支气管哮喘.ppt

1,支气管哮喘,2,大纲要求,1、概念 2、病因和发病机制 3、临床表现 4、辅助检查 5、诊断与鉴别诊断 6、治疗与预防,3,支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病, 以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症 和气道高反应。 全球约有1.6亿人, 我国患病率1-4% 儿童青壮年 城市农村 40%病人有家族史,4,哮喘病的危害,反复发作，导致慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭。 如音乐大师贝多芬 1770-1827 引起猝死（包括临床症状 不严重的所谓“轻度”哮喘） 如著名歌星邓丽君 1953-1995,5,哮喘是一种可防可治的疾病,支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动。 如 美国跳水名将洛加尼斯,6,（一）概述,1、哮喘的本质： 气道慢性炎症 2、临床特征： 反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 3、常在夜间或清晨发作 3、缓解方式： 自行缓解或治疗缓解,7,速发性哮喘反应 15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。 迟发性哮喘反应 6小时左右方始发作哮喘，持续时间长， 可达数天。,8,1、病因 （1） 遗传因素 (内因、内源性) 哮喘患者双亲大多存在不同程度 气道反应性增高，患者亲属患病率 高于群体患病率。,（二）病因和发病机理,9,（2）环境因素(外因、外源性) 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 二氧化硫等； 感染如病毒、细菌、寄生虫等； 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。,（二）病因和发病机理,10,2、发病机理 发病机理不完全清楚； （1）变态反应：体液免疫和细胞免疫，其中释放活性物质的细胞主要是肥大细胞和嗜碱性粒细胞。 （2）神经因素 （3）气道高反应性 （4）炎症机制,（二）病因和发病机理,11,变应原特异性体质的机体 同种变应原再次 激活TC产生白介素，激活B淋巴 产生IgE IgE吸附在肥大C和嗜碱性粒C表面与IgE结合 合成释放多种活性物质 分泌多种介质 介质 加重气道病变 哮喘（速.迟.双）,血管通透性,粘液分泌 ,平滑肌收缩,炎C浸润,免疫炎症机 制,12,易感者,环境危险因素,诱因,气道炎症,气道高反应性,气道阻塞,气道症状,激发因子,13,14,气流受限的原因,GINA 2005,气道壁重塑 纤维化,慢性粘液栓形成 (粘液分泌增加和炎症渗出),急性支气管痉挛 (平滑肌收缩),继发于炎症的 气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,15,支气管哮喘粘液拴,16,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,17,气道炎症,气道高反应性,哮喘症状,气道重塑,18,哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barnes PJ,平滑肌痉挛,19,20,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,21,神经机制 支气管收缩,受体功能低下,迷走神经张力增高,非肾上腺素能,非胆碱能神经,22,气道高反应性（AHR） 气道对各种刺激因子出现过早、过强的收缩反应 哮喘患者均有气道高反应性，但不是哮喘所特有 长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、COPD亦可有,23,1、症状 先兆症状: 喷嚏流涕、咳嗽、胸闷或束胸感。 临床特点：反复发作性伴有哮鸣音的 呼气性呼吸困难。 或发作性胸闷和顽固性咳嗽。 重者 端坐呼吸、紫绀。 持续数分钟、数小时乃至数天，可自行缓解 或用支气管扩张剂缓解。,（三、）临床表现,24,其他类型 运动性哮喘: 在剧烈运动后出现哮喘， 咳嗽变异型哮喘 有些哮喘病人以咳嗽为唯一的症状， 长期持续，用抗菌素、祛痰药无效， 而使用支气管扩张剂、糖皮质激素很有效，,临床表现 症状,25,2、体征 视： 胸廓饱满，呈过度充气状态 触：触觉语颤减弱 叩：过清音（发作时） 听： 两肺满布哮鸣音，呼气音延长 严重发作：心率加快，奇脉，寂静胸，胸腹反常运动等，心音可被哮鸣音所掩盖。 可有发绀，湿罗音 等,临床表现,26,（三）、并发症,气胸、纵膈气肿； 慢支、肺气肿、支气管扩张、 间质性 肺炎、肺不张、肺纤维化 和肺源性心脏病。,27,1、痰液 ：涂片多见嗜酸性粒细胞 2、呼吸功能检查: （1）通气功能检测 1秒钟用力呼气量（FEV1）、1秒钟用力呼气量占用力肺活量的比值（ FEV1 /FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF)、最大呼气流量（PEF）均减少； 而残气量（RV)、肺总量(TLC)、残气量占肺总量的百分比(RV/TLC)均增加。,（四）辅助检查,28,（2）支气管舒张试验-测定气道可逆性 FEV1较用药前增加12%， 且其绝对值200ml，为阳性 （3）支气管激发试验-测定气道反应性 FEV1 下降20%，为阳性 （4） PEF变异率20%,（四）辅助检查,29,3、动脉血气分析 A、可有PaO2 过度通气 PaCO2 PH 呼碱 B、严重哮喘时 呼酸 C、如果缺氧明显，可有代酸。,（四）辅助检查,30,4、X线检查 两肺透亮度增加,呈过度充气状态, 如果并发肺部感染,可有肺纹理增多 和炎性浸润阴影。 5、特异性变应原的检测(过敏原) IgE外源性高，内源性不高,（四）辅助检查,31,（五）诊断与鉴别诊断,1.诊断标准 符合1-4条或4-5条可确诊 1）发作时有胸闷、咳嗽、呼气性呼吸困难多与 接触变应原、刺激性气体、上感和运动有关 2）两肺有哮鸣音，呼气相延长 3）可自行或用支气管舒张剂缓解 4）除外其他原因引起的喘息、胸闷和咳嗽 5）对不典型者，有下列一项也可诊断 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF昼夜变异率20,32,（五）诊断与鉴别诊断,2、支气管哮喘的分级及控制水平分级 （1）急性发作期： 分轻度、中度、重度、危重 （2）非急性发作期（慢性持续期）： 分控制、部分控制、未控制 慢性持续期哮喘控制水平分级（略）,33,34,35,（五）诊断与鉴别诊断,3、鉴别诊断: （1）左心衰竭：高血压、冠心病等病史；咳粉红色泡沫痰；两肺广泛湿罗音和哮鸣音；心尖部可闻及奔马律等。未确诊前忌用肾上腺素和吗啡。 （2）COPD： （3）上气道阻塞：如中央型肺癌等 （4）变态反应性肺浸润：,36,一、脱离变应原-防治哮喘最有效的方法,治疗,37,38,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2受体激动剂 口服长效2受体激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,二、药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,39,吸入疗法是平喘药理想的给药途径！,需要的药物剂量少 作用迅速 作用强 全身副作用小,40,正确选择和使用吸入装置的重要性！,吸入装置种类繁多,各有优缺点 pMDI (手控定量压力气雾剂) pMDI + 储雾罐 ( spacer ) 干粉吸入 ( 都保, 准纳器等 ) 溶液雾化吸入 (Nebulizer) 正确掌握吸入装置的使用方法非常重要 影响疗效 不良反应发生率,理想的吸入器应具备的特点,在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好 输出颗粒小(2-5微米) 使用方便 体积小易于携带 可以储存多剂量 经济实用 有计数装置,Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106. Schlaeppi et al. Br J Clin Pract. 1996;50:14-19.,42,快速缓解用药,治标,喘康速气雾剂,博利康尼雾化液,普米克令舒雾化液,奥克斯都保,症状发作使用,43,长期控制用药,治本,每日规律使用,奥克斯都保,普米克都保,普米克气雾剂,信必可都保,快速起效 长期控制,44,（一）缓解哮喘发作 1、2受体激动剂控制急性症状的首选药物 短效-沙丁胺醇、特布他林， 作用强、吸入后数分钟、时间46小时。 长效-沙美特罗、班布特罗 作用时间达1224小时，适用于夜间哮喘。,45,作用机理激动呼吸道的2受体-平滑肌松驰。 但不宜长期使用，因可引起-2受体的功能下调及气道反应性增高。 用药方法 ：有雾化吸入、口服或静脉注射。 控(缓)释片-必须整片吞服 副作用 ：有心悸、骨骼肌震颤、心律失常、猝死。,46,2受体激动剂发展的里程碑,麻黄,肾上腺素 (注射),肾上腺素 (雾化),麻黄素 （口服）,异丙肾上腺素 (人工合成),特布他林、 沙丁胺醇等,确定2受体,选择性2受体 激动剂发展,长作用2受体激动剂药 （福莫特罗、沙美特罗）,公元前 3000,1900,1920,1930,1960,1980,2000,47,吸入长效2激动剂,沙美特罗 高脂溶性药物 通常20-30分钟起效 维持时间达12小时 2受体选择性最高 剂量效应曲线平坦 (非浓度依赖型),福莫特罗 水溶性及中等脂溶性 3-5分钟起效 维持时间可达8-12小时 效应随剂量增加而增加 (浓度依赖型),全球哮喘防治创议(GINA 2003年),48,49,50,51,52,53,54,2、茶碱类 作用机理刺激肾上腺素分泌，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用。 用法轻-口服，多用长效缓释或控释制剂， 如舒弗美0.2g，每日二次。 中、重度-静脉注射，静脉滴注， 日总量不超过1.0g。注射时间10分钟 氨茶碱的副作用较大，通常为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、中枢兴奋等，严重者可引起抽搐甚至死亡。,55,3、抗胆碱药 吸入抗胆碱药如异丙托溴铵，该类药物可以阻断M-胆碱能受体，使支气管平滑肌松弛，扩张支气管，缓解哮喘。异丙托溴胺、10分钟起效,56,（二）控制哮喘发作 1、糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物。 哮喘的基础-慢性非特异炎症， 吸入治疗-最常用的方法 、 一周以上方能起效,57,吸入激素使用剂量换算表(成人每日),药物,二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松,低剂量,中剂量,200500 g 200400 g 100250g,高剂量,5001000g 400800 g 250500 g, 1000 g 800 g 500 g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),58,59,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,炎症细胞的渗出/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,支气管狭窄 气道高反应性 过度增生 炎症介质释放,症状/哮喘恶化,长效2受体激动剂,激素,长效2受体激动剂与激素的互补作用模式,60,2、白三烯拮抗剂： 抗炎、舒张支气管平滑肌作用 如扎鲁司特20mg、每曰2次，或孟鲁司特10mg、每曰1次。 有轻微胃肠道症状、皮疹、转氨酶升高。 3其他 色甘酸钠 -是一种非糖皮质激素抗炎药。 酮替芬、新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、丙酸倍氯米松。,61,拟肾上腺药物,糖皮质激素,茶碱,受体 拮抗剂,腺苷环化酶,磷酸二酯酶,ATP,ADP,cAMP,5AMP,抑制生物活性物质释放,支气管舒张,（）,（）,（）,（）,62,3、急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。 治疗根据病情的分度进行 （1）轻度 每日间断吸入糖皮质激素(200500g)或加口服。 出现症状时-间断吸入2受体激动剂。 效果不佳时-口服2受体激动剂控释片。 或加用小剂量茶碱控释片 或加用抗胆碱药吸入。,（六）治疗与预防,63,（ 2）中度 间断吸入加大糖皮质激素吸入剂量(500-1000g/d)或持续吸入或口服强的松20 60mg/d 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂。必要时静脉滴注 加用氨茶碱0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注。,（六）治疗与预防,64,（3）重度至危重度 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 300mg/d。 病情缓解改为口服激素，逐渐减量。 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。 加用口服白三烯拮抗剂。 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。,（六）治疗与预防,65,4、慢性持续期治疗： 哮喘控制至少3月降级治疗 初诊1-3月回访，后3月回访1次，出现发作时2周-1月回访 治疗3-4月仍未控制升级治疗 达到控制者，渐减为最小控制量维持 激素吸入时间可数年，至少1年,（六）治疗与预防,66,5、免疫疗法,特异性-脱敏治疗：产生IgG（临床常用） 非特异性-卡介苗、疫苗等 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则。 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。,67,68,预后 与正确的治疗关系极大，控制的好可 与常人一样，控制的不好或病情较重 者预后差，可并发COPD、肺心病。 进展 发病机制 重症哮喘的机械通气治疗 重点 哮喘的诊断与治疗 与心源性哮喘的鉴别,69,哮喘的教育与管理 1相信规范的治疗能控制发作 2了解促诱发因素 3简单了解哮喘的本质和发病机理 4熟悉哮喘发作先兆表现及处理方法 5学会自我监测（峰流速仪使用） 6发作时会紧急处