三级综合医院等级评审条件.ppt

评审基本条件、否决、 扣分、加分项目,荆 涛,2011年医院等级评审（价）培训班课件,课件提纲,一、吉林省三级综合医院评审基本条件 （一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件 （二）吉林省三级乙等综合医院评审基本条件 （三）吉林省三级丙等综合医院评审基本条件 二、吉林省三级综合医院等级评审不良执业行为单 项否决和扣分项目 三、吉林省三级综合医院等级评审加分项目及标准,一、吉林省三级综合医院 评审基本条件,（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件,公立医院和民营医院均须满足以下条件： 1. 医院科室设置符合部颁医疗机构基本标准的要求。 2.医院床位数800张。 3.每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁医疗机构 基本标准。 4.基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合 部颁医疗机构基本标准。 5.重症医学床位与医院总床位比2.5。 6.具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数75。 7.工程技术人员占卫生技术人员总数比例1%。 8.医院病房护士与床位比超过0.5：1。,（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件,9.临床专职营养师不少于2人。 10.各专业科室的主任应具有副高级（含副高级）以上 职称。 11.有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家 制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 12.医院固定资产总额3亿元。 13.有专职人员承担医院投诉工作。 14.实行每周一上午院领导接待制度。 15.公示政府价格监督举报电话。向病人及家属公示所 有医疗服务项目、药品、耗材价格，明确费用查询方式，并 为其提供医药价格及费用查询服务。,（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件,16.三级甲等综合医院至少开展以下技术： 1）具备开展第三类医疗技术的资格。 2）至少能开展以下二类技术 （1）血液透析治疗技术 （2）妇科内镜诊疗技术 （3）妇科盆底重建手术诊疗技术 （4）冠状动脉造影术 （5）经皮冠状动脉介入治疗术 （6）膝关节腔注射玻璃酸钠技术,（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件,（7）食管静脉曲张套扎治疗技术 （8）腰大池脑脊液外引流治疗技术 （9）多层CT冠状动脉成像技术 （10）缺血性脑血管病血管内介入诊疗技术 （11）骨科二类技术：至少包括脊椎融合术、单纯椎板减压术、简单 肢体骨折切开复位、内固定术、植骨术、膝关节病灶清除术、膝关节滑 膜切除术、膝关节半月板切除术、膝关节游离体摘除术、神经探查、松 解、吻合术、指关节融合术、皮管及皮瓣转移成形术、空心钉固定术或 加压螺纹钉固定术、三枚钉固定术等。,（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件,（12）蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞技术 （13）有创动脉穿刺技术 （14）口腔种植诊疗技术 （15）根管治疗技术 17.所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。 18.病历合格率90。 19.处方合格率95。,（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件,20.医院领导和职工医疗政策法律、法规、规章及相关知识考试及格率超过80。 相关法律法规： （1）医疗机构管理条例 （2）医疗机构管理条例实施细则 （3）医疗广告管理办法 （4）中华人民共和国执业医师法 （5）医师执业注册暂行办法 （6）医师外出会诊管理暂行规定 （7）医师定期考核管理办法 （8）医疗事故处理条例,（九）医疗事故分级标准（试行） （十）医院投诉管理办法（试行） （十一）病历书写基本规范 （十二）医疗机构病历管理规定 （十三）处方管理办法 （十四）医院感染管理办法 （十五）医疗废物管理条例 （十六）放射诊疗管理规定 （十七）中华人民共和国药品管理法 （十八）中华人民共和国药品管理法实施条例 （十九）中华人民共和国侵权责任法 （二十）关于印发公立医院改革试点指导意见的通知 卫医管发【2010】20号 （二十一）关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知 国办发【2011】10号,（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件,公立医院除以上条件外，还须满足以下条件： 1.按照吉林省2011年公立医院改革重点工作安排，医院 在当年工作中至少有10项工作得到落实或较大进展。 2.根据受援县医院功能任务，至少在内、外、妇产科及 儿科专业中选择2-3个重点，从技术、人才、设备等方面进 行重点扶持，帮助受援县医院开展适宜技术，提高服务能力。 使受援医院达到二级甲等医院水平。 3.年门诊人次50万。 4.医院年出院患者例数2.5万。,（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件,5.至少对卫生部公布的的25个单病种实施临床路径管理，并对相关指标进行分析与评价。 6.对医疗支出、基本支出和基础设施建设等财务指标进行成本核算。 7.根据卫生部医院信息系统基本功能规范相关要求，有必备信息系统和至少10种其他信息系统。 8.至少有2个省级以上重点学科（重点专科），包括重点建设专科和省级以上重点实验室。,（二）吉林省三级乙等综合医院评审基本条件,公立医院和民营医院均须满足以下条件： 1. 医院科室设置符合部颁医疗机构基本标准的要求。 2.医院床位数650张。 3.每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁医疗机构基本标准。 4.基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部 颁医疗机构基本标准。 5.重症医学床位与医院总床位比2.0。 6.具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数75。 7.工程技术人员占卫生技术人员总数比例1%。 8.医院病房护士与床位比超过0.5：1。 9.临床专职营养师不少于2人。,（二）吉林省三级乙等综合医院评审基本条件,10.各专业科室的主任应具有副高级（含副高级）以上职称。 11.有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可 的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 12.医院固定资产总额2.5亿元。 13.年门诊人次30万。 14.医院年出院人次2万。 15.病历合格率85。 16.处方合格率95。 17.所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。 18.有专职人员承担医院投诉工作。 19.实行每周一上午院领导接待制度。 20.公示政府价格监督举报电话。向病人及家属公示所有医疗服务 项目、药品、耗材价格，明确费用查询方式，并为其提供医药价格及费 用查询服务。,（二）吉林省三级乙等综合医院评审基本条件,21.三级乙等综合医院至少开展以下技术： 1）能开展所有的一类技术。 2）至少能开展以下二类技术： （1）妇科内镜诊疗技术 （2）膝关节腔注射玻璃酸钠技术 （3）腰大池脑脊液外引流治疗技术 （4）多层CT冠状动脉成像技术 （5）骨科二类技术 a)脊椎融合术 b)单纯椎板减压术 c)简单肢体骨折切开复位、内固定术 d)植骨术,（二）吉林省三级乙等综合医院评审基本条件,e)膝关节病灶清除术 f)膝关节滑膜切除术 g)膝关节半月板切除术 h)膝关节游离体摘除术 i)神经探查、松解、吻合术 j)指关节融合术 k)皮管及皮瓣转移成形术 l)空心钉固定术或加压螺纹钉固定术 m)三枚钉固定术 （6）蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞技术 （7）有创动脉穿刺技术 （8）根管治疗技术 22.医院领导和职工医疗政策法律、法规、规章及相关 知识考试及格率超过80。,（二）吉林省三级乙等综合医院评审基本条件,公立医院除以上条件外，还须满足以下条件： 1.按照吉林省2011年公立医院改革重点工作安排，医院 在当年工作中至少有8项工作得到落实或较大进展。 2.帮助受援医院开展适宜技术，提高服务能力。 3.根据卫生部医院信息系统基本功能规范相关要 求，有必备信息系统和至少8种其他信息系统。 4.至少有1个省级以上重点专科，包括省级重点扶持专科。 5.对医疗支出、基本支出和基础设施建设等财务指标进行 成本核算。 6.至少对卫生部公布的20个单病种实施临床路径管理，并 对相关指标进行分析与评价。,（三）吉林省三级丙等综合医院评审基本条件,公立医院和民营医院均须满足以下条件： 1.医院科室设置符合部颁医疗机构基本标准的要求。 2.医院床位数500张。 3.每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁医疗机构 基本标准。 4.基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合 部颁医疗机构基本标准。 5.重症医学床位与医院总床位比1.5。 6.具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数75。 7.工程技术人员占卫生技术人员总数比例1%。 8.医院病房护士与床位比超过0.4：1。,（三）吉林省三级丙等综合医院评审基本条件,9.临床专职营养师不少于2人。 10.各专业科室的主任应具有副高级（含副高级）以上职称。 11.有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制 定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 12.医院固定资产总额1.0亿元。 13.年门诊人次20万。 14.医院年出院人次1.2万。 15.有专职人员承担医院投诉工作。 16.实行每周一上午院领导接待制度。 17.公示政府价格监督举报电话。向病人及家属公示所有医疗服务项 目、药品、耗材价格，明确费用查询方式，并为其提供医药价格及费用 查询服务。,（三）吉林省三级丙等综合医院评审基本条件,18.三级丙等综合医院至少开展以下技术： 1）能开展所有的一类技术。 2）至少能开展以下二类技术： 1.妇科内镜诊疗技术 2.膝关节腔注射玻璃酸钠技术 3.腰大池脑脊液外引流治疗技术 4.多层CT冠状动脉成像技术,（三）吉林省三级丙等综合医院评审基本条件,5.骨科二类技术（13种） 脊椎融合术 单纯椎板减压术 简单肢体骨折切开复位、内固定术 植骨术 膝关节病灶清除术 膝关节滑膜切除术 膝关节半月板切除术 膝关节游离体摘除术 神经探查、松解、吻合术 指关节融合术 皮管及皮瓣转移成形术 空心钉固定术或加压螺纹钉固定术 三枚钉固定术 6.蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞技术 7.有创动脉穿刺技术 8.根管治疗技术,（三）吉林省三级丙等综合医院评审基本条件,19.病历合格率85。 20.处方合格率95。 21.所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。 22.医院领导和职工医疗政策法律、法规、规章及相关 知识考试及格率超过80。,（三）吉林省三级丙等综合医院评审基本条件,公立医院除以上条件外，还须满足以下条件： 1.按照吉林省2011年公立医院改革重点工作安排，医院在当年工作中至少有7项工作得到落实或较大进展。 2.帮助受援医院开展适宜技术，提高服务能力。 3.根据卫生部医院信息系统基本功能规范相关要求，有必备信息系统和至少6种其他信息系统。 4.至少有1个市（州）级以上重点专科，包括市（州）级以上重点扶持专科。 5.对医疗支出、基本支出和基础设施建设等财务指标进行成本核算。 6.至少对卫生部公布的15个单病种实施临床路径管理，并对相关指标进行分析与评价。,二、吉林省三级综合医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目,医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中，发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为，予以否决或相应扣分。医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下：,（一）医院有下列不良行为之一，对患者造成伤害或产生不良社会影响的，取消其评审资格。,1.出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。 2.医院对外出租、承包科室和仪器设备的。 3.发现通过介绍病人收取好处费的。 4.雇用医托，采取不当手段实施恶意竞争的。 5.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。 6.拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。 7.在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。 8.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。 9.医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。 10.使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，给患者造成伤害的。 11.违反医疗器械监督管理有关规定，重复使用一次性医疗器材，造成重大不良影响的。,（二）医院有下列不良执业行为，尚未造成社会不良影响的，一项扣20分，出现多项将累计扣分。,1.发生医疗事故或医疗纠纷，处理不当，患者上访不能及时有效处理造成严重不良社会影响的。 2.医疗机构不按相关规定使用核定名称的。 3.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。 4.违反医疗广告管理有关法律法规发布医疗服务信息的。 5.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。 6.使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。 7.未按要求执行吉林省药品集中招标限价挂网目录内容，采购目录外药品未经省卫生厅备案同意，或目录外药品超过总采购金额5%的。 8.买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据、病历本册、处方笺、药品分装袋、制剂标签及各种检查的申请单、报告单、证明文书单等医疗文书的。 9.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。 10.未经相应资质认定或未按有关规定履行相应审批手续，擅自进行新药、医疗仪器及设备临床验证的。,（二）医院有下列不良执业行为，尚未造成社会不良影响的，一项扣20分，出现多项将累计扣分。,11.未落实在医院实行全面禁烟、双休日节假日门诊、发放就医住院手册、预约诊疗等要求的。 12.涂改、隐匿、伪造、擅自销毁或未按有关规定保存病历及有关资料的。 13.违反医院消毒管理有关规定，造成医院内感染性疾病暴发或造成不良影响的。 14.出现生物实验室生物安全事件或在生物安全检查中存在重大生物安全隐患被通报责令整改的。 15.实验室生物安全防护水平未达到相应的生物安全防护级别的。 16.发生重大安全生产责任事故（包括火灾、放射泄漏等），造成1人以上死亡、5人以上重伤或经济损失50万以上的。 17.医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。 18.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理的。 19.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。 20.发现医院有开单提成行为的。,（二）医院有下列不良执业行为，尚