腰椎间盘突出症的评估及治疗.ppt

腰椎间盘突出症的评估与治疗,康复医学科,定义,定义 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。 病因 内因：椎间盘本身退变 外因：损伤，风寒侵袭。 其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。,发病率,发病率 90%以上在L4-5和L5-S1节段，L3-4椎间盘突出占2%，2个节段同时突出占6%19%。 诱发因素 脊柱结构因素 脊柱畸形包括移行椎、脊柱侧弯和小关节突方向不对称 生理因素 1.年龄 青壮年 3050岁（贵阳医学院568例腰突统计，30岁以下36例，30-50岁380例，50以上152例） 2.性别 3.身高体重 职业因素 驾驶员最高，重体力劳动发病率高，长期从事弯腰工作的人易在早期导致椎间盘破裂而突出。 外伤因素 急性损伤 糖尿病 要影响椎间盘周围动脉，降低血流量，代谢降低，最终导致椎间盘组织破裂。 妊娠 腰椎代偿性前凸增加了椎间盘的应力。,解剖结构,腰椎的结构 （1）椎体肥厚；棘突呈方板状，水平向后伸。 （2）腰段椎管的形状 从上而下为卵圆形-三角形-三叶形,损伤机制,急性损伤,负重时,椎间盘受力不均,纤维环破裂,神经痛症状,髓核突出,扭、挫、闪,椎间盘内压力过大,刺激、压迫脊神经或脊髓,久坐、缺少运动,椎间盘突出,神经痛症状,神经根受刺激或压迫,加重椎间盘及周围韧带退变,慢性劳损,水肿,充血,腰椎间盘突出和突出症的区别,腰椎间盘突出：因为各种原因，纤维环变薄或者破裂，导致髓核从原来密封的装置中突出到椎管里，从CT和MRI片子中可以看到椎管内存在的异常突出物。但是间盘突出并不一定在临床上产生相关症状。 腰椎间盘突出症：纤维环内的髓核组织突出到腰椎管中后，刺激或压迫了腰部神经根，产生相应节段的坐骨神经症状时，称为腰椎间盘突出症。 两者区别 椎间盘突出：髓核突出到椎管内，在CT或MRI上可看到突出影，但没有临床症状。 椎间盘突出症：产生了与影像学相对应的临床症状。,分型,向椎体内突出,向前下方突出,1，中央型 2，单侧型,单发型,多发型,临床表现,1、腰痛 腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。 2、坐骨神经痛 由于50%的腰椎间盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛。 3、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。 4、间歇性跛行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧。 5、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。 6、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。,诊断,1 临床表现。 2 脊柱侧凸，多向患侧凸。 3 压痛和放射痛。 4 直腿抬高试验阳性。屈颈试验阳性。 5 腱反射异常。 6 相应区域皮感减弱，肌力减弱。 7 X线、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。,鉴别诊断,1、急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。 2、腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。微信公众平台：脊椎健康联盟 3、马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有占位性病变。 4、腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性跛行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。 5、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。 6、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。,康复治疗,一、健康教育 1.症状严重者需卧床休息，症状好转后尽早回归 适度活动。 舒适卧姿：在膝关节和头下各放置一个枕头。或 者侧卧位，位于上方的膝关节屈曲，在两膝关节 之间放置一个枕头。 2.搬动重物时应双脚分开站稳，腰椎前凸，尽量避免弯腰使劲。 3.保持正确的坐姿，站姿。 4.其他建议;选择中等硬度的床垫；持续工作时、会 加重脊柱负荷的情况下佩戴护具；避免长时间开车; BMI超标患者需减肥；吸烟患者需戒烟。,康复治疗,二、牵引疗法（负压） 腰椎牵引可使椎间隙增大，促进突出的髓核部分还纳或改变其与神经根关系，减轻 对神经根的挤压，减少运动刺激，有利于组织充血，水肿的吸收、消退，缓解肌肉痉挛。 减轻椎间压力。 特点：施加重量小，持续时间长。 重量：一般不低于体重的25%，多用于50%-70%。 时间：20-40min/次 三、物理因子治疗 物理因子具有镇痛、消炎、改善微循环和神经根水肿，松解粘连，促进组织再生、兴奋神经肌肉，减轻痉挛，促进腰部及患肢功能恢复。 常用仪器：低、中频治疗仪，超声波，直流电药物离子导入，红外线，石蜡等。,康复治疗,四、针灸疗法 针灸治疗腰椎间盘突出症可以扩张周围血管，改善血液循环，增加血流量，清除 组织间隙的水肿，加速组织代谢，松解周围组织的粘连，使神经根无菌性炎症可 以消除，从而达到临床治愈。 主要取穴：华佗夹脊穴、肾腧、委中、环跳、足三里、阳陵泉、阴陵泉、地机、 承山、昆仑、阿是穴。 方式：温针治疗、电针治疗。 时间：因人而异。黄帝内经的记载：一万三千五百息，气行五十营於身。 五、中医推拿疗法 治疗原则：以疏经通络、行气活血、解痉止痛、减轻椎间压力为主。 常用点法、按法、压法、摩法、揉法、推法。,康复治疗,六、运动疗法 1，腰椎活动度训练,康复治疗,六、运动疗法 2，腰部肌肉力量训练,康复治疗,六、运动疗法 3，核心稳定性训练,康复治疗,七、其他治疗 口服药物 短期应用对于乙酰氨基酚或NSAIDs类药物对急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用。 初期宜用舒筋活血类药物，病程久者，宜用补益肝肾药物。 针刀 常取病变部位棘间隙、棘旁、关节囊、横突、臀部反应点。常用方法为汉章四步进针法与手术八法、针刀神经触激术。 神经阻滞疗法 痛点阻滞疗法、椎间孔阻滞疗法、硬膜外阻滞疗法。 关节松动术 腰椎旋转松动、髋骨后旋松动、小关节中立位滑动。 手术治疗 腰椎间盘突出症症状严重或出现马尾综合征，或出现严重的或进行性肌肉无力，应进行手术治疗。或患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损，经长时间非手术治疗无改善，可以考虑进行手术治疗。,其他相关问题,一、影像改变问题 影像学的改变只能作为重要的参考依据，不能作诊断的唯一依据。 调查显示，腰椎间盘突出症的病人症状消失与否与CT影像学的改变相关性不大。 二、手术问题 原则上尽量不手术。87%92%的病人可以不手术。有马尾神经症状；系统保守治疗三个月以上，症状仍不消失，或反复发作；症状严重地影响了日常生活和工作，可以考虑手术。 三、生理曲度问题 腰椎生理曲度消失后，腰部肌肉受力的均衡性会被破坏