抗骨质疏松症药物治疗的选择广医学院.ppt

抗骨质疏松症药物治疗的选择,广州医学院第一附属医院 骨科 余楠生,为何治疗骨质疏松？,骨质疏松易并有骨折椎体、髋和前臂 髋部骨折1年内死亡率20%（男女） 其余有50%致残 耗资巨大：美国 年 US $150亿 英国 年 US $ 14亿 澳大利亚 年 US $ 70亿 具备有效安全的治疗减少骨折的危险,骨质疏松症常见骨折,椎体骨折,腕关节周围骨折 （Colles骨折）,髋关节周围骨折,股骨粗隆间骨折 股骨颈骨折,循证医学 EVIDENCE BASED MEDICINE,经验医学实验医学循证医学，被认为是医学发展史上的第三个里程 是医师的具体临床经验与最佳科学研究的依据相结合的临床模式 为解决具体临床问题提供了已经明确的、全面综合的科学信息 将医学研究的结果用于临床实践，从而为病人提供最佳医疗,好的RCTs,必须随机双盲，对照组用安慰剂或阳性药 试验以骨折(包括髋部骨折)为终点研究 病例数足够多，骨折的发生率才可靠。 随访时间至少3年 骨折下降率不低于40才有价值,规范的RCT Randomised placebo-controlled clinical trials (随机安慰剂对照临床试验),临床前研究,观察性研究,单个 RCT,证据的层次性,临床经验,多个RCT荟萃分析,按循证医学的要求，选择抗骨质疏松药物应符合以下五项,一 降低骨折率是首要的要求； 二 相对危险度和统计的显著性必须用骨折患者人数而不是骨折数（率）来计算；,三 临床，实验研究结果必须是随机双盲对 试验； 四 某种药物如有几个临床试验，应有一致 结果； 五 临床，实验研究结果全文应发表在同行审查的 杂志上，不能以摘要的形式发表，否则它还不 是作为正式结果；,何人？何时？应当治疗,决定于个体的绝对骨折危险性 年龄增长约85%的骨折发生于60岁妇女 骨密度降低，有骨关节疾病症状 有椎体或非椎体骨折史者 家族有骨折，尤其母亲髋部骨折史 骨转换增高者 骨丢失的危险因素（甲旁亢、甲亢、糖皮质激素、制动等）,何人？何时？应当治疗,骨质疏松并有骨折 骨量减少并有骨折 骨质疏松者,抗骨质疏松药物治疗的适应征,骨量减少 骨折危险性增加，但绝对危险性较低，建议随访13年 给予抗骨质疏松药以减少骨量丢失，减少骨折发生的危险性,骨量减少不伴骨折的妇女： 意见不一,更年期症状 HRT BMD T值 -1SD 不需治疗 BMD T值 -1 -2.5SD 治疗取决于年龄 BMD T值 -2.5SD 应治疗 BMD T值 -2.5SD + 骨折 必须治疗,小于60岁妇女：绝对危险性较低,BMD T值 -1SD 不需治疗 BMD T值 -1 -2.5SD 可考虑治疗 BMD T值 -2.5SD 应治疗 BMD T值 -2.5SD + 骨折 应治疗,大于60岁妇女：,根据1998年美国骨质疏松基金会的推荐，骨质疏松药物治疗可以减少再次骨折的危险性，适应证包括： 1、椎体骨折 2、髋部骨折 3、椎体外骨折妇女且BMD T评分 -1.5SD(非外伤性或轻度外伤后),4、BMD T评分-2.0SD 不存在危险因素者 5、BMD T评分-1.5SD +1个危险因素者,近期有学者提出65岁的妇女， BMD T评分-1.0SD 也主张应用药物治疗,如何选择 抗骨质疏松的药物治疗?,阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠 降钙素 雷洛昔芬 维生素D + 钙剂 雌激素,降低髋部骨折的危险性,阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠 降钙素 雷洛昔芬 甲状旁腺素 活性维生素D,降低椎体骨折的危险性,给药方式（口服，每周、每月或每年一次） 骨骼外作用 雷洛昔芬减少乳腺癌危险性，HRT治疗更年期症状,药物选择的其他影响因素：,尚无一致的意见 阿仑膦酸钠 有治疗10年的资料 降钙素 有治疗5年的资料 雷洛昔芬 有治疗4年的资料 甲状旁腺素 1.5年（适用于严重骨质 疏松症） 注意停止药物治疗有骨重建、骨丢失的增加，结构的损害，是否治疗一段时间后，再间歇一段时间为好（未有定论）,治疗应持续多长时间？,适合中国人的骨质疏松症治疗方案探索？,中国人体表面积白种人 小剂量药物治疗； 小剂量、联合药物治疗； 间歇治疗方案；,如何具体选择,治疗骨质疏松性药物？！,一、骨质疏松症骨折 骨质疏松症骨科围手术期 鲑鱼降钙素（密盖息 ）注射液 50U/100U im.qd x 21D,早期？ 急性期？,二、骨质疏松症骨折后期 骨质疏松症 阿仑膦酸纳（福善美 、固邦等） 10mg q.d. 鲑鱼降钙素（密盖息 ）鼻喷剂 200U 喷鼻 q.o.d,慢性期？,三、骨质疏松症骨折后期 骨质疏松症,雌激素 雌技术受体调节剂（雷诺昔酚） 1）妇科，内分泌科等专科使用 2）明确适应征 3）个性化,女性病人？,四、骨质疏松症治疗 辅助药物（一）,活性维生素D（ D3、罗盖全） 1）国人体内活性维生素D形成因素丰富 2）南方人比北方人接触光机会多 3) 有条件可用,五、骨质疏松症治疗 辅助药物（二）,钙剂 1）国人缺钙？ 1992-1994， 30省市 94749