下，硬性隐形眼镜的良好矫正视力性能可矫正： 轻微圆锥角膜患者。 无晶体眼者（白内障手术后不能植入人工晶体者） 轻度干眼患者 3、 适应期比软镜稍长，在一到两个星期左右。,散光的治疗-非手术,角膜接触镜缺点： 长期配戴易引起角膜缺氧，角膜新生血管 护理繁琐，使用不当会引起角膜感染、损伤,散光的治疗-屈光手术,角膜手术 角膜楔形切除术 矫正散光角膜切开术（AK） 准分子激光屈光性角膜切削术 excimer laser photorefractive keratectomy(PRK) 准分子激光原位角膜磨镶术laser in-situ keratomileusis(LASIK) 角膜热成形术（CK）,角膜楔形切除术,在角膜扁平子午线上做周边部楔形切除，然后对位缝合，是这一子午线上角膜变陡，增加其屈光力。切除0.1mm宽楔形组织可矫正1.00D散光 Wylegala等报道11例平均术前散光为13.90D（11.0017.00D）的患者行角膜楔形切除术后，平均散光度在术后6mo下降至7.25D,12mo至8.11D，24mo至8.45D,有8例患者视力提高，显示该术式对矫正高度散光有效。,矫正散光角膜切开术（AK）,原理：横向的或者弓形的角膜切口可以使其所在的子午线变得平坦，使与其呈90度角的子午线变得陡峭。切口通常在相反的位置做一对。 光学区较小时可使术后并发症的发生率更高。此手术可以单独进行，也可以与其他角膜屈光手术联合使用。 切口应该足够深（大约90%角膜厚度）以达到预期的效果。 减少1D-6D的散光，可预测性较差。,矫正散光角膜切开术（AK）,并发症：前房穿孔、屈光回退、伤口裂开、感染性角膜炎、不规则散光和纤维斑痕形成。,角膜缘松解切开术,是AK手术的一种变化形式，此种手术是在散光最陡峭的两个半轴的角膜缘血管弓各做一个切口来治疗1.5D以下的散光。每个切口将有安全保护的刀预先设定到计划的深度（大概600微米），在有血管的角巩膜缘切开大概45到60度（约4.5mm到6.0mm的弧形）。,准分子激光屈光手术,基本原理：主要是通过改变角膜前表面的形状来改变角膜（眼）的屈光度，,准分子激光,氟化氩气体激光： 1989年进入临床应用。 我国从1993年引进第一台准分子治疗机 有效性、预测性高、安全性及稳定性,准分子激光屈光手术,将陡峭的子午线变得扁平、或者将扁平的子午线变得陡峭，或者两者都有（双曲面或者交叉柱状切削。后者切削的组织更少、对球面值的影响更小。 远视散光激光矫正需要特定的软件，通过使用不同的切削模式达到去除尽量少的组织获得尽量大的效果的目的。,PRK 适合中度、低度近视和散光 可多次手术 LASIK 可以矫正屈光度广：低，中，高度近视，中度远视，中度散光,Lasik治疗散光效果（国内） 504眼,PRK手术并发症,角膜上皮下浅表混浊 Haze 屈光度数回退和视力减退 过矫、欠矫 夜间眩光，不规则散光 单眼复视，最佳矫正视力下降 感染,LASIK手术并发症,同PRK手术并发症，但Haze发生率低，高度近视回退少 角膜瓣并发症： 角膜层间上皮植入 角膜瓣游离 角膜瓣皱褶 Sahara综合症DLK 手术难度较大 矫正范围受中央角膜厚度影响，高度近视疗效较中低度近视相对差,波前像差指导的LASIK手术,最先进的个性化切削方式，对每一个患者视觉系统中的缺陷，进行独一无二的检测和矫治 提供趋近完美的术后视觉质量 最大限度地消除了术后眩光和夜视力下降的可能 增视手术的最佳选择 对于某些屈光手术后产生不规则散光的情况，可以使用个体化切削程序来治疗不规则散光。,传导性角膜成型术,射频能量而非激光 提高近视力 最低限度地影响双眼远视力 维持对比敏感度,利用CK手术使相对应的处理径线上中央角膜曲率增加的原理，在最小角膜曲率径线上适当的位置进行处理，可使该径线上角膜曲率增加，减少其与最大角膜曲率差的绝对值，从而减少角膜上的散光。,传导性角膜成型术,术后1wk1mo内角膜上皮水肿， 术后1mo或更长时间的周边上皮缺损， 复发性上皮糜烂， 角膜无菌性坏死， 异物感，疼痛， 术后光敏感性下降， 夜间眩光 因为过矫而出现的远视力下降等。,PKP治疗圆锥角膜,散光的治疗-眼内屈光手术,在晶状体和前后房实行手术以改变眼的屈光状态 晶状体手术 摘除晶状体：Toric人工晶状体 白内障摘除及人工晶体植入术 透明晶体摘除及人工晶体植入术 有晶体眼人工晶体植入术 ICL：不破坏调节功能,后房型散光型人工晶体。 美国Staar生产的Toric IOL :晶体的球镜度数在+10+28D，柱镜仅有2个度数即2.0D和3.5D，柱镜面在人工晶体的前表面 德国HumanOptics公司生产的Toric IOL:散光面在人工晶体后表面，攀为PMMA材料，“Z”型设计，总长度11.6mm。晶体的球面度数在-3+31D范围内，柱镜度数为2-12D（间隔0.5D），特殊要求可达30D， Toric IOL只适应于规则性角膜散光,前房型散光晶体 荷兰OPHTEC公司生产的Artisan Phakic Toric IOL（简称PTIOL），为一片式PMMA晶体，攀具有类似“蟹爪”的夹持功能，使晶体固定于虹膜面上；光学直径5mm，总长度8.5mm，它的散光面在晶体的后表面，主要适用于伴有近视或远视的有晶体眼的散光，其矫正散光值在2-7D的范围内,优点：预测性好，角膜屈光率未发生改变。 缺点：术前正确标记散光轴困难，散光矫正范围有限，术后人工晶状体可能发生转位。,后房型ICL,后房型ICL植入的主要优势 1.它是目前国际上用于矫治近视手术中更安全的选择。 2.它“超越了LASIK局限”，使屈光治近视手术范围扩大到近视3002300度，远视3002000度，散光100400度。 3微创植入，不损害角膜组织，植入的晶体易取出,有可逆性，终生无需维护。 4.避免了手术源性散光，患者满意度高。 5.良好的术后屈光预测性。 缺点：白内障、眼压升高等,白内障手术中预防及治疗散光的注意事项,应采用对眼球损伤最小的术式，如小切口白内障超声乳化术，以提高手术的安全性 通过计算及植入人工晶状体，有目的地精确