抗菌药物的临床应用2018年利辛二院培训及总结.ppt

抗菌药物临床应用指导原则 培训,利辛县第二人民医院医务科,第一部分,抗菌药物临床应用细则,抗菌药物临床应用的基本原则,总则：正确和合理 目的： 提高抗菌药物的疗效 降低抗菌药物不良反应发生率 减少或减缓细菌耐药的发生 关键： 有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确和合理,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,（一）抗菌药物应用指征 细菌及其他感染 1.细菌及其他感染证据 （1）临床：病人症状+体征+辅助检查 （2）确诊：病原学检查（痰液、血液、体液、病理） 2.其他感染包括 真菌 支原体 螺旋体 结核分枝杆菌 原虫 衣原体 立克次体 非结核分枝杆菌,（二）抗菌药物选用方法 1.尽早查明感染源 抗菌治疗前先留取标本，立即送细菌培养+药敏,2.抗菌药物选用 （1）病原学治疗 根据细菌培养和药敏选用 （2）经验性治疗 根据： 患者年龄、发病情况、发病场所 原发病灶、基础疾病 当地细菌分布、耐药情况 病情轻重缓急 推断：最可能的病原菌 选用：最合适的抗菌药物 后备：根据细菌药敏报告调整用药 根据第一次用药后情况调整用药,（三）抗菌药物选用依据 1.药效学 （1）抗菌谱 （2）抗菌活性 2.药代动力学 （1）吸收 （2）分布 （3）代谢 （4）排出,（四）抗菌药物治疗方案 1.选用依据 （1）病原学 （2）感染部位和严重程度 （3）患者年龄、生理和病理情况 （4）抗菌药物特点,2.选用原则 （1）品种选择 科学选择 根据细菌药敏 经验选择 根据： 感染部位和轻重缓急 病人年龄和基础疾病 初次感染和反复感染 是否用过抗生素？哪些抗生素？疗效如何？ 当地细菌流行和耐药情况,（2）给药剂量 原则：按抗菌药物的治疗剂量范围 小剂量（治疗剂量范围低限） 轻症感染（如上呼吸道感染） 尿路感染（尿药浓度远高于血药浓度） 大剂量（治疗剂量范围高限） 重症感染（如败血症） 抗菌药物不易到达的部位（如中枢感染） 中剂量 一般感染，具体根据实际情况和用药经验,（3）给药途径 根据感染程度 轻度：口服 中重度：静脉 附：序贯治疗 原则：病情好转后尽早从静脉改为口服 依据：感染基本控制（体温正常3天以上、 外围血象基本正常、 感染灶大部吸收）,局部用药 指征：全身给药后感染部位难以达到治疗浓度 中枢感染鞘内注射 包裹性脓肿腔内注射 眼科、五官科、皮肤科等局部用药 选择 刺激性小，不易吸收，不易导致耐药性和过敏性的杀菌剂 青霉素和头孢菌素易产生过敏反应，不可局部应用 氨基糖苷类耳毒性大，不可局部滴耳,（4）给药次数 原则：根据药代动力学和药效学 次数：根据药物的半衰期长短,（5）疗程 原则：根据感染程度 疗程 一般：体温正常、症状消退后72-96小时 特殊：疗程长,（6）联合用药 原则：单一药物能有效治疗的感染不需联合用药 指征 病原菌尚未查明的严重感染 单一药物不能控制的混合感染 单一药物不能控制的严重感染 易对药物产生耐药性的感染（如结核病） 需减少药物的毒副作用（减少毒性大的药物剂量） 注意 选用具有协同或相加作用的药物联合 避免选用毒副作用相同的药物联合 通常选用二种药物联合，三种及以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病 联合用药后药物的毒副作用增多，必须预防,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,（一）内科、儿科预防用药 1.预防一种或二种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，预防任何细菌入侵则往往无效。 2.预防一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药常常无效。,3.患者原发病可以治愈或缓解，预防用药可能有效，反之，预防用药应尽量不用或少用。 4.通常不宜常规预防性用药的情况 （1）病毒感染：普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等 （2）昏迷、休克、心衰、中毒、肿瘤 （3）免役抑制剂应用者 5.对某些细菌和病毒感染的预防参见书本表1,（二）外科手术预防用药 1.目的 预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染。 2.原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药,（1）清洁手术 不需要预防用药条件 手术野为无菌部位 局部无炎症、无损伤 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官 手术野无污染, 需要预防用药指征 手术范围大、时间长、污染机会多 手术涉及重要器官，一旦感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等 异物植入手术，如人工瓣膜植入、心脏起搏器放置、人工关节置换等 高龄或免疫缺陷者等高危人群,（2）清洁-污染手术 呼吸道、消化道和泌尿生殖道手术 经以上器官的手术，如经口咽部手术、经直肠前列腺手术、经阴道子宫切除术 开放性骨折或创伤手术 （3）污染手术 需要预防用药 （4）术前已有感染的手术 如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属于预防性应用。,3.药物选择 视预防目的而定 （1）预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物 （2）预防器官-腔隙感染，需根据手术野污染或可能污染的菌种选用，并参考本院细菌耐药状况选用，如肠道手术应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的药物 （3）选用的药物必须疗效肯定、安全、使用方便和价格较低的品种,4.给药方法 （1）清洁手术 术前0.5-1h或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 手术时间3h或失血量1500ml，可术中第二次给药（使用长半衰期抗菌药物除外）。 药物的有效时间应包括整个手术过程和术后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。,（2）清洁-污染手术 预防用药时间为24h，必要时延长至48h （3）污染手术 根据情况酌情延长 （4）术前已有感染的手术 属抗菌药物治疗性应用，不属于预防性应用,5.手术分类及预防用药,6.手术预防用药方案 详见书本表3,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用,（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用 1.基本原则 （1）尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时必须调整给药方案 （2）根据感染程度、病原菌种类及药敏选用无肾毒性或低肾毒性药物 （3）根据肾功能程度和药物在体内排出途径调整给药剂量及方法,2.药物选择和给药方案 （1）主要由肝胆排泄或由肝脏代谢或经肾和肝胆同时排出的药物用于肾功能者，维持原剂量或略减量。 （2）主要经肾排泄，药物本身无毒性或轻度肾毒性，用于肾功能者，剂量适当减量。 （3）肾毒性药物避免用于肾功能者，如确有指征使用时，需监测血药浓度以调整给药方案。也可按照肾功能程度减量(以内生肌酐清除率为准)，疗程中监测肾功能。,3.具体用药,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清楚率（也可自血肌酐值获得）调整给药剂量或给药间期,（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用 1.基本原则 （1）需考虑肝功能对药物在体内的影响程度。 （2）肝功能时药物及其代谢产物发生毒性反应的可能性。,2.药物选择和给药方案 （1）主要由肾排泄或肝肾同时排泄，肝功能时药物清除正常或不明显，药物本身无明显毒性，肝功能患者可按原剂量应用。 （2）主要由肝脏代谢和清除的药物，肝功能时药物清除，药物本身无明显毒性，肝功能患者需减量慎用，治疗中需监测肝功能。 （3）主要由肝脏代谢和清除的药物，肝功能时药物清除，药物本身或可导致毒性反应，肝功能患者应避免使用此类药物。,3.具体用药,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,注：*活动性肝病时避免应用,（三）老年患者抗菌药物的应用 1.老年人肾功能生理性，故应按肾功能情况减量给药，可用正常治疗量的2/3-1/2，青霉素、头孢菌素和其他内酰胺类的大多数品种属此类。 2.老年人宜选用毒性低的内酰胺类药物，毒性大的氨基糖苷类、（去甲）万古霉素等药物应尽量避免，有明确应用指征时，应严密观察下慎用，同时应监测血药浓度。,（四）新生儿患者抗菌药物的应用 1.新生儿肝肾未发育成熟，应避免应用毒性大的药物，如氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、氯霉素等。确有应用指征时，必须监测血药浓度。,2.避免应用或禁用可能发生不良反应的药物,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,3.新生儿肾功能不完善，主要经肾排泄的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量 4.新生儿体重和器官日益成熟，药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此应按日龄调整给药方案,（五）小儿患者抗菌药物的应用 1.氨基糖苷类 有耳、肾毒性，应避免使用，有明确使用指征且又无其他药物时方可选用，并在治疗中严密观察，有条件应监测血药浓度。 2.（去甲）万古霉素 有肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用，并在治疗中严密观察，应监测血药浓度。 3.喹诺酮类 对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下未成年人。,（六）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 1.妊娠期 需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 （1）对胎儿有致畸或明显毒性作用 喹诺酮类等，应避免应用 （2）对母体和胎儿有毒性作用 氨基糖苷类、（去甲）万古霉素等，应避免应用， 确有应用指征时，必须监测血药浓度 （3）对母体和胎儿无明显毒性作用 青霉素类、头孢菌素等内酰胺类和磷霉素等 （4）FDA（美国食品药品管理局）按药物在妊娠期应用时的危险性分为ABCDX类，可供药物选用时参考,前表注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用； B类：有明确指征时慎用； C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用； D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用； X类：禁用 （2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。,2.哺乳期 哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，存在对乳儿潜在影响，并可能出现不良反应 为了安全，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,第二部分 各类抗生素的适应症和注意事项,一、青霉素类,（一）适应症 1.青霉素 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、 青霉素V（苯氧甲基青霉素） 主要作用于G+菌（链球菌、不产青霉素酶金葡菌、肠球菌、淋球菌、放线菌、梅毒螺旋体等）,2.耐青霉素酶青霉素 甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林 主要作用于产青霉素酶的G+菌,3.广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 抗菌谱除G+菌外，还包括部分肠杆菌科细菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌），其中哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对铜绿假单胞菌亦有良好的抗菌作用,（二）注意事项 1.必须询问有无青霉素过敏史，必须先做青霉素皮试。 2.一旦发生过敏性休克，必须就地抢救。 3.大剂量可引起青霉素脑病（腱反射、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应），易出现在老年和肾功能者。 4.不用于鞘内注射。 5.青霉素钾盐不可静脉注射 6.在碱性溶液中易失活。,二、头孢菌素,（一）适应症,(二)注意事项 1.禁用于对任何一种头孢菌素有过敏史和青霉素过敏性休克的患者。 2.用药前询问有无头孢菌素和青霉素过敏史?过敏情况和程度?确有应用指征时须谨慎使用,用药中密切观察,一旦发生过敏反应,立即停药并作相应处理。 3.第三代主要经肾排泄,肾功能时须调整剂量,哌酮及曲松部分经胆道排泄,肝功能时须调整剂量。 4.第一代与氨基糖苷类合用加重肾毒性。 5.哌酮可导致凝血酶原而出血，合用维生素K可预防。,三、碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁 美罗培南 帕尼培南/倍他米隆,（一）适应症 1.超广谱抗生素，对G+、G-和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，用于重症感染。 2.对多数内酰胺酶高度稳定，尤其适用于ESBL。 3.对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。,(二)注意事项 1.不宜用于轻症感染,不可作为预防用药。 2.亚胺培南可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等中枢不良反应,故不适用于中枢感染。美罗培南、帕尼培南无此副作用，但原有癫痫者使用，仍需严密观察抽搐等中枢不良反应。 3.肾功能和老年人使用时应根据肾功能酌情减量。,四、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦,（一）适应症 1.适用于产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染。不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。,2.抗菌谱,（二）注意事项 1.询问青霉素过敏史（包括内酰胺酶抑制剂）并进行青霉素皮试，有过敏者禁用青霉素类/内酰胺酶抑制剂。 2.有头孢菌素或舒巴坦过敏史禁用头孢哌酮/舒巴坦，有青霉素过敏史者慎用，有青霉素过敏性休克史者禁用。 3.发生过敏反应须立即停药，发生过敏性休克应立即抢救。 4.有肾功能不全者应根据肾功能程度调整剂量。 5.本类药物不推荐用于儿童。,五、氨基糖苷类,常用： 阿米卡星 奈替卡星 庆大霉素 异帕米星 妥布霉素 依替卡星,（一）适应症 1.肠杆菌科细菌感染。 2.铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌，但常与其他抗生素联合应用。 3.庆大霉素或链霉素可治疗土拉菌病、鼠疫和布鲁菌病。 4.链霉素可用于结核病的联合疗法。 5.新霉素口服可用于结肠术前准备或局部。 6.巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。 7.大观霉素仅用于单纯性淋病。,（二）注意事项 1.有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，故用药期间应监测肾功能、听力和神经肌肉症状。 2.对社区获得性感染的主要致病菌（肺炎球菌、溶血性链球菌）作用差，故门急诊呼吸道感染不宜选用。因其肾毒性，也不宜用于尿路感染。 3.老人、儿童尽量避免使用，必需用时应监测血药浓度。 4.妊娠期妇女避免使用，哺乳期妇女避免使用或用药期间停止哺乳。 5.不宜与其他有肾、耳、神经肌肉毒性药物或强利尿剂同用。 6.眼内或结膜下禁用，因可能引起黄斑坏死。,六、林可霉素类,林可霉素 克林霉素,（一）适应症 1.林可霉素： 肺炎链球菌 其他链球菌属（肠球菌属除外） 甲氧西林敏感金葡菌 2.克林霉素 抗菌谱同林可霉素，抗菌活性优于林可霉素 厌氧菌,（二）注意事项 1.副作用：假膜性肠炎，神经肌肉阻滞作用，尿潴留（老年男性须注意）。 2.不推荐用于新生儿。 3.妊娠妇女确有指征时方可慎用，哺乳期妇女用药期间暂停哺乳。 4.静脉给药应缓慢滴注，不可静脉推注。,七、大环内酯类,沿用品种 红霉素 （包括琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素） 麦迪霉素 螺旋霉素 交沙霉素 新品种 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素,（一）适应症 1.沿用品种 （1）作为青霉素过敏的替代药，用于：肺炎球菌、溶血性链球菌 （2）军团菌病 （3）衣原体、支原体 （4）其他：口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎 2.新品种 （1）同沿用品种 （2）流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 （3）与其他药物联合用于鸟分枝杆菌 （4）克拉霉素与其他药物联合治疗幽门螺杆菌,（二）注意事项 1.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。 2.肝病患者和妊娠期妇女不宜用红霉素酯化物、克拉霉素。 3.哺乳期妇女用药期间暂停哺乳。 4.红霉素粉针使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入NS或GS后浓度不超过0.1 - 0.5%，缓慢静脉滴注。,八、万古霉素和去甲霉素,（一）适应症 1.耐药G+，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠炎菌属和耐青霉素肺炎链球菌所致的感染。 2.粒细胞缺乏高度怀疑G+感染。 3.口服可