合理使用抗菌药物.ppt

合理使用抗菌药物,东莞市第三人民医院 薛晓燕,抗菌药物的发展史 抗菌药物临床应用基本原则 抗菌药物的抗菌谱 细菌感染性疾病的经验治疗 其他,抗菌药物发展史,青 霉 素,1 9 2 9 年,抗菌药物发展史,青霉素,1929,链霉素,磺胺,1936,1944,氯霉素,1947,四环素,1948,1956,万古霉素,1962,奈啶酸,1978,亚胺培南,抗菌药物的选择性压力 导致细菌耐药性的产生,敏感G-菌,耐药大肠埃希菌 TEM-1、2 SHV-1 广谱内酰胺酶,耐药大肠埃希菌 铜绿假单胞菌和克 雷伯菌属 blaSHV blaCHtA BlaTEM blaCMY ESBLs AmpC,耐药大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、肠杆菌属 VIM IMP NDM-1 KPC 碳青霉烯酶,1960s 氨苄西林,1980s 头孢他啶/噻肟,1990s2000s 碳青霉烯类（亚胺/美罗培南）,细菌产生耐药性的速度,超级细菌,2009年，分离到1株对包括碳青霉烯类在内的所有内酰胺类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌，并证实其耐药机制是产生一种新的碳青霉烯本酶，命名为新德里内酰胺酶1型（NDM-1）,文献报道，其对喹诺酮类、氨基糖苷类呈交叉耐药性，仅对替加环素和多粘菌素敏感,世界卫生组织呼吁,2011年世界卫生组织大会口号 抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用”,我国监控抗菌药物的制度和措施,抗菌药物临床应用指导原则（2004年版） 2008年关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2009年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 20112014年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 2012年抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版） 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（2015年） 关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（20162020年）的通知 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知2017 关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知20180509,如何做好合理用药,抗菌药物应用基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物； 抗菌药物的经验治疗； 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药； 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 抗菌治疗方案。,诊断为细菌 感染者方有指征应用抗菌药物,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物 由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原体感染亦可使用抗菌药物,以下情况 原则上不预防使用抗菌药物,病毒感染 普通感冒、麻疹、水痘 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤,尽早查明 感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,留取标本，行细菌培养，结果阳性，可以做到精准治疗。因此，通常要求使用抗菌药物前作细菌培养。,抗菌药物的经验治疗,对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。,下肢皮肤感染,按照药物的抗菌作 用及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，因此，使用适应症并不完全一致。,综合患者病情、病原菌种类及 抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,品种选择 给药剂量 给药途径 给药次数 疗程 抗菌药物的联合应用,各类抗菌药物的抗菌谱,青霉素类抗菌药物的抗菌谱,青霉素类抗菌药物的抗菌谱,头孢类药物的抗菌谱,头孢类药物的抗菌谱,碳青霉烯类 及喹诺酮类药物的抗菌谱,碳青霉烯类 及喹诺酮类药物的抗菌谱,细菌感染的经验用药,急性细菌性咽炎及扁桃体炎 通常溶血性链球菌感染 青霉素 一、二代头孢菌素 急性细菌性中耳炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,细菌感染的经验治疗,急性细菌性中耳炎 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 第一、二代头孢菌素,细菌感染的经验治疗,急性细菌性鼻窦炎 常见 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 少量 厌氧菌 金黄色葡萄球菌 A组溶血性链球菌 革兰阴性杆菌,50%,成人10%,儿童20%,细菌感染的经验治疗,阿莫西林/克拉维酸 一代、二代头孢菌素 根据治疗和细菌培养结果调整用药,细菌感染的经验治疗,急性气管支气管炎 通常 病毒感染，对症治疗为主 少部份 肺炎支原体 肺炎衣原体 百日咳愽德特菌 大环内酯类、四环素类为主,细菌感染的经验治疗,慢性阻塞性肺疾病急性加重 轻度无并发症 阿莫西林 一、二代头孢菌素 大环内酯类 左氧氟沙星 莫西沙星,细菌感染的经验治疗,慢性阻塞性肺疾病急性加重 中、重度无铜绿假单胞菌 阿莫西林/克拉维酸 二、三代头孢菌素 左氧氟沙星 莫西沙星,细菌感染的经验治疗,慢性阻塞性肺疾病急性加重 中、重度伴有铜绿假单胞菌 环丙沙星、左氧氟沙星 抗铜绿假单胞菌内酰胺类药物 头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类 联合 氨基糖苷类 或 环丙沙星 左氧氟沙星,细菌感染的经验治疗,社区获得性肺炎 青壮年 无基础疾病 常见 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 药物 青霉素、阿莫西林、多西环素、一、二代头孢菌素、左氧氟沙星、莫西沙星,细菌感染的经验用药,社区获得性肺炎 老年人 或 有基础疾病 常见 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧G杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 药物 二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛）大环内酯类 阿莫西林/克拉维酸大环内酯类 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,细菌感染的经验用药,社区获得性肺炎 须入院治疗 但 不须进入重症监护室的 常见 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧G杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 药物 二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛）及三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松）大环内酯类 阿莫西林/克拉维酸大环内酯类 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,细菌感染的经验治疗,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 急性单纯尿路感染 病原菌 80%以上 大肠埃希菌 复杂性尿路感染 大肠埃希菌（3050%） 肠球菌属 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌属,细菌感染的经验治疗,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 膀胱炎 SMZ/TMP 阿莫西林/克拉维酸 急性肾盂肾炎 大肠埃希菌 一、二、三代头孢菌素 肠球菌属 内酰胺类药物/酶抑制剂 碳青霉烯类 环丙沙星 左氧氟沙星,细菌感染的经验用药,皮肤及软组织感染 毛囊炎、疖、痈 通常 金黄色葡萄球菌 脓胞病 溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 以治疗阳性菌的药物为主 如抗葡萄球菌的青霉素类 或 一、二代头孢菌素,抗菌药物的PK/PD,时间依赖性抗菌药物 浓度依赖性抗菌药物,PK/PD指导抗菌药物的使用,时间依赖性抗菌药物,PK/PD指导抗菌药物的使用,时间依赖性的药物： 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 大环内酯类 评价本类药物的指标 TMIC 40%,PK/PD指导抗菌药物的使用,浓 度 依 赖 性 的 抗 菌 药 物,PK/PD指导抗菌药物的使用,浓度依赖性的抗菌药物 喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素， 克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑 评价本类药物PK/PD相关参数 AUC/