尿石症现代观.ppt

尿石症的现代观,肾结石受遗传和环境因素影响，饮食是主要的环境因素 ESWL及微创外科取代了大部分开放手术 病因筛选及防治尚未受重视,必须纠正的错误倾向 只管结石,不管病因 只管取石,不管随访 只管治,不管防,必须重视科研工作 建立检测项目与临床常规 建立随访方案及档案,指导患者防治方法 研制系列防治药物 普及与提高治疗新技术 群防、群治,尿石症复发率65%90% 90%可查出病因 85%能用药物预防 UPJ梗阻并发结石患者83%有代谢异常，取石成形术后复发率55%,正常人尿晶体处于过饱和 抑制结晶形成的物质： 低分子：镁、柠檬酸、焦磷酸 大分子：葡胺聚糖（GAGs）、肾钙素、TH蛋白及骨桥蛋白（OPN）,肾结石分类,代谢性结石 由代谢失常和肾实质局部发病因素引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石） 感染性结石 分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷酸铵镁石、磷酸钙石）,二水草酸钙65% 碳酸磷灰石35%,一水草酸钙80% 二水草酸钙15%,草酸钙结石,碳酸磷灰石70% 二水草酸钙30%,碳酸磷灰石90%,磷灰石,鸟粪石90%,磷酸铵镁结石感染性结石,胱氨酸结石95%,尿酸85%,草酸钙15%,尿酸、草酸钙混合术,尿酸100%,尿酸结石,混合结石,尿石症与基因病,Mckusick发现超过30个基因或假定基因与尿石症有关，最少与疾病的病理有关系。例如钙石基因位点Xq33-qter，常染色体显性遗传 Xp11.22 X-连锁缺陷 草酸石1型 2q37.3 常染色体显性 2型 9q11 同上 尿酸石 Xq26-27.2 同上 Xq22-24 同上 胱氨酸石1型 2p16.3 同上 胱氨酸石3型 19q13.1 同上,初步诊断与治疗,初诊 病史：尿石史，尿石家族史，危险因素 基本检查：尿常规、晶体及培养，尿石成份，血BUN、肌酐和电解质。血及24小时尿钙、磷、尿酸。 X线及B超检查。,正常饮食下24小时尿石危险因素分析：,代谢因素：CaOx、UA、Cit和pH 环境因素：总尿量，尿Na、SO42-、PO42-和Mg2+ 生化因素：CaOx、CaHPO4.2H2O，单钠尿酸盐和UA的尿饱和度与正常无结石患者平均值相比较,分析异常饮食危险因素,若尿量200mEq/d ，限钠。若尿草酸45mg /d ，限制茶、菠菜、深色粗粮、果仁和巧克力，以及Vit C（500mg/d）。,高Ca 饮食时，Ca250mg/d ，宜中度限Ca，每天只进食1杯牛奶和少量奶制品。若尿酸700mg/d和尿硫酸盐30mmol/d ，宜限动物旦白如牛肉、猪肉、鱼，若尿pH、枸橼酸和钾低，应增加富含钾的柑桔类水果，如橙、西柚。,复查上述危险因素，若未矫正，进一步作代谢检查，明确病因并指导治疗。,尿石分类及代谢评估,钙 石 非 钙 石 高钙尿症（4075% ） 低尿pH: 尿酸石 （510%） 高尿酸尿症 胱胺酸尿症: 胱氨酸 石（12%） 高草酸尿症（5% ） 感染（分解尿素）: 低镁尿症（5%） 磷酸铵镁石 低枸橼酸尿症（1050%） 表示占总数的%,高钙尿的鉴别诊断,吸收性 肾性 再吸收性 血清钙 正常 正常 增高 甲旁功能 受抑制 受刺激（2） 受刺激（1） 禁食后尿钙 正常 增高 增高 肠道吸收钙 增高（1） 增高（1） 增高（2）,特发性高钙尿（50%有肾石）,单纯尿钙增多，未查出病因。治疗与肾性高钙尿症相同。 鉴别诊断：鉴别肾性和吸收性高钙尿，根据限制饮食后的口服钙负荷试验: 禁食后尿钙：吸收性0.11mg%，肾性0.2mg%，肾性0.2mg% 禁食和钙负荷后尿钙和环磷腺苷cAMP仍高，提示甲旁亢症。,高尿酸尿性草酸钙结石,占Ca石患者10%。高嘌呤饮食或尿酸产生过多占30%。 单钠尿酸盐或尿酸（胶体或晶体）籍CaOx异质成核或吸收大分子抑制物，形成CaOx结石。 诊断：大多数患者血UA正常，结石含尿酸和草酸盐。,小肠高草酸尿病理生理,肠道内可吸收草酸盐增高 脂肪吸收不良钙皂与游离草酸盐结合的钙不足 小肠对草酸盐透过性增高（胆盐、脂肪酸）,小肠性高草酸尿症 附加危险因素,尿量减少，经肠道失水 低草酸尿，代谢性酸中毒，低钾血症 低镁尿，肠吸收镁减少,吸收性高钙尿症的治疗,型 非饮食依赖性 型 饮食依赖性 型 肾漏磷，低磷血症使1-25- VitD3，钙重吸收。 治疗：1.型患者宜低钙（400 600mg/日）、低草酸饮食。 2.饮水2.5ml/日。,吸收性高尿钙的治疗,塞嗪类利尿剂 最常用 非病因治疗 可能失去降低尿钙作用 可增加UA和导致低枸橼酸尿 磷酸盐疗法 迅速释放中性磷酸盐可致胃肠不适、腹泻、Na+致尿钙不低 正磷酸盐可使PH增高致CaPhos饱和度增高,磷酸钾缓释片（Urophos-K）,治疗吸收性高钙尿的理想药物 可使尿Ca，K，Cit，CaOx盐 PhosMg，肠 Ca吸收，PTH 抑制活性高,吸收性高钙尿,Urophos-k内服可使低尿钙疗效维持2年 机制 减少小肠吸收钙 减少骨脱钙 增加肾对钙吸收 显著改善钙平衡,塞嗪类药治疗高钙尿,Trichlormethiazide 4mg/日 Chlorthaladone 25mg/日 Moduretic(amiloride+HCT) 1/2片 bid HCT 2550mg bid 补充KCit 40-60mg/日,别嘌呤醇治疗高钙尿,减少尿酸合成，降低尿尿酸 延迟草酸钙逐渐成核 抑制单钠尿酸盐诱发的草酸钙结晶,枸橼酸钾治疗高尿酸尿,减少草酸钙饱和度 抑制尿酸盐诱发的草酸钙结晶形成 适用于轻中度高尿酸尿（800 mg/日） 别嘌呤醇适用于明显高尿酸尿，尤以高尿酸血症患者,小肠性高草酸尿,口服钙以降低尿草酸浓度 限草酸饮食 枸橼酸钾的碱化作用纠正代谢性酸中毒和低枸橼酸尿 大量饮水,肾石病因诊断简化方法（PaK法）,24小时随机尿分析 结果异常，改变饮食一周 尿量200mg/日 高钙、草酸盐和尿酸 24小时尿液分析,肾石药物治疗简化方法,非复杂性钙石 其它钙石 血钙正常 原发性甲旁亢 血尿酸正常 原发性痛风伴高尿酸血症 草酸钙、磷酸钙结石 感染石 无尿路感染 胱氨酸尿 无小肠病 原发性高尿酸尿 无明显高草酸尿 小肠性高草酸尿,肾石药物治疗简化方法 非复杂结石,肾石药物治疗简化方法 其他肾石,高草酸尿症,高钙饮食减少结石形成 低钙饮食促使结石形成 食物宜含Ca800mg/日 饮食中含Ca 3858mg/日可抵消饮食中含2220mg/日所致的高草酸尿,外科治疗,ESWL单独或与PCN、输尿管镜ISWL并用，可取代大多数开放手术。 ESWL使用新型发生器、低能量、多疗程、并用双J管，密切随访，可提高疗效 ISWL应用弹道碎石或激光碎石，可减少损伤，提高疗效。,肾输尿管结石的治疗 排石疗法,适用于直径5cm。结石较大，停留时间长，发生肾输尿管积水者。如排石疗法2周无效，宜采取积极疗法。,肾输尿管结石的治疗 化学溶石,尿酸石1cm 无症状，碱化治疗数月，成功率80%。NaHCO3 1g 3-4 次/日，或K cit 1.25-2.0g 3-4次/日;血尿酸高，服别嘌醇100-300mg /日，结石阻塞肾绞痛，用1/6M乳酸钠iv ，结石较大用ESWL配合 NaHCO3 溶液（ pH7.0-9.0 ）或 THAM (pH8.6)肾盂内滴注，90%患者可清除结石。,肾输尿管结石的治疗 ESWL,ESWL 一般宜用于3cm的肾结石及嵌顿时间较短的输尿管石。宜用低电压，不超过3个疗程。注意防止激发感染、石街阻塞及肾实质受损。较大结石宜先放置输尿管支架导管。,经皮肾造瘘技术,较大肾结石合并使用ESWL及经皮肾穿刺造瘘或输尿管镜技术;经皮多通道技术可治疗铸形结石及多个肾盏结石。,输尿管石,输尿管上、下段石，首选用原位ESWL 下段石输尿管镜取石安全 上、中段石可用半硬镜或软镜及激光或弹道碎石。,输尿管镜技术,输尿管结石可用输尿管镜技术取出。但一般不用于结石1cm，位置太高，嵌顿超过2月，有活动性感染者。,穿孔,拉出一段管壁,撕出一段粘膜,拉断、套叠,撕裂,变薄、外渗,输尿管狭窄、弯曲用ESWL，腔镜或推回肾盂作ESWL，为纠正畸形需开放手术。 输尿管镜失败：结石游走、粘膜损伤、障碍视野、进镜困难、经验缺乏，需用开放手术。,输尿管镜技术有可能发生输尿管损伤及加重感染，须告知可能发生的并发症，取得完全自愿，才采用此法。,手术并发症：开放性13%，ESWL13%，输尿管镜32% 设备好，经验多的医师，开放性手术限于高危不宜作多次手术及麻醉，输尿管解剖异常，髋关节强直，较大嵌顿结石、病人意愿等情况。,ESWL及输尿管镜技术碎石、取石术后置输尿管支架，适用于合并感染、梗阻、医源性损伤等情况,体内碎石,超声碎石,探头接触结石,震动碎石,吸出碎屑,弹道碎石,探头接触结石,锤击碎石,结石破碎,体内碎石,冲击波碎石,探头离结石1mm,电火花或激光 致空穴效应,冲击波致 结石破碎,空穴震荡产生冲击波,等离子体冲击波碎石,探头接触 或离结石1mm,激光能致等 离子体形成,结石破碎,钬激光,探头接触结石,激光能的热钻效应,结石粉碎,内窥镜碎石器选择,尚无满足所有情况的理想器械 液电或激光探头细而可屈，适用于细镜或软镜 超声或弹道探头较大而硬，适用于较粗直镜 液电、钬激光安全界线窄。 结石部位、大小、硬度。 价格,感染性结石，细菌分泌脲酶，将尿素分解成氨，尿呈碱性，用抗生素加菌石通（AHA），控制感染后取净结石，清除感染才能避免复发。,开放性取石手术,开放手术减少至0.7%-5%。 原因： 腔内器械进步：小口径半硬镜、软镜安全进入输尿管及肾盏；应用弹道碎石和激光碎石器。 腔内技术熟练。 用逆行和顺行技术纠正梗阻改变，取石后可作镜下肾盂成形，小盏憩室去盖。,开放肾石手术适应证,位于复杂的肾盂、肾盏的大铸形结石 位于前侧的小盏憩室或与中部肾集合系统相通的大结石 结石合并UP-J梗阻，估计腔内手术效果不佳者 位于无功能肾或无功能肾下极内的结石 腔内技术失败、开放手术能获更好效果者,腹腔镜取石术,可取代多数开放手术，将来只剩无损伤性肾切开取石术和肾石合并黄色肉芽肿性肾盂肾炎作肾切除才行开放性手术。,治疗方法选择应考虑,及时去除梗阻，尽可能取净结石，保护肾功能，有效清除感染，避免发生不可复性肾损害。 减少医源性损伤，避免医源性并发症。慎重使用微创技术，若发生严重医源性并发症，比开放性手术带来的痛苦和损失更大！,预 防 ESWL后尿钾减少结石形成,血K和尿Cit