江梦法查房刘燕子ppt课件

AECOPD 重症医学科刘燕子,时间：2014/11/10,地点：5楼会议室,主查人：刘燕子,参与人员：带教老师,疾病查房,我是红喘型,我是蓝肿型,疾病诊断,COPD急性加重期,肺源性心脏病 心功能不全,简要病史,患者江某某，00154933,男，80岁。因“反复咳嗽咳痰5年，再发伴胸闷气促3天” 2014.10.16 08:45收住我院心内科,简要病史,2014.10.24患者嗜睡，呼吸急促。指氧饱和度82%，血气查二氧化碳分压 102mmHg，升高明显，为进一步治疗转入我科,2014-10-24 12:27入科查体：神志嗜睡，T 37.5 P 62次/分 R 16次/分 BP 125/58mmHg ，心律齐，双肺呼吸音粗，两肺可闻及闻及明显干湿啰音，予以无创呼吸机辅助呼吸，模式S-T,简要病史,2014-10-25 09:00神志嗜睡，T 37.5 P 62次/分 R 16次/分 BP 125/58mmHg ，心律齐，双肺呼吸音粗，两肺可闻及闻及明显干湿啰音， 血气查二氧化碳分压 105mmHg予以气管插管。使用丙泊酚作基础麻醉，插管时顺利。深度距门齿24cm，呼吸机AC模式，气管内吸引痰标本送检培养。插管过程中血压下降，予多巴胺维持血压,患者人机对抗明显，遵嘱予镇静镇痛。,2014-10-25 15:00 B超示 两侧胸腔积液 在无菌操作下行两侧胸腔穿刺术，引出黄色胸水,ICU病程,2014-10-25 20:27 患者出现快速型房颤，室早伴短阵室速，胺碘酮针维持,至2014-10-29 9:00患者气管插管，SPONT模式，PSV13cmH2O，FO2 40%，PEEP4cmH2O，心电监护示心率69次/分，血压94/52mmHg，（小剂量多巴胺维持） CPOT 1分，CAM-ICU 阴性 ，SAS评分3分。查体：颈软,颈静脉无怒张，气管位置居中，桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音低,两肺未闻及明显湿罗音.,ICU病程,2014-10-29 14:00 停用镇静，撤离呼吸机，气管插管内吸氧，氧合呼吸稳定 2014-10-29 16:00动脉血气(ICU)：二氧化碳分压(ICU)，54mmHg，氧气分压(ICU)，132mmHg，氧饱和度(ICU)99%，予以拔除气管插管，鼻塞吸氧,至2014-10-30 患者神志清，精神软，呼吸略促，鼻导管吸氧下血氧饱和度95%，咳嗽咳痰能力可，查体：血压135/72mmHg（已停用多巴胺），桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音低,两肺可闻及少量湿罗音，心率:109次/分,律欠齐，ABG示：二氧化碳分压(ICU)，54mmHg，氧气分压(ICU)132mmHg转内一继续治疗,实验室检查,血气分析,实验室检查,血常规,实验室检查,10-30真菌涂片检查：涂片找霉菌. 10-26 B型纳尿肽定量测定（NT-Pro-BNP）：氨基末端B型脑钠肽前体，6050.0ng/L； 10-30 B型纳尿肽定量测定（NT-Pro-BNP）：氨基末端B型脑钠肽前体，6610.0ng/L；,血常规,辅助检查,10-25 心电图 1、窦性心律 2、阵发性房性心动过速 3、T波改变 10-25 B超 两侧胸腔积液,强心、营养心肌、 纠正心律失常,机械通气,镇静镇痛,解痉，平喘，化痰,抗感染,营养支持,Marjory Gordon 健康型态评估,1、健康感知-健康管理型态 患者,男，80岁，出生生长于温岭,小学文化,农民。因“反复咳嗽咳痰5年，再发伴胸闷气促3天”入院，否认烟酒及其他特殊嗜好，否认重大手术外伤及输血史，平素体弱。,Marjory Gordon 健康型态评估,2、营养-代谢型态：入科前患者身高168，体重41kg ，体型消瘦。平时胃纳欠佳，入科后禁食，留置胃管，10-25 医嘱予肠内营养混悬液500ml QD 鼻饲，消化欠佳，10-26因消化欠佳医嘱予外加肠外营养支持。BS7.522.6mmol/L,短效胰岛素根据血糖调节。,3、排泄型态：患病前二便无殊，入科后留置导尿管，尿量800-1200ml/d，入科后大便未解（至4/4 5天），左侧胸腔引流管引流出淡黄性液体200-650ml/d，右侧胸腔引流管引流出淡黄色液体300-600ml/d。,4、活动-运动型态：患者5年前出现胸闷气促心悸，活动后加重，休息后可缓解，近3天加重，卧床休息为主。现患者丙泊酚镇静，呼吸机应用，肌力无法评估。 5、睡眠-休息型态：患者患病前睡眠基本正常，入住内科期间病房环境欠佳再加上病情加重，睡眠欠佳。现患者镇静，无法评估。,6.认知-感知型态：患者患病前双眼老花，双耳听力正常，不影响日常交流，口齿清晰判断力正常，理解能力良好，现患者为镇静，无法评估 7.自我感知-自我概念型态：患者患病以来对所患疾病并不担忧，对自身健康关注 8.角色-关系型态：患者能适应患者的角色，住院期间家人照顾，关心患者,9.性-生殖型态：育有1子3女，子女均体健 10.应对 -应激耐受型态：住内科期间能积极配合治疗，能正确对待疾病，家庭经济状况良好，对住院费用无担忧，现患者为镇静，无法评估 11.价值-信念型态：无宗教信仰,主要护理问题,P1 呼吸型态改变：与气管插管，机械通气有关 P2 清理呼吸道无效 P3感染 P4体液过多：与胸腔积液有关 P5营养失调：低于机体需要量 P6排尿形态改变 P7有皮肤完整性受损的危险 P8潜在并发症：水电解质紊乱 P9 潜在并发症：出血,P1呼吸型态改变：,R/T:与气管插管，机械通气有关 目标：1周内拔除气管插管 措施： 评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难。 听诊肺部呼吸音。 妥善固定插管。 每天和必要时查ABG，观察换气是否充分。 保证呼吸机正常运转，及时调节各参数。 按需吸痰，操作前后给纯氧或呼吸皮囊挤压，向病人解释必要性，注意无菌操作。 监护心律、心率、血氧合情况。 根据检查结果遵医嘱正确用药。 定时翻身排背q2h。 适当约束镇静，防止病人拔管。 O ：10-29拔除气管插管，10-30转内科继续治疗,讨论一,AECOPD病人的机械通气？,机械通气原理,潮气量,压力,时间,流量,呼吸频率,每分通气量,摄入O2排出CO2,呼吸机患者连接,人工气道,呼吸后负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 肺弹性回缩力降低 呼气气流受限（expiratory flow limitation） 动态肺过度充气（DPH） 内源性呼气末正压（PEEPi）,COPD病理生理,通气方式的选择及参数调节,原则：帮助而不是替代 早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主,保证基本通气及氧合即可，不可操之过急 尽量降低气道压，保证充分呼气： 低通气，慢频率，长呼气,通气方式的选择及参数调节,模式（MODE）：通气早期，SIMV+ PSV(PC/VC)；自主呼吸有恢复，PSV 潮气量（VT）：68ml/kgPBW 通气频率（F）：10-15次/分 吸呼比（I/E）：1/31/2,递减波形(VC) 吸气流速（flow）：一般选择较高的峰流速:40-60L/min 吸气时间（TI）:0.6-1.0S,通气方式的选择及参数调节,外源性PEEP（PEEPe）： 不超过PEEPi的80% 吸氧浓度（FiO2）： 低水平的氧浓度维持PaO2在6080mmHg。 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南,通气方式的选择及参数调节,对接受有创正压通气的AECOPD 患者应尽早选用辅助通气模式。(推荐级别: D 级),对接受有创正压通气的AECOPD 患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。(推荐级别: D 级),对接受有创正压通气的AECOPD 患者应给予合适水平的外源性PEEP。(推荐级别: D 级),对接受有创正压通气的AECOPD 患者应避免PaCO2 值下降过快。(推荐级别: E 级),讨论二,ICU病人的镇静镇痛,镇静镇痛IPAD指南,镇静镇痛的必要性,2006中华医学会重症医学分会指导意见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级) 2012美国IPAD指南：优先给予患者充分的镇痛治疗！,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,疼痛评分-主观感受为主，要求病人进行很好的配合，在ICU的病人很难做到。 镇痛药物,2012美国IPAD指南,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。,镇痛治疗,目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标,镇痛（Analgesia）,一，非药物疗法 心理治疗 物理治疗 诱因去除,镇痛（Analgesia）,二、药物治疗 1.阿片类： 持续输注为佳！（一线用药） 2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im 3.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因,芬太尼 具有强效镇痛效应 静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,镇痛（Analgesia）,舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少,镇痛（Analgesia）,瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查 重症医学2013,镇痛药物副作用,阿片类： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,2012美国IPAD指南,提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）,曲马多：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用： 1.诱导抽搐 2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力 3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,镇静的评估,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012 IPAD指南）,Riker镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS),镇静的目标,充分镇静：SAS评分3-4分,2012美国IPAD指南,仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒） 成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B） 维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）,2012美国IPAD指南,优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B）,2012美国IPAD指南,对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。,讨论三,动脉血气的采集和血气分析,如何成功采集动脉血,AIIens试验,术者用双手同时压迫患者的尺、桡动脉后，嘱患者交替握拳 和放松动作57次，至掌部变苍白； 术者松开对病人尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化： 若5s内手掌颜色变正常，则Allens试验为阴性，说明尺动脉侧枝循环好，是桡动脉穿刺的适应症； 若5s后手掌颜色仍未转红，则Allens试验为阳性，说明尺动脉侧枝循环好差，不能做桡动脉穿刺和插管。,选桡动脉穿刺时应先做Allens试验。,神智不清的病人怎样做Allen实验？,动脉采血操作步骤,（一）选择合适的动脉 首选桡动脉 易固定，便于操作 病人容易接受 唯一一条经过二次氧和的动脉 肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作 股动脉：易固定，操作复杂 病人不愿意配合 因为股动脉解剖位置较深，易造成感染,动脉采血操作步骤,（二）取正确的姿势 病人的姿势 要求病人把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。 操作者的姿势 在采血部位同侧，取站立位，视线保持在采血部位区域内。,患者姿势,操作者姿势,动脉采血操作步骤,（三）确定穿刺点 采血者将食指沿血管的走向放在准备采血的部位，通过“一按一提”仔细感觉动脉的搏动。,动脉采血操作步骤,（四）皮肤消毒 找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒； 操作者也要对自己要接触病人皮肤的手指进行消毒； 根据个人习惯，可以戴无菌手套。,皮肤消毒,动脉采血操作步骤,（五）准备穿刺 一切准备就绪以后，采血者用左手食指，沿着桡动脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动。 右手以持笔式的方法把持注射器，手的小鱼际贴在病人手上的大鱼际处，便于固定。,减少疼痛的方法?,动脉采血操作步骤,（六）穿刺 把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三角斜面朝上，以大约90的角度刺入皮肤 动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓，不要一下用力过猛，穿透动脉。,动脉采血操作步骤,（七）采血 见回血后，固定注射器，利用动脉采血器中的孔石装置，使动脉血慢慢往上顶。,动脉采血操作步骤,（八）按压止血 一手在抽出针头的同时，另一只手要拿着棉棒，做好加压止血的准备。 加压止血至少在5min以上，避免皮下血肿的产生。如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在10min以上，并观察穿刺部位有无出血迹象。 肱动脉和股动脉的加压时间 要顺应延长。,动脉采血操作步骤,（九）排除气泡 查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出； 排完气泡，就可以用针帽或者胶塞把针头堵住，防止空气的进入。,动脉采血操作步骤,（十）摇匀标本 充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合 来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合,动脉采血操作步骤,（十一）送检 再次核对病人的姓名，床号； 给血样标本贴上标签； 在标签上填写体温、氧浓度/氧流量、血红蛋白； 如果条件允许，立即送检标本（15min内）； 如果无法立即送检血液标本时，就要把血液标本放置在冰水中进行保存（不超过2h），然后送检。室温保存时间一般不超过半小时。,桡动脉穿刺（斜穿）,操作者左手托住患者穿刺侧手背，拇指置于其掌心，将手掌轻轻拉直并绷紧腕部内侧皮肤，右手持针以40角左右进针(小儿15 -25 )； 见回血时，保持该角度不变固定，待动脉血自动进入血气针1-2ml后，左手用棉签按压穿刺点。,股动脉穿刺,足背动脉穿刺,穿刺点：在第一和第二跖骨之间的间隙触摸足背动脉，操作者左手握着患者穿刺侧的脚，当脚向足底稍弯曲时最易刺入。,血气分析的质量控制,血气分析前的影响因素及预防,1、采血操作不当： 采血时病人情绪不稳定 病人循环不良部位、病人输液侧采血 预防： 采血时一定要向患者作好解释，力求穿刺准确，一次成功，必要时局部可使用局麻药减轻病人的痛苦,血气分析前的影响因素及预防,2、标本采集错误： 误采集静脉血： 一般情况下，静脉血PO2各处不一（3.36.0KPa） 静脉血PH较动脉血低0.030.05 静脉血PCO2较动脉血高57mmHg 循环不好时差值更大，不能判断呼吸功能 动静脉血的区别： 动脉血含氧较多，含二氧化碳较少，呈鲜红色。 静脉血含较多的代谢废物（如二氧化碳、尿素等物质），呈暗红色。,血气分析前的影响因素及预防,3 、气泡的影响 采集血气过程中如果混有气泡，如果时间过长，无论是否搓匀都对血气值有影响，具体表现为PH值、PaO2升高，PaCO2下降。 原因：可能是空气中的O2和CO2的含量与血液中的存在没明显差异，根据弥散的原理，血液中混有气泡两者间发生气体交换所致 预防：标本采集后立即排出气泡（2min内）,血气分析前的影响因素及预防,4、抗凝剂的影响 血气分析采用的动脉血必须抗凝，肝素钠最常用的抗凝剂，其对血气的影响主要是稀释对PaCO2和HCO3测定值的影响较大。 预防：选用血气分析专用注射器。 标本采集后要充分混匀。,血气分析前的影响因素及预防,5、标本溶血、凝血的影响 标本送检过程中如果溶血或凝血，可直接影响血气结果； 凝血标本会阻塞仪器管道，不能分析； 溶血标本导致PaO2、PaCO2升高，PH值降低（原因是动脉血中的红细胞内的PaO2、PaCO2高于血浆，PH则低于血浆）。 预防：准确穿刺，尽量避免反复穿刺 标本充分混匀,血气分析前的影响因素及预防,6、标本放置时间的影响 动脉血标本体外37保存，每10分钟PaCO2增加1mmHg，PH值减少0.01。 预防：标本采集后立即送检（15min内），不得 超过20分钟。 遇特殊情况不能及时送检时应放在冰水 或冰箱(4左右)保存，但不能超过2h。,血气分析前的影响因素及预防,7、患者体温的影响 温度会影响PaO2、PaCO2、PH的测定值 患者体温高于37，每增加1， PaO2增加7.2%, PaCO2增加4.4%，PH值降低0.01；体温低于37时对PaCO2、PH的影响不大，对PaO2的影响较大，体温每降低1， PaO2将降低7.2% 。 预防：动脉血气标本应注明患者实际体温。,血气分析前的影响因素及预防,8、患者治疗因素的影响 吸氧及吸氧浓度对PaO2有直接的影响 。 预防： 若病情允许，采血前应停止吸氧30min，若不允许，则在采血标签上注明吸氧浓度； 当改变吸氧浓度时，要经过15min以上的稳定时间再采血。,血气分析前的影响因素及预防,9、药物的影响 输入碱性药物、大量青霉素钠盐前30min采血； 输注脂肪乳12h后采血； 碳酸氢纳、利尿剂可使PH值升高； 异烟肼、降糖灵、氯化铵可使PH值降低； 尿激酶可使PaO2升高； 杜冷丁、异丙肾可使PaO2降低 。,血气分析在临床诊断 及治疗中的重要意义,常用指标参考值及临床意义,PH：7.357.407.45 酸性 中性 碱性 反应酸血症、碱