IFI早期诊断.ppt

侵袭性真菌感染诊断困难，确诊后再开始抗真菌治疗将显著增加患者死亡率；早期诊断、早期治疗是挽救侵袭性真菌感染患者生命的有效手段,识别易发生侵袭性真菌感染的高危人群，结合有效检测手段，尽早获取侵袭性真菌感染线索是早期诊断的关键因素,侵袭性真菌感染的高危人群,*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。,1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染,(25/82),(57/82),尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占70%,一项三级肿瘤监护中心1989年至2003年期间1017例血液肿瘤患者的尸检结果，其中314例患者发生生侵袭性真菌感染。上图为1999年至2003年的数据。,3、Chamilos G et al. Haematological. 2006;91:986-989.,实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染,一项对243例实体器官移植患者的尸检研究结果,检出率(%),4、Walayama M et al. Kansenshogaku Zasshi. 2000;74(4):378-86.,一项自1985年至1994年进行的对243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学。,血液恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的发生率达29%,5、Srivastava VM et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90:406-508.,入住ICU易导致患者发生侵袭性真菌感染,ICU患者真菌感染的检出率较高，达24.1%,革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌,各类真菌,n=140,n=127,n=85,一项对自2002年1月至2003年3月某医院ICU的352份阳性标本进行分析研究，其中检出革兰阴性杆菌140株，革兰阳性球菌127株，各类真菌85株。,检出率(%),6、朱建一等。临床检验杂志。2004;22(5)。,侵袭性真菌感染的诊断一般由四部分组成,宿主因素,组织病理学,临床特征,微生物学检查,7、中华内科杂志。2007;46。,其它用于诊断侵袭性真菌感染的方法,念珠菌及曲霉是临床最常见的致病真菌,8、Enoch DA et al. J of Medical Microbiology. 2006; 55:809818.,侵袭性念珠菌感染的早期诊断,宿主因素 使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加,中心静脉导管,三腔中心静脉导管,41/42,1/42,39/42,3/42,P=0.04,P=0.01,患者比例(%),一项自1993年10月至1995年11月美国6所外科ICU参与的回顾性队列研究，共入选4276例患者，其中42例患者发生念珠菌血流感染；对42例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。,一项自1993年至1995年美国6所外科ICU参与的研究，结果显示：念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管,9、Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.,宿主因素 使用广谱抗生素等易导致患者发生念珠菌感染,一项自2000年8月至2004年8月中国医学科学院肿瘤医院对术后入住ICU的1256例患者进行的研究,一项自2000年8月至2004年8月中国医学科学院肿瘤医院对术后入住ICU的1256例患者进行的研究。目的在于分析肿瘤术后患者真菌感染的高危因素。,10、徐海燕等。中华医院感染学杂志。2006;16(4):389-390。,临床特征 高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染,床旁评分值*2.5时，提示开始早期抗真菌治疗将使此类患者受益,*床旁评分值(Candida Score)=0.908(全肠外营养)+ 0.997(外科手术) + 1.112(多部位念珠菌定植)+ 2.038(重症脓毒血症) 床旁评分值为2.528时，结果的敏感性与假阳性率都较好；因此，确定2.5为临界值。 所有变量，如存在计为1；不存在则计为0。所有P值均0.05。,11、Len C et al. Crit Care Med. 2006;34(3):730737.,微生物学检查 定植可作为发生侵袭性念珠菌感染的预测指标,*定植指数：非血液标本的念珠菌定植标本数与全身标本培养总数的比值。 校正定植指数：定植指数乘以生长活跃的念珠菌定植标本数与全部念珠菌定植标本数的比值。 一项对29例重症患者进行的前瞻性、队列研究，目的在于评价测定念珠菌定植是否有助于预测侵袭性念珠菌感染的发生。样品来自于身体不同部位的微生物学培养结果。,12、Pittet D et al. ANNALS of SURGERY. 1994;220:751-758.,众多其它检测方法有望用于 侵袭性念珠菌感染的早期诊断,PCR检测肺泡灌洗液、血清或脑脊液中念珠菌DNA，其结果存在一定的假阳性,连续多次乳胶凝集反应或酶免疫测定法(EIA)检测念珠菌抗原可增加检测念珠菌的敏感性,13、Mundsgaard B et al. Am J Transp. 2004;4(Suppl.10);110-134.,侵袭曲霉感染的早期诊断,2008年IDSA曲霉病治疗指南指出 多种方法用于诊断曲霉感染,14、Walsh TJ et al. Clin Infect Dis. 2008 ;46 :327-60.,宿主因素 发生侵袭性曲霉感染患者多伴发器官功能衰竭,一项自1997年7月至1999年12月进行的回顾性队列研究，其中37例患者确诊/拟诊为侵袭性曲霉感染。,15、Vandewoude KH et al. J of Hospi Infect. 2004;56;269276.,急性肾功能衰竭,急性心脏功能衰竭,急性呼吸功能衰竭,16/37,31/37,37/37,15/74,54/74,66/74,患者构成比(%),宿主因素 干细胞移植患者曲霉感染发病率呈逐年增加趋势,干细胞移植患者曲霉感染的发病率可达17.5%,发病率(%),16、Sanz Alonso MA et al. Clin Microbiol Infect. 2006;12(suppl 7):2-6.,一项对自1999年至2003年La Fe 医院血液科407例干细胞移植患者进行的研究.,(年),临床特征 早期CT检查对提高侵袭性曲霉感染治疗的有效率具有极大帮助,治疗12周后有效率,有“晕轮征”,无“晕轮征”,有效率(),P0.05,P0.01,48/77,6/38,伏立康唑,两性霉素B,17、Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,一项荟萃总结分析全球235例侵袭性肺曲霉感染患者的胸部CT研究，目的在于评价胸部CT用于提示早期诊断及治疗的意义。,17/41,27/66,临床特征 侵袭性曲霉病患者CT检查的表现,17、Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。,临床特征 侵袭性曲霉病患者CT检查的表现,17、Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。,临床特征 侵袭性曲霉病CT检查结果具有一定的特征性变化,18、Brodoefel H et al. AJR 2006; 187:404413.,侵袭性肺曲霉病患者CT检查结果显示：初始为上升期，随后为平台期及下降期,一项对自2000年2月至2004年10月怀疑为侵袭性肺曲霉病的40例患者进行的研究，进行连续的CT检查，结果显示：侵袭性肺曲霉病患者CT检查结果具特征性变化。,微生物学检查 呼吸道分泌物检测是诊断侵袭性曲霉感染的手段之一,BAL：肺泡灌洗液。 一项自1997年1月至2003年12月，对172例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性队列研究，83例患者确诊/拟诊为侵袭性曲霉感染，其中61例(73.5%)患者经BAL检测。,19、Vandewoude KH. Crit Care. 2006;10:R31.,2008年IDSA曲霉病治疗指南指出： GM试验对侵袭性曲霉感染具有重要诊断价值,14、Walsh TJ et al. Clin Infect Dis. 2008 ;46 :327-60.,GM(半乳甘露聚糖)试验对侵袭性曲霉感染具有重要诊断价值,*确诊/临床诊断为侵袭性曲霉感染且检测为阳性的事件及未感染且培养为阴性的事件。 一项自1997年1月至2002年2月进行的前瞻性研究，共入选191例患有血液系统疾病且具有发生侵袭性曲霉感染风险的患者，通过GM试验对其进行检测,20、Maertens J et al, Blood. 2001;97:1604-1610.,GM试验对曲霉的灵敏度及特异度分别为89.7%和98.1%,GM试验对早期诊断具有高危因素患者的曲霉感染具有较高的特异度,特异度(%),无侵袭性曲霉感染临床证据患者血清标本(来自63例患者),排除了使用哌拉西林/他唑巴坦而导致的假阳性标本后的结果,一项对自1999年11月至2004年12月的64例接受异基因造血干细胞移植的儿科患者进行的前瞻性研究，共收集来64例患儿的826份血清标本。,21、Steinbach WJ et al. Pediatr Infect Dis J. 2007;26: 558-564.,GM试验诊断高危患儿曲霉感染的特异度可达97.5%,791/811,719/731,肺泡灌洗液GM检测可用于早期诊断侵袭性曲霉感染,一项关于肺泡灌洗液GM检测用于诊断侵袭性曲霉感染的研究 目的在于评价肺泡灌洗液的GM检测作为早期诊断侵袭性曲霉感染工具的作用 研究结果显示： 支气管肺泡灌洗液GM检测诊断侵袭性曲霉感染灵敏度及特异度均较高，分别为88%和87%,22、Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.,肺泡灌洗液GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测,肺泡