从药学角度诠释药物性静脉炎.ppt

静脉炎定义,静脉炎的临床表现和分型,临床表现：沿静脉的走向出现条索状红线，局部组织出现红、肿、热、痛，机能障碍。 临床分型：红肿型、硬结型、坏死型、闭锁型。,发生原因,机械因素 药物因素 细菌因素 患者情况 其他因素,输液静脉炎的药物因素,药液pH值 药液渗透压 药物的刺激性和毒性 不溶性微粒 I型变态反应,药物的输注速度 输液时间长短 药物浓度 给药容积 不合适稀释,输液静脉炎的药物因素,复习-药理学基础,药效动力学（Pharmacodynamics），又称“药效学”，是研究药物对机体的作用、作用原理及作用规律的一门分支科学，着重从基本规律方面讨论药物作用中具有共性的内容。 药物代谢动力学（Pharmacokinetic）是定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，并运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化的规律的一门学科。,（一）药液pH值,正常血浆pH值：7.357.45 输入药物会造成血浆pH值改变 过酸过碱均会造成血管损伤 pH值不同的两种药液混合静脉给药容易发生静脉炎,药液pH值,pH9.0为强碱性 一般来说，超过正常范围（7.35-7.45）的药物经静脉给药后均会损伤静脉内膜，程度上不同： pH 8.0 内膜粗糙，血栓形成,药液pH值77.4时静脉炎发生率显著下降,输液的可滴定酸度,溶液PH值较低时，溶液的可滴定酸度是引起静脉炎的重要因素。 PS:可滴定酸度是所有酸性成分的总量,溶液的可滴定酸度对血管的影响的重要性,常见药物的pH值,PH相关性静脉炎,原因：对血管内膜的刺激 加重的因素包括： 血液稀释不充足 留置时间过长 药物输注后没有进行充分冲管,合理配制药液-调节液体的PH值，使其尽量接近血液的PH。,例1：红霉素+5%葡萄糖+1%碳酸氢钠。 例2：前列腺素E1溶于200ml溶液+7%碳酸氢钠4ml。,调节PH7.0左右,调节PH至7.4,（二）药液渗透压,血液渗透压：285 mOsm/kg.H2O 药液渗透压越高，静脉刺激越大 高渗性溶液的影响 低渗性溶液的影响,渗透压与静脉炎的关系,常用药液渗透压值,（三）药物的刺激性和毒性,强刺激性药物的影响 弱刺激性药物的影响,主要是血管活性药物和化疗药物,（1）血管活性药物,强酸类药物：多巴胺（ 发疱剂） 、多巴酚丁胺、胺碘酮； 高渗性药物：50%葡萄糖、10%钾制剂； 含阳离子的高张溶液：10%葡萄糖酸钙（发疱剂） ； 强血管收缩剂：去甲肾上腺素,（2）化疗性药物,许多化疗药物可对组织产生化学性刺激（刺激剂），引起化学性炎症，有的药物还可使组织形成水疱（发疱剂）。,卡莫司汀、依托泊苷、替尼泊苷、达卡巴嗪及米托胍腙等,环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、表柔比星、氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等。,药物的化学毒性,抗生素类药物：其作用是抗生素可使内皮细胞的细胞间粘附分子1（ICAM-1)增加，引起炎症反应。 抗肿瘤药物注射液多为化学制剂或生物碱制剂，作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白质的合成，使血管内上皮细胞坏死。,化疗药物属细胞毒类药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常细胞和组织亦有一定的损伤。,药物的化学毒性,高浓度刺激性强的药物若输入速度过快，超过血管的应激能力，或长时间滴入血管，持续刺激血管，均可导致内皮细胞破坏。 甘露醇可激活炎症介质和有丝分裂素-活化蛋白激酶，直接引发血管内皮细胞凋亡。,（四）不溶性微粒,-进入人体的非代谢的颗粒性杂质 直径为1300m或更大，50m以上可见 微毛细血管直径68m，最小34m。 静脉输液规定每1ml中含10m以上的微粒不得超过20粒，含25m以上的不得超过2粒,-不溶性微粒,微粒的物性 不能被机体代谢吸收 不受体内抗凝系统的影响 危害严重并持久,不溶性微粒的危害,直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿 滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿 红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎 微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血 某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块 引起热源反应和过敏反应,药物中不溶性微粒的产生因素,用药过程中产生物理配伍禁忌,氯化钠注射液+安定注射液,可配伍,白色浑浊,氯化钠注射液用量60ml,氯化钠注射液用量60ml,安定与5%GS或0.9%氯化钠或乳酸钠注射液配伍时会析出沉淀， 原因是安定在水中溶液度低。,常见的药物配伍分类,ATP注射液 PH=811,维生素B6注射液 （酸性）,+,酸碱沉淀,用药过程中产生化学配伍禁忌,（五）型变态反应,定义 与型变态反应有关的过敏症状 血管通透性增加，药液外渗导致静脉炎,常见药品：阿霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂,（六）输液方法,（1）输液途径 部分药物只能静脉滴注，不能静脉推注、肌注如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、林可霉素类、抗真菌药物及钾盐、万古霉素、去甲万古霉素等。 抗肿瘤药柔红霉素不宜静脉滴注，仅能静脉注射。 奥美拉唑钠、泮托拉唑钠分为静脉滴注及静脉注射不同制剂类型。,争议：维生素K1注射液、甲钴胺注射液等的使用,（2）输注速度,液流血流，会引起机械性静脉炎，同时会导致渗出造成化学性静脉炎 部分静脉流速：外周小静脉：5ml/min 手背及前臂静脉：90ml/min 肘部及上肢静脉：100-300ml/min 锁骨下静脉：1-1.5L/min 上腔静脉：2-2.5L/min 不容忽视的血流速度变缓的原因：偏瘫侧静脉炎的发生率高达32%；下肢较上肢血流速度慢，卧床或术后更慢；局部包扎与制动,输液速度应根据药物的性质及治疗需要进行具体调整。 一般来说，除止血药和临床需迅速达到有效抗菌浓度的内酰胺类抗生素。 大多数药物在输液治疗时均不宜速度过快，否则易发生药物不良反应，如氨茶碱、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星、多种微量元素等。,可致静脉炎的药物,抗微生物药物 肿瘤化疗药物 循环系统药物 高渗药物 麻醉药及辅助用药 造影剂 其他,例一：20%甘露醇 渗透压为血浆的3.95倍 滴速快 微粒 PH值5-7 预防： 湿敷（ 75%的酒精纱布湿敷上段血管）； 加温液体； 局部加温； 减少输液总量； 前导后冲。,例二：-七叶皂苷钠 pH值4.6，呈酸性 毒性药物 微粒 分子量1153.2 对血管内皮细胞的损伤呈浓度依赖性 合并使用活血化瘀类药物和甘露醇 预防：1、降低配液浓度，避免超高剂量（一日总量不得超20mg） 2、调节输液的PH值，使其接近中性或弱碱性 3、加温后恒温输注液体20左右为宜 4、滴速不宜过慢，推荐605滴/分的标准滴速,在输液内加入5碳酸氢钠510ml以减轻七叶皂苷钠的静脉刺激性。 一次用药量在2030mg，液体量250或500ml加入5碳酸氢钠10ml。 一次用药量在1015mg，液体量250或500ml加入5碳酸氢钠5ml。,不与含碱性基团的药物配伍？,例三：10%氯化钾 K + 刺激神经末梢，反射性引起疼痛 稀释液浓度需0.3 切勿直接静脉注射或肌内注射 滴注速度0.75g/h 1次用量2g 预防： 利多卡因静脉注射； 与氯化钠配伍； 切勿漏出血管外； 热敷。,例四：酒石酸长春瑞滨 1%药液pH值3.5 细胞毒药物 发疱性药物 1530min快速滴入 预防： 正确掌握给药方法（不得碱性溶液稀释）、浓度(静推1.5-3mg/ml与静滴0.5-2mg/ml)、速度； 现用现配（密封放置24H）； 前导后冲； 静脉注射药物（透明质酸酶）或局部处理（热敷）,例五：两性霉素B 毒性大 可刺激静脉内皮引起疼痛或引起注射部位的血栓性静脉炎，外渗可引起组织损伤 见光易分解 与生理盐水、高浓度葡萄糖注射液、电解质混合容易沉淀 预防： 避光 ； 慢速输注（每次滴注时间需6小时以上）； 注射用水稀释，5%GS静滴； 浓度不超过1mg/ml； 给予肝素。,例六：多巴胺,微血管渗漏性损伤 见光易分解 Ph值3-4.5 预防： 避免机械性损伤； 合理选择血管 建立两条通路每3-4小时交替使用或使用中心静脉导管； 局部使用扩血管药物（硝酸甘油贴剂贴在穿刺点的上方2cm处）,例七：脂肪乳剂,浓度较高 微粒直径较大（10m） 脂肪微粒稳定性受溶液酸碱度、带电荷的电解质、温度等因素影响 预防： 单独输注 TNA方式输注,预防： 药物保存（避光、0-5度保存、避免冻结） 前列地尔注射液10ug+生理盐水20ml缓慢静脉推注/静脉侧壶滴注配制后2h内使用 药物配制慢慢抽吸药液手指握于瓶颈部倒置溶媒自下而上注入药液减少震荡 每晚热湿敷输液部位,每次15-30分钟,例八：前列地尔,温度 遇光易分解,文献： 10胡敏娄秋英，2种方法配制前列地尔对静脉影响的观察.实用临床医学, 2012,13(7):93,94.,例九:胺碘酮,酸性 碘 预防 剂量 最初24h大多超过1000mg 浓度 不宜超过2mg/ml 静脉给药途径 最好选择中心静脉给药 溶媒 pH值偏酸性，常溶于5%GS。每次注射完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激。 静脉泵入持续时间 24-48h发生率最高 避光,药源性静脉炎案例,一例：患者为了缩短输液时间，要求直接将药物加入莫菲滴管内滴注，用0.9%氯化钠注射液6ml溶解青霉素240万U加入莫菲滴管内滴注致浅静脉炎。 一例：将维生素C直接加入莫菲滴管内滴注致静脉炎。,药物因素所致静脉炎的预防要点,静脉保护性措施 输液pH值应尽量接近正常人体的pH值 正确掌握给药方法，严格控制药物浓度和输液速度 输入刺激性较强的药物，应选用粗大的血管或留置深静脉导管 对刺激性较强的药物应充分稀释混匀后再使用，防止药液渗出血管外 输入刺激性