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颅脑损伤,南方医科大学第二临床医学院 外科学教研室 柳晓秋,颅脑损伤致伤因素：自然灾害地震,颅脑损伤致伤因素：车祸,颅脑损伤致伤因素：打架斗殴,问题,颅脑损伤为什么死亡、伤残率高？,本节内容,熟悉颅骨骨折的类型，临床表现(尤其是 颅底骨折)诊断，治疗原则。 掌握原发性颅脑损伤(包括弥漫性轴索损 伤)的发病机理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗原则。 掌握各类型颅内血肿(特别是硬膜外血肿) 发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和 处理原则。 熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则,颅脑解剖,颅脑损伤分类一,第一部分,头皮损伤,头皮结构,头皮血管主要位于皮下及皮下与帽状腱膜间的间隙内。 帽状腱膜下层组织疏松，易于分离。 骨膜与颅骨在骨缝处结合紧密。,头皮血肿1,皮下血肿中央可凹陷 帽状腱膜下血肿可致休克 骨膜血肿可见于产伤,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿2,诊断 注意：血肿下是否存在颅骨骨折 治疗 自行吸收时间 较小的12周 巨大的46周 适当加压包扎，一般不穿刺抽吸 婴幼儿头皮血肿是否穿刺？ 好处：缩短治疗时间，有效避免钙化,头皮裂伤,诊断 多处裂伤可致休克 注意伤口下有无碎骨及脑组织 治疗 清创缝合 可24小时内完成 应用抗生素的前提下可72小时内完成,头皮撕脱伤,一般在帽状腱膜下层撕脱 皮瓣血供良好可清创后缝合 骨膜撕脱者可在颅骨上钻空增加皮瓣血供,第二部分,颅骨损伤,颅骨骨折分类,部位 颅盖骨折 颅底骨折 形态 线形骨折 凹陷性骨折 与外界关系 开放性骨折 闭合性骨折,颅骨损伤：线性骨折,颅盖的线性骨折如无合并开放性脑损伤不需特殊处理,颅底骨折,前颅窝骨折 鼻出血、熊猫眼、脑脊液鼻漏、嗅视神经损伤 中颅窝骨折 鼻出血、脑脊液耳漏、鼻漏，28颅神经损伤征象，致命性耳或鼻出血，或境内动脉海绵窦瘘 后颅窝骨折 乳突部皮下出血征（Battle征）、枕部肿胀、912颅神经损伤征象,颅底骨折的表现,颅底骨折,诊断 临床征象 CSF葡萄糖定量检测 CT征象：颅内积气、骨折线 治疗 合并脑损伤，处理脑损伤 脑脊液漏： 不可堵塞或冲洗，不做腰穿？ 抬高头部，避免咳嗽打喷嚏、擤鼻 抗感染治疗 修补（1个月仍有漏者） 视神经压迫者12小时内减压,颅底骨折CT,凹陷性骨折,特点： 额、顶骨好发 成人粉碎性骨折 儿童乒乓球骨折 诊断：CT或切线位X线 治疗： 保守治疗 手术治疗,凹陷性骨折的手术适应证,合并脑损伤或骨折片陷入导致颅内压增高，有发生脑疝风险者 骨折片压迫引起功能障碍，如偏瘫、癫痫者 非功能区骨折凹陷1cm者 静脉窦旁骨折有不稳定风险者 开放性骨折有感染风险者,凹陷性骨折的手术,第三部分,脑损伤,脑损伤典型病例,患者，男，25岁，车祸致伤头部后昏迷8小时由外院转我院 查体：深昏迷，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，对光反射均消失，对痛刺激无睁眼或肢体活动，双侧深浅反射消失，病理反射阴性。 头部CT示双侧额部，左侧颞部脑挫裂伤，脑内血肿。 诊断? 治疗？,脑损伤的诊断步骤,1 开放性？闭合性？ 2 分级：轻？中？重？ 分类方法：伤情 Glasgow（GCS）昏迷评分 3 有无原发脑损伤？ 4 有无继发性脑损伤？,开放性脑损伤,定义 与外界相通的脑损伤 诊断 显性创口，隐性创口（颅底骨折） 治疗 一期清创缝合：6h内进行，应用抗生素72h仍可。 彻底清除异物、毛发、碎骨片及坏死组织。但较深的金属异物或预计无法处理的嵌于硬膜窦的骨折片可不取出。 清除血凝块，彻底止血。 缝合修补脑膜，少用骨蜡、明胶海绵、人工硬膜等人工材料,闭合性脑损伤机制,原发性脑损伤,概念：暴力作用于头部时立即发生的损伤 症状特点：受伤当时立即出现，并且不再加重 治疗：无需开颅手术，预后主要取决于伤势轻重,原发性脑损伤,脑震荡 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤 脑干损伤 下丘脑损伤,原发性脑损伤：脑震荡,伤后意识障碍不超过半个小时。 醒后神经系统检查正常。可有头痛、头晕，往事遗忘和情绪变化等。 腰穿正常。 CT正常。,原发性脑损伤：弥漫性轴索损伤,原发性脑损伤：脑挫裂伤,临床特点 意识障碍在受伤当时即可出现 常合并硬膜下或脑内血肿 大面积挫伤受伤当时即有颅内压增高 CT表现：脑内混杂密度影,颅内压增高 脑疝,最常见出血源：脑膜中动脉 最常见血肿部位：颞区,形成机制,颅骨损伤,硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 板障出血,硬脑膜与颅骨间 小血管破裂,硬脑膜 外血肿,硬膜外血肿 Epidural Hematoma,继发性脑损伤：硬膜外血肿,硬膜外血肿症状特点 可有中间清醒期 昏迷清醒再昏迷 （不超过24h） 局部脑受压症状 颅内压增高、脑疝征象 典型CT表现： 双凸透镜或弓形高密度影,复合性 伴有 皮层动脉或静脉 额极、颞极及其底面,脑挫裂伤 破裂血管 好发部位 临床表现,病情重 意识障碍进行性加重 颅内压增高和脑疝症状,单纯性 不伴有 桥静脉 大脑半球表面,急性硬膜下血肿,继发性脑损伤：急性硬膜下血肿,多合并脑挫裂伤 意识障碍常进行性加重 挫伤重症状亦重，偏瘫等局部症状可一发病既出现。 CT新月形或半月形等、高密度影,继发性脑损伤：慢性硬膜下血肿,可能因桥静脉撕裂所致 50岁以上老人好发 可无明确外伤史 症状缓慢渐进 颅高压症状 局部压迫症状 脑萎缩症状,浅部血肿： 深部血肿：,出血来自脑挫裂伤灶 血肿位于伤灶附近和裂口中 多与脑挫裂伤的好发部位一致,多见于老年人 血肿位于白质深部 脑表面可无明显挫伤,脑内血肿,继发性脑损伤：脑内血肿,血肿来自脑挫裂伤灶，需一段时间方可形成 意识障碍常进行性加重 CT表现：挫裂伤灶附近不规则或圆形高密度影,继发性脑损伤：脑室内出血和血肿,病情常较重 可阻塞脑脊液循环通路造成脑积水 脑室受血液刺激可致高热 CT表现：脑室内可见高密度影,继发性脑损伤：迟发性外伤性颅内血肿,概念 伤后首次CT未见血肿，以后检查发现血肿 形成机制 常见于24h内，硬膜外、硬膜下、脑内均可发生，脑内血肿多见。,脑损伤的病情判断一：临床征象,临床症状和体征： 症状：头痛、头晕、呕吐、高热、烦躁、大小便失禁、癫痫发作、肢体麻木无力等。 意识障碍分级：清醒、模糊（嗜睡、昏睡、朦胧）、浅昏迷、昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷评分（睁眼4言语5运动6） 瞳孔：大小形状，对光反射情况 神经系体征：肌力、深浅反射（角膜反射、腹壁反射、腱反射）、病理反射 生命体征：血压、心率、呼吸,脑损伤的病情判断二：动态CT检查,检查时间：6h内可能为阴性，根据病情变化动态复查是必要的 CT信息：血肿部位及量、中线移位、脑室脑池受压情况 急性期：原发性及继发性脑损伤情况 亚急性期：水肿、再出血情况 慢性期：合并症，如脑积水 、脑脓肿、软化灶情况、硬膜下或脑内积液或囊肿等,脑损伤的病情判断三：其他检查,头部MRI 颅内压监测 脑电图、诱发电位 B超检查 腰穿：脑脊液情况,脑损伤的分级一,伤情分级 轻型 昏迷在20min内， 单纯脑震荡， 症状轻微，神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型 昏迷6h内，轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，轻度神经系统阳性体征，无脑受压征。 重型（满足以下任一条件即可诊断） 昏迷6h以上，广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，意识障碍逐渐加重或再昏迷，明显的神经系统阳性体征，明显的生命体征改变。,脑损伤的分级二,Glasgow昏迷评分法 轻度 昏迷时间30min以内，1315分 中度 昏迷时间30min-6h，812分 重度 昏迷时间6h以上，37分,脑损伤的急诊处理,轻型 留观24h 中型 留观或住院4872h 重型 住院，有手术指征者积极手术治疗 住院或观察内容 意识、瞳孔、生命体征、神经系体征 动态CT 对症治疗：高热、癫痫、躁动、降低颅压 积极手术治疗,脑损伤的治疗：保守治疗一,昏迷病人的治疗 通畅气道，改善机体供氧：掌握指征及时气管插管或气管切开 适当的头位和体位：头部抬高15度 营养支持治疗 防治并发症：肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、应激性溃疡等。 促醒治疗：减少诱发因素辅以药物促醒。,脑损伤的治疗：保守治疗二,对症治疗 高热 躁动：慎用镇静剂 癫痫：一切脑损伤的病人都有发生癫痫的可能，可预防性应用抗癫痫药物 蛛网膜下腔出血 消化道出血 神经源性肺水肿,脑损伤的治疗：手术治疗,闭合性脑损伤 颅内血肿的手术指征： 意识障碍逐渐加