MDS的实验室诊断预后分层及去甲基化治疗.ppt

MDS的实验室诊断 MDS的预后判断 MDS的去甲基化治疗,骨髓增生异常综合征的特征和历史,骨髓增生异常综合征（MDS）的主要特征： 造血细胞的克隆性疾病 髓系细胞分化发育异常，无效造血，外周血细胞减少 高风险向急性髓细胞白血病（AML）转化 1913年瑞士学者Nageli报道第1例MDS患者 1973年报道第一组MDS病例（Am J Med, 1973） MDS疾病的发现和有效治疗措施的出现晚于其他主要血液肿瘤大约50-100年 流行病学资料尚不完善,骨髓增生异常综合征（MDS）多见于老年，中位发病年龄63-70岁 发病率3-5/10万，年龄70岁的老年人发病率20/10万，年龄80岁的老年人发病率30/10万 男性多于女性,骨髓增生异常综合征的流行病学,美国2001-2004的流行病学调查结果显示：MDS发病率约为3.3/10万,Blood, 2008, 112:45-52.,其他国家的MDS发病率,英格兰+威尔士+瑞典：3.6/10万 德国：4.1/10万 法国：3.2/10万 日本：1.0/10万,Sekeres MA. Hematol Oncol Clin N Am. 2010,骨髓增生异常综合征的分型,Leu Res 2012, 36:1441-52.,1976年，MDS的名称并不存在,WHO分类(2008),FAB分类,MDS的实验室诊断技术,形态学：血片、骨髓（涂片活检）、细胞化学染色 细胞遗传学检测 常规核型分析 FISH 免疫表型检测：多参数流式细胞仪 分子遗传学检测 基因突变：TET2、IDH1、RUNX1、SF3B1、U2AF1 拷贝数变化（CNV）:array-CGH、SNP-array 高通量测序技术 其它：叶酸、VitB12、血清铁蛋白、EPO、溶血相关检查、PNH相关检测等,MDS的形态学诊断,外周血涂片 骨髓涂片+细胞化学染色：病态造血、原始细胞 骨髓病理+免疫组化：增生程度、结构、纤维化或其他异常细胞,形态学诊断技术仍然是MDS诊断的基本手段，但个人阅片经验的不同导致MDS的形态学诊断结果可产生较大差异,病态造血表现（2008，WHO）,红系病态表现,核出芽,核间桥,核碎裂,多核,多分叶核,巨幼样变,环状铁粒 幼细胞,空泡,PAS染色阳性,粒系病态表现,核分叶减少,不规则核分叶增多,颗粒减少或无颗粒,胞体小,异常增大,假Chediak-Higashi颗粒,Auer小体,巨核系病态表现,小巨核细胞,核分叶减少,多核,病理活检是骨髓涂片的必要补充,MDS患者的核型分析,核型分析是MDS诊断最核心的技术之一，40-60%的MDS患者具有非随机的染色体异常 所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测，通常需检测2025个骨髓细胞的中期分裂相 5q-/-5、7q-/-7、+8、20q-和-Y为MDS患者最常见细胞遗传学异常 FISH组套探针检测可提高MDS患者细胞遗传学异常检出率，尤其适用于核型分析失败或核型复杂的MDS患者,通常AML的诊断标准，原始细胞比例20%，但如果t(8;21)、t(15;17)或inv(16)阳性，不论原始细胞比例多少，诊断AML 如缺乏形态学改变，检出-Y、+8、del(20q)不足以诊断MDS 如患者有难治性的血细胞减少，但缺乏形态学的病态造血，如检出其他的MDS相关染色体异常，提示患者为MDS,Haase D, Blood, 2007;110:4385-95,德奥协作组2124例MDS患者常见异常核型统计,MDS常见核型异常 (JIH),Clin Cancer Res 2013;19:1637-43.,MDS常见核型异常的预后意义,FISH在MDS诊断中的意义,40-60%的原发性MDS患者可检出核型异常 +8、-5/5q-、-7/7q-、20q-和-Y是MDS最常见的染色体异常，合计约占40%左右 针对上述异常的FISH常被用于MDS患者的细胞遗传学诊断中，以期提高核型异常的检出率 已有多项研究探讨FISH检测在MDS诊断中的意义，但病例数和方案设计有不足，结论不一 FISH在MDS诊断中的地位还存在争议,Leukemia. 2001 Leuk Res. 2010 Leukemia. 2003 Am J Clin Pathol. 2010,核型分析和荧光原位杂交的对照研究,NK: normal karyotype,FISH检测是常规核型分析的有益补充 对于分裂相数量少或缺如、质量差或核型复杂的MDS患者有重要的应用价值 FISH检测对于核型分析成功的患者价值相对有限,FISH在MDS诊断中的意义,Leuk Res. 2012 Apr;36(4):448-52.,流式细胞技术在MDS中应用,尚未发现MDS特异性的抗原标志或标志组合，但FCM在MDS的诊断、鉴别诊断、预后判断、疗效检测中有重要意义 WHO（2008）造血和淋巴组织肿瘤分类中指出，对于没有典型形态、细胞遗传学证据、无法确诊MDS的患者，FCM检测有3个异常，提示MDS的可能 ELN提出了低危MDS的FCM积分系统，对低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别有重要价值 FCM应作为包括形态、细胞遗传学等技术在内的综合诊断和预后判断体系的一个组成部分，而非独立诊断的技术,Haematologica. 2012 Aug;97(8):1209-17.,Leukemia. 2012 Jul;26(7):1730-41.,J Natl Compr Canc Netw. 2013 Jul 1;11(7):892-902.,低危组MDS的FCM积分系统,ELN对FCM技术在低危MDS患者的价值进行了多中心研究 417例低危MDS（BM原始细胞5%），380例无克隆性造血对照 提出低危MDS的FCM积分系统，对无核型异常及环形铁粒幼细胞等标志的低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别有价值,Haematologica. 2012;97(8):1209-17.,近年来，随着基因芯片、第二代基因测序等高通量技术的广泛应用，在MDS患者中有越来越多的基因突变被发现 包括：TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、N-RAS/K-RAS、SF3B1等 这些分子异常的发现为MDS的诊断、分型和发病机制研究提供了重要的分子标志,MDS的分子异常,RNA剪切体复合物蛋白编码基因突变,Nature 2011;478(7367):64-9.,MDS的实验室诊断 MDS的预后判断 MDS的去甲基化治疗,1997年提出MDS国际预后评分系统（IPSS） 2005年基于世界卫生组织（WHO）分型标准（2001）提出了WHO预后评分系统（WPSS） 2011年WPSS进行了修订,将是否红细胞输血依赖改为是否有严重贫血（男性90 g/L，女性80 g/L） 2012年提出了IPSS-R,MDS的预后积分系统,Blood 1997;89:2079-88. JCO 2007;25:3503-10. Blood 2012;120:2454-65.,国际预后积分系统 IPSS,注: *预后良好核型: 正常核型, - Y, 5q -， 20q - ; （70%） * 预后不良核型:复杂核型异常( 3种异常) , 7号染色体异常; （16%） *预后中间核型: 除上述2类以外的其他核型异常（14%） (处于“复杂”核型者除具有其它异常外，大多数都存在染色体5或7的异常) #血细胞减少：中性粒细胞计数1,800/mcL，血小板 100,000/mcL，血红蛋白 10g/dL,依据IPSS评分的MDS ：生存期、AML转化率,Greenberg P, et al. Blood. 1997:89(6):2079-88.,AML 转化比率,生存比率,*Kaplan-Meier 分析,IPSS评分系统提示MDS危险程度越高，患者生存期越短、AML转化比率越高！,世界卫生组织分型系统（WPSS系统）,*RBC输血依赖：超过4个月每8周至少RBC输注一次。 输血非依赖：至少8周不需要进行输血,WPSS积分对生存期的影响,WPSS 积分与预后的相关性,JCO 2007;25:3503-10.,Blood 2012 ;120(12):2454-65.,IPSS-R,IPSS-R的变化 1.核型更详细，一些相对少见的核型被纳入积分系统 2.-7和7q-被列为不同的预后组 3.强调了2种或复杂异常重要性 4.分类更细：5类,MDS患者的诊断和危险度分层依赖于多种检测手段的综合使用，形态学和细胞遗传学诊断技术仍然是MDS诊断和预后判断的核心及基础 FCM技术在MDS特别是低危MDS患者的诊断中有着一定的应用价值 得益于芯片和测序技术的发展，在MDS患者中发现了越来越多的基因异常，随着更多临床和实验室数据的积累，多种分子异常也将在MDS的诊断、鉴别诊断、分型、风险分层中发挥越来越重要的作用,Key point,MDS的实验室诊断 MDS的预后判断 MDS的去甲基化治疗,支持治疗： 输血，生长因子，抗生素等； 临床监控 ，社会心理支持 ，生活质量评定 低强度治疗 低甲基化治疗-地西他滨，阿扎胞苷：改善病态造血克隆并恢复正常造血； 免疫调节药（IMiDs ）沙利度胺，雷那度胺： 刺激正常残存造血干/祖细胞 和(或) 改善病态造血克隆的造血效率； 免疫抑制剂治疗抗胸腺细胞球蛋白（ATG），环孢素 组蛋白脱乙酰基酶(HDAC)抑制剂，替匹法尼, 氯法拉滨, 高三尖杉酯碱，伊马替尼等。 高强度治疗： 干细胞移植 ：有治愈MDS的可能，但老龄和供者限制以及HSCT伴随的风险使大多数患者不适于这项治疗。达珂移植前桥接，移植复发后应用。 化疗药物 ：但对老年患者不能耐受，易复发,MDS治疗选择,威廉姆斯血液学第8版NCCN指南,低危及中危-1 MDS患者,地西他滨用于 -血小板减少的患者 -中性粒细胞减少的患者 -骨髓原始细胞增高的患者,低危及中危-1 MDS患者,地西他滨用于 贫血（非del 5q），EPO500mU/ml且对IST疗效不好的患者,中危-2及高危MDS患者,地西他滨用于： 用于移植前桥接治疗，降低原始细胞 用于移植后复发的患者 用于不适于高强度治疗的患者,达珂单药治疗MDS的缓解率及生存获益,达珂单药治疗中高危MDS ORR在50%左右,Kantarjian et al. Blood 2007;109:52,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究,研究设计 采用Bayesian调整方案法，前45例患者随机分到3个治疗组，之后的患者入组到CR率高的治疗组。 20 mg/m2 IV输注1h以上 x 5 days; 10 mg/m2 分2次皮下给药x 5 days 10 mg/m2 IV输注1h以上 x 10 days,每疗程100mg/m2， 每4周1个疗程， 至少坚持3疗程后评价,*不适用，是继发性MDS或者WBC计数12109/L的CMML。,患者特征：95例受试者接受治疗,Hagop Kantarjian，Blood，2007；109；52-57,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究：疗效,总体疗效,CMML疗效,Hagop Kantarjian，Blood，2007；109；52-57,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究： 5天静脉亚组疗效,5天静脉给药方案CR率（39%）显著高于其它两个给药方案 （5天皮下给药方案21%，10天静脉给药方案24%）,Kantarijan et al. ASH 2007 (Abstract 115);,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究： 5天静脉组亚组疗效,Kantarijan et al. ASH 2007 (Abstract 115);,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究： 细胞遗传学缓解,Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2,Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2,完全细胞遗传学缓解率35%（24/69)，总缓解率52% (36/69). 地西他滨的疗效通常和细胞遗传学缓解并存，提示表观遗传学药效会最 终引起MDS克隆消失。,#1年生存获益： PLT缓解者（100x10 9/L）VS PLT无缓解者 为 88% vs 63%(P=0.001),3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究： 摆脱输血依赖,Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究： 影响CR、OS的预后因素分析,Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2,影响IWG CR的不良预后因素 : 既往接受过 MDS治疗 （P=0.02) CMML疗效优于MDS （P=0.02) MDS病程过长(3个月） （P=0.03) 有0，1，2或3种不良因素受试者的CR率分别为53%, 16%, 和 7% （P=70岁（P=0.04) 之前接受过MDS治疗，排除生长因子（P=0.03) 有0，1，2或3种不良因素的受试者18个月生存率分别为82%, 50%, 和 33%. （P0.0001),地西他滨单药 vs 强化疗治疗MDS的回顾性研究（MDACC),研究设计： 回顾性研究491例患者（19952006），既往接受地西他滨单药治疗或强化疗（ AML型化疗） 地西他滨组115例；强化疗对照组115例(A)；全体强化疗组376例(