腹水Ascites讲诉.ppt

腹 水 (Ascites),仁济医院消化内科,定义,正常人体腹腔内有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用，但腹腔内积液200ml以上则称腹水,少量腹水：仔细检查才能够发现； 中等量腹水：容易发现，但量相对少； 大量腹水：非常明显，但非张力性； 张力性腹水：大量腹水，腹压高。,程度分级,鉴别：,巨大卵巢囊肿 肥胖 肠胀气,腹水分类,外观：浆液性、化脓性、血性、 乳糜性、胆汁性 病因：肝源性、肾源性、胰源 性、心源性、肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG,渗出液、漏出液的概念,血清-腹水白蛋白梯度 (Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用,SAAG测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般测定一次即可，SAAG为1.0 1.1时需重复。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。,SAAG的应用,高SAAG 替代 漏出液,低SAAG 替代 渗出液,腹水的病因,低血清-腹水白蛋白梯度,癌性腹水,由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。 次常见的有淋巴瘤、甲状腺癌、腹膜间皮瘤、食管癌、胆管细胞癌和腹膜癌病（carcinomatosis）。,腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗出，腹膜血管通透性增加。其血清-腹水的白蛋白梯度1.1最具鉴别价值，腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。 腹水癌细胞阳性见于90病例。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。,感染性腹水,包括结核、真菌、艾滋病性腹膜炎、衣原体感染。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有腹水，但纤维粘连型则无，腹水内白细胞可高至5002000/mm3，蛋白也见增高。 这些病员PPD皮试、结核菌素皮试也可阴性。,ADA测定,ADA （腺苷脱胺酶） 广泛存在于组织、体液中，为核酸分解中的一个酶。 结核病人腹水内淋巴细胞刺激的腺苷脱胺酶可呈阳性，可和非感染性腹水区别。 肝硬化病人可有假阴性。,胰源性腹水 胆汁性腹水,见于重症胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌有小胰管破裂或胰瘘者，腹水量大而少症状，常3L，白细胞数增多，淀粉酶常1000IU/L。,发生于胆管手术或穿刺损伤,或胆管自发性破裂时，腹水内胆红素浓度可高于6mg/dl,而腹水-血清胆红素比值1.0。,肾源性腹水,肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋白血症,也可有腹水，肾移植有助于治疗，但如合并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。,乳糜腹水,乳糜外观 真性、假性乳糜腹水(苏丹酒精试验） 甘油三酯浓度 200mg/dl, 可达到1000mg/dl。,乳糜腹水,乳糜性 由于淋巴液漏入腹腔所致 病因： 恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤 腹部手术、损伤 丝虫病 先天性淋巴管扩张,乳糜样 由于脓细胞变性坏死所致 病因： TB 腹膜癌,高血清-腹水白蛋白梯度腹水,肝静脉血栓形成（Budd-chiari综合症）,90急性患者、60慢性患者有腹水，均源起于肝静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入Disse间隙，从肿胀的肝表面渗漏形成腹水。,该病原发较少，多为继发。 急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别： 肝脾大小 肝功能,下腔静脉阻塞征,较为罕见 病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫 临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大 体征：腹壁曲张静脉 诊断方法：造影,肝小静脉闭塞症,病因：植物（狗舌草）、肝区化疗、化学药品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷） 发展过程：肝小静脉内膜炎纤维化管腔狭窄闭塞、血栓形成,门脉血（癌）栓形成,极为罕见 急性患者约三分之一有一过性腹水，可表现为腹痛、呕吐、呕血、便血，往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。 慢性患者往往继发于肝硬化，有时与肝硬化较难鉴别。造影可有助鉴别。,粘液性水肿性腹水 其它,常起因于毛细血管通透性增加。 多浆膜腔积液 诊断性治疗,系统性红斑狼疮（浆膜下动脉炎）、 嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎（周期性、自行缓解、腹水中嗜酸性细胞增多）。,肝硬化腹水,肝硬化腹水形成的机制,血浆胶体渗透压减低 液体静水压增高 淋巴流量增加、回流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加,诊断步骤,病 史,肝炎病史 长期酒精摄入 恶性肿瘤病史 心脏病史 结核病史或结核毒血症状 肾脏病史,体格检查,确定腹水的存在 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞 阴囊水肿：肾源性或心源性腹水 脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移 左锁骨上淋巴结：上腹部癌 颈静脉充盈或怒张：心源性腹水,腹水的实验室检查,腹水常规检查项目,白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数大于250） 敏感性100% 准确性83-92%,SBP（自发性细菌性腹膜炎）,发生率：10-27% 腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加 临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差体温不升 脾功能亢进白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 腹水细菌培养,CNNA 细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水,MNB 单微生物非中性粒细胞性细菌性腹水,选择进行的腹水检查项目,细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：AF/S =0.4, 感染、恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水； ADA,少用的腹水检查项目,结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水,肝硬化腹水的分型(Arroyo),注:5%GS20ml/kg静滴,尿量1ml/min为水耐受,尿量1ml/min为不耐受 治疗：I型：限钠、卧床休息 II型：限钠、排钠、利尿 III型：宜采用扩容基础上利尿,肝硬化腹水的治疗(1),积极治疗肝脏疾病： 确定诱发因素： 钠摄入增加 肝损害加重 腹水感染,肝硬化腹水的治疗(2),限制钠、水摄入,限制钠摄入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际 限制水分摄入： 血钠 120mmol/L 体重：无周围水肿时，减轻 0.5kg /d,利尿剂的应用,安体舒通 起效慢，2-4周充分作用 保钾 起始60mg/d 最大量 400mg/d,速 尿 起效快 排钾 起始40mg/d 最大量160mg/d,调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常,放腹水治疗,是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段 八十年代其作用重新得到肯定 一次放腹水-升 同时补充胶体溶液 白蛋白:-g /L 右旋糖酐,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我