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肺炎,第一节 肺炎概述,第三节 葡萄球菌肺炎,第二节 肺炎球菌肺炎,第四节 革兰阴性杆菌肺炎,第六节 肺炎支原体肺炎,第一节 肺炎概述,Pneumonia,肺炎（pneumonia）是指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可因病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。以细菌感染最为常见。,分 类,肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。 一、按病因分类 1.细菌性肺炎 80%左右(最) （）菌院外感染多见。 （）菌院内感染多见。 厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。 2.病毒性肺炎 流感、冠状病毒。 3.非典型病原体所致肺炎 支原体、衣原体、军团菌 4.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等） 5.真菌性肺炎 曲霉菌 6.理化因素所致的肺炎 放射性损伤、化学性肺炎,二、按解剖分类,1. 大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段的浸润实变 2.小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症。,分 类,三、感染来源分类,1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。在我国肺炎链球菌是常见的病原体。 2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎， 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,分 类,肺炎的诊断,确定肺炎感染的诊断 病原学诊断 痰：涂片或培养 人工气道吸引：取下呼吸道分泌物培养 纤维支气管镜技术 血和胸腔积液：细菌培养 病情严重程度评估,鉴别诊断,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润 其他：以胸痛为主的不典型肺炎，需与急性心肌梗死鉴别,肺炎的治疗原则,抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。 细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。 根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径,第二节 肺炎球菌肺炎,Pneumococcal Pneumonia,概 述,肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症 占院外获得性肺炎的半数 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 预后好,肺炎球菌气管、支气管肺泡(大量繁殖) 肺泡间小孔肺段肺叶实变,全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下,发病机制,充血期（12天）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌 红色肝变期（3 4天）：纤维素渗出, RBC 灰色肝变期（5 6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC 消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解,病 理,一、症状 1.诱因，起病急，前驱症状 2.寒战、高热 3.胸痛 4.咳嗽、咳痰, 痰呈铁锈色 5.气促，发绀 6.其他 胃肠道症状，重症：肠胀气,临床表现,二、体征 1.急性病容，口唇单纯疱疹 2.肺部体征 叩诊：浊音 听诊：呼吸音减弱或消失，湿罗音，胸膜摩擦音 3.皮肤黏膜出血点 4.发绀 5严重感染：休克、DIC、ARDS、神经精神症状,临床表现,并发症,感染性休克 渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎 中毒性脑病,辅助检查,一、血常规 WBC，中性粒细胞80%，核左移，中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片 痰直接涂片或痰培养确定病原体 三、血培养 约10%20%患者合并菌血症，重症肺炎应做血培养。 四、血气分析及血生化检查 五、X线检查 早期肺充血征象肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布,辅助检查,诊断和鉴别诊断,症状+体征+X线 1.其他病原体肺炎 2.急性肺脓肿 3. 肺癌并阻塞性肺炎 4.其他,治 疗,（一）抗生素 首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素 疗程：14天，或热退后3天 （二）支持疗法 卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。 （三）对症治疗 高热者可采用物理降温，气急发绀者应吸氧。烦躁不安者，禁用抑制呼吸的镇静药。 （四）并发症处理,第三节 葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Pneumonia,是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者 血源性肺脓肿 脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸,特 点,化脓、坏死的倾向大 易波及胸膜，引起各种并发症 易形成肺气囊肿,病 理,临床表现,起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。 咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。 院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。 严重者可出现周围循环衰竭。,胸部X线检查,炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布 片状阴影可伴有空洞及液气囊腔 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大（金葡菌肺炎）,胸部X线及CT检查,治 疗,早期清除、引流原发病灶 青霉素 耐药率高 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素 MRSA感染用万古霉素,第四节 革兰阴性杆菌肺炎,特 点,是由肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等引起的急性肺部炎症 多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者 多为继发性，院内获得性肺炎的主要致病菌 与使用呼吸机、雾化器有关,病 理,病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。 肺组织坏死、空洞、脓肿形成 胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液,症状：起病急、高热、全身衰竭甚至休克 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色 铜绿假单胞菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰 体征：急性病容、发绀、休克 肺部啰音 肺实变体征,临床表现,血白细胞和中性粒细胞增多、核左移 痰培养 胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶。大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠,辅助检查,临床表现缺乏特异性 砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见 细菌学检查是唯一的依据,诊 断,治 疗,氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素 二、三代头孢菌素,第六节 肺炎支原体肺炎,是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎 占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的10%。,Mycoplasmal Pneumonia,特 点,近年来发病有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。 肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。 发病前23天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。,症状,大多起病缓慢，潜伏期23周 临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、发热、热型不规则、热程23周，食欲不振、肌痛、耳痛、刺激性呛咳、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀。肺外表现皮炎。,临床表现,体征,咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹 肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液,血液检查,血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高 病原学检查： 冷凝集试验阳性，起病2周后、2/3的患者滴度效价1：32，逐渐升高 血清肺炎支原体抗体检测,胸 片,多种形态的浸润影 呈节段性分布、肺下野多见 间质性肺炎：网格状、磨玻璃样 肺门淋巴结肿大 肺不张 胸腔积液 通常46周才完全吸收,起病缓慢，阵发性呛咳，可伴肺外表现咽痛、耳痛、皮炎 X线改变 血清肺炎支原体抗体,诊 断,治 疗,自限性疾病 首选大环内酯类抗生素 红霉素、阿奇霉素,1.肺炎球菌肺炎首选抗生素是（ ） A庆大霉素 B链霉素 C红霉素 D青霉素 E阿米卡星,2社区获得性肺炎中最常见的病原菌是 A肺炎链球菌 B金黄色葡萄球菌 C绿脓杆菌 D嗜肺军团菌 E肺炎克雷白杆菌,3. 关于医院内获得性肺炎的特点，错误的是 A病死率高 B革兰阴性杆菌可高达50% C常为混合感染 D多继发于各种原发疾病的危重患者 E耐药菌株少,男，32岁。数天前因受凉咳嗽，今起突然高热，寒战，右下胸痛，咳则更甚，咯铁锈色痰，活动后气促。体检：T 39.4，P 123次/分，BP 120/78mmHg，右下肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。白细胞计数12109/L，中性粒细胞0.92。 根据以上病例： （1）本病诊断是什么？需与什么疾病鉴别？ （2）如何进行治疗？,（1）诊断为肺炎球菌性肺