抗菌药物临床合理应用内.ppt

抗菌药物临床合理应用,苏北人民医院 丁 平,我国抗菌药物应用现状,1. 抗菌药物应用指征太松 2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用 3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 4. 利益驱使 5. 抗生素自由购买 6. 人用抗生素的广泛使用,抗菌药物 比例(%) -内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖苷类 8.4 大环内脂类 4.0 其他 17.1,国内临床各类抗感染药物应用比例,近年来临床上发现耐药细菌变迁 A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多 B耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播 C耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现 D超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等 E头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等 FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌,临床常见耐药菌变迁,常用抗菌药物的特点及应用,（一）青霉素类 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等 多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等无效 2. 耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染,一、-内酰胺类抗生素,3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强 4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类 1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林 2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林 对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。 用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染 5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用， 对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,在使用过程中产生青霉噻唑酸，在液体中分解产生半抗原再聚合成全抗原，产生过敏反应，受潮也会产生 输液时间不可太长，用100-250ml液体，尽快滴完；保持干燥 青霉素不论口服或注射，都要皮试 头孢类未作要求，根据说明书或由各地药事部门自行决定,青霉素的使用,(二)头孢菌素类（Cephalosporins）,第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定 G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染 可被G-杆菌内酰胺酶所破坏 第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G+、G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差,第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟 头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰 G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染 病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药 头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强， 头孢三嗪、地嗪长半衰期 对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等 抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似 对G+球菌作用增强 对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定 对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想,* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,（三） 其他内酰胺类 头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑 : 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢 ：抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染 单环类 氨曲南（君刻单）：抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染 （泰能） 对酶稳定 （但对MRSA、屎肠球菌、 美罗培南（美平） 洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南 窄食单胞菌效差） 厄他培南,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定 稳定性 中枢毒性 + + +,（四）内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用 克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型内酰胺酶的抑制作用甚差 他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用 替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸 头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦 哌拉西林 + 他唑巴坦,耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第四代头孢菌素失效 血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性前提下适当增大剂量 除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不能过长，应每日2-3次给药，必要时Q6h给药 “醉酒样”反应：头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用含有乙醇的食物时，乙醇在体内积 聚，出现“醉酒样”反应,-内酰胺类的不足,来自链霉菌：链霉素，庆大、卡那霉素 小单孢菌：米星类（奈替、依替米星） 半合成类：卡星类（阿米卡星） 到目前为止还未能解决耳肾毒性的问题。毒性与时间及用药次数有关，每天一次下午给药时毒性最低,二、氨基糖苷类,氨基糖苷类的特点,抗菌谱较广，对许多G+ 球菌、 G 杆菌具有较强的杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用； 典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗作用，又可减少副作用； 因其与-内酰胺类抗生素联合可有“协同”作用, 此两类药物常联合应用。,第一代：萘啶酸等，其抗菌谱窄、不良反应多 第二代：砒哌酸等，对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗 第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等 第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性 多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差 “呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强 对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效,三、喹诺酮类,（1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用 （2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药 （3）正规治疗72h后，无好转或者有加重者，换药 （4）不将本类药物作为局部外用药 （5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性 （6）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用 目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。 对结核菌的抗菌活性并不比经典抗结核药强，且利福平可以部分抵 消氧氟沙星在结核治疗中的作用，且易诱发其它细菌耐药 不宜作为治疗结核病的一线用药！,喹诺酮类药物使用原则,环丙沙星：院内感染 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星,目前临床常用的氟喹诺酮类,红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 对非典型致病菌效果好 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，（肺、扁 桃体、前列腺、中性粒细胞）半衰期41h,四、大环内酯类,考虑到近年来在年青患者中，衣原体、支原体及军团菌感染等有增加趋势，对院外感染，目前仍主张首选大环内酯类 大环内酯类还用来治疗免疫功能不全患者合并的隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染 大环内酯类对细菌生物被膜(Biofilm)有抑制作用，可与其它抗生素合用治疗生物被膜菌所致的慢性感染,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍 用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染 在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎 适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染 细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药 林可霉素类不宜与大环内酯类合用,五、林可霉素与克林霉素,万古霉素、去甲万古霉素 对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等， 艰难梭菌引起的假膜性肠炎 耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎，肾功能不全者、老年人应慎 用，新生儿与早产儿不宜选用 替考拉宁(壁霉素) （teicoplanin） 对大多数金葡菌(包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次/日，耳、肾毒性少见 利奈唑胺（斯沃）,六、肽类,万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类 对万古霉素敏感的菌株它的MIC90与万古霉素相 同或2倍低于万古霉素 亲脂性是万古霉素的30-100倍，有极好的组织和 细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长 耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少 引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素合用） 和过敏反应（红人综合征）,替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素）,抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌 科细菌作用好 MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺 孢子菌感染,七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP),八、四环素类及磷霉素,目前常用的是强力霉素（多西环素），该药是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一，对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好的疗效 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素（多西环素）亦是有效的药物 磷霉素对耐药革兰氏阳性球菌具有较好抗菌作用，常作为重症感染时联合用药之一 磷霉素单用抗菌作用弱，需与其他药物（如万古霉素）联合应用，有良好的协同作用,在青霉素的使用已超过50年的今天，我们仍旧要问- 1什么是合适的药物？ 2怎样才是正确的剂量？ 3怎样才是恰当的疗程？ 如何根据抗菌药物自身的特点来正确确定治疗的剂量及疗程？这是一个十分重要的问题，甚至决定治疗的成败,一、合理应用抗菌药物,合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,二、尽早查明感染病原，针对性用药,“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案” 实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药,经验用药问题,仅在下列情况： 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 联合用药通常采用2种药物联合,联合用药,1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误 2.病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖