呼吸道异物附件.ppt

婴幼儿呼吸道异物取出术的麻醉,湖南省儿童医院 张溪英,呼吸道异物常发生于1-3岁小儿。该年龄段小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善，且常因好奇将小的东西放在口中，当其在哭、笑、喊叫而深吸气时极易将异物吸入呼吸道1 。 此外，在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。 1Ashok Kumar Gupta,Tracheal Foreign Body:An Unusual History And Presentation,The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology TM ISSN: 1528-8374.,诊断,异物通常位于右支气管,症状包括咳嗽、喘鸣、呼吸困难、窒息,听诊患侧呼吸音降低,甚至消失。 在异物吸入史、肺部体检、X线检查等依据中,异物吸入史最为重要。如病史明确,即使无肺部体征及X线改变也应及时行支气管镜检查1 。 Yadav S P S 调查资料：1981年7月到2001年7月20年间印度Rohtak医学科学研究所耳鼻喉科132例入院患儿,诊断,呼吸道异物X线检查的阳性率与异物的种类有关 随着多层螺旋CT(MSCT)和螺旋CT支气管三维重建技术的应用1, 检测时可获得高分辨率的横断面和支气管树解剖图像,能直观而准确定位异物2 1 Ikeda M, Use of digital subtraction fluoroscopy to diagnose radiolucent aspirated foreign bodies in infants and children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 Dec 1;61(3):233-42 2黄磊,多排螺旋CT后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，浙江医学2007年第29卷第5期，496-498.,手术时机,小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑,应尽早手术,以明确诊断,防止发生并发症 喉、大气管的异物比小支气管的异物病情更严重，死亡率高，常需紧急手术,手术时机,对于并发感染,有高热、脱水、酸中毒、心衰,且无阻塞性呼吸困难者,应先治疗感染,待改善全身情况后,再行手术 如已积极抗炎而感染不易控制,则应在积极处理的同时尽早手术,以利于控制炎症,手术的常见意外和并发症,呼吸道阻塞：常因异物过大，钳取通过声门时脱落或破碎，阻塞支气管，出现窒息及低氧血症 反复下镜操作或异物损伤致声门水肿 纵膈气肿、气胸及支气管损伤,并发症与异物大小、位置、类别和异物存留时间有关，也与死亡率相关 早期诊断仍是处置轻松与成功的关键1，2 1. Saleem MM. The clinical spectrum of foreign body aspiration in children. Int Pediatr 2004; 19:42-7. 2. Oliveira CF, Almeida JFL, Troster EJ, Vaz FA. Complications of tracheobronchial foreign body aspiration in children: report of 5 cases and review of the literature. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57:108-11.,手术的常见意外和并发症,理想麻醉,患儿安静,呼吸通畅,下颌松弛,麻醉作用强,诱导和苏醒快，最大限度抑制置镜的不良反射； 保障氧气供给、 维持正常通气， 是患儿安全和手 术成功的关键。,病例1 ： 患儿，女，2岁,12kg,按肺炎治疗28天无好转,入院诊断为支气管异物、肺炎。 体查：患儿精神差，口唇发绀，入手术室面罩给氧后 SpO2 85%。,麻醉诱导：Ketamine 20mg，midazolam 1.5mg,propofol 15mg,norcuron 1.0mg 下镜顺利,经支气管镜侧管通气,SpO2维持于97%,术者发现异物为圆珠笔帽，帽口朝外，周围肉芽形成，试取困难。,术者与麻醉医生讨论，考虑到笔帽陷入较深，体积较大，如果从声门钳取时脱落，有卡在声门的危险； 或者笔帽脱落时帽尖朝外就更难取出，遂决定行气管切开。,经切开处下镜发现异物已刺破粘膜，钳取异物时出血较多，SpO2降至50%， 立即经气管切开处插入气管导管，接麻醉机控制呼吸，SpO2上升至98% 吸净气道内血液,予止血药,恢复良好,病例2： 患儿男性,10月,体重10 kg,因“误吸花生米1天”入院,体温39.4,降至37.2时入手术室,呼吸尚平稳,SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音 麻醉：ketamine20mg ,propofol 20mg , norcuron 0.6mg 下支气管镜顺利,见左支气管开口处异物,几乎完全堵塞管腔,粘膜肿胀,多次试取未果,术者夹住异物退镜时患儿SpO2下降至50%,面罩通气阻力大,立即插入3.5#气管导管 但气道压力极高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心率70bpm,行胸外按压,导管通畅,见CO2波形 SpO2缓慢升至85%,心率150bpm,EtCO245mmHg左右,气道压40mmH2O, 床旁胸片:左侧气胸,左肺压缩30,纵隔右移;全腹皮下积气,即行胸腔引流,暂停手术,一周后再行异物取出术 麻醉诱导: 8%七氟醚吸入,氧流量8L/min,静注ketamine 20mg,Propofol 20mg,norcuron0.5mg 置镜顺利，术中经支气管镜侧管控制通气，一次即完整取出花生仁。,病例3： 患儿,男性,6岁,体重18 kg。因“误吸螺丝钉一周”入院。 入室时呼吸平稳,吸空气下SpO298%,心率113bpm,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,麻醉诱导： Ketamine 30mg，7%七氟烷吸入，氧流量7L/min, propofol 40mg,norcuron1.0mg 经支气管镜侧管控制呼吸,术中见异物位于左支气管开口处，顺利取出一枚螺丝钉,收集两年内5岁以下气道异物1480例 年龄：3岁 80%；平均 21月 体重：平均 11kg 性别：男孩 59% 种类：有机异物 78% 部位：右侧支气管 53%，左侧支气管 34% 主气管 13% 异物存留时间:平均13天(数小时180天） 与国内外报道符合。,统计资料,一次性异物取出率：95% 手术时间：5min 43min，平均8min 麻醉苏醒时间：5min30min，平均10min 不良反应： 轻中度：术中体动（1.2%）,SaO290 (11.7%） 屏气（2.1%）、舌下坠（1.2%） 严重： 重度喉痉挛（1.2%）、气胸（0.13%）、再插管（2.1%）。 优于国内外整体水平,优点：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好， 无全麻药的呼吸抑制 缺点：清醒下强迫操作,患儿痛苦,心理创伤大，应激反应强，对术者技术要求很高,表面麻醉，患儿清醒,全麻加表麻 保留自主呼吸 (吸入、静脉、静吸复合),优点：消除患儿恐惧挣扎,降低迷走兴奋性,术中持续肺通气，轻度肌松 缺点：呼吸抑制,分泌物多,易呛咳、支气管痉挛致低氧血症；麻醉深度难控制，吸入麻醉药污染环境和术者 适应症:异物时间不长，炎症不重，部位易接近，术者操作熟练的,全麻加肌松 打断自主呼吸,优点：肌肉松弛,达到最佳手术条件,方便操作，麻醉深度和通气量易控,无呛咳，很少气道痉挛 缺点:下镜时间欠从容,单肺通气久SpO2下降(异物深,时间长,反复炎症,肉芽阻塞,患肺通气不良) 适用于大多数异物取出术。术者操作较熟练、患肺炎症不严重、使用Storz硬支气管镜的最佳,通气方式：自主通气,优点：避免控制通气时将异物推向远端,造成活瓣性阻塞,增加取出的困难;手术期间保持不间断的通气,取出异物后即刻可进行气道评估。 缺点：麻醉深度较难掌握,过浅易致气道反应性痉挛,过深易致呼吸循环抑制。,通气方式：控制通气,优点：肌松有利于异物取出，麻醉深度易控制，可吹张异物嵌顿部位以下的肺不张。 缺点：除活瓣性阻塞，镜子插入过深造成患肺单侧通气,是术中去氧饱和的原因之一,通气方式：喷射通气,优点：独立通气不依赖于支气管镜,可使健侧肺持续通气,为不熟练的医生提供从容的操作时间 缺点：婴幼儿气道狭窄，导管占据空间使操作不便，吹飘总气道的异物钳取困难，易碎异物可被吹入下气道嵌顿，还可能造成气压伤。,气管插管控制呼吸 优点：麻醉方案不受限制，深度易调控，术中可持续肺通气，支气管镜类型不受限制 缺点：干扰术野，异物出声门时受到妨碍 适应症：年龄较大的儿童，气管腔能同时容纳气管导管和硬支气管镜。,气压伤的预防： 低压（1.5bar)高频(35-60次/min)模式,观察胸廓抬起幅度,置管深度（声门下2-3cm）,确保有效气体流出，注意判断气胸，不熟练者慎用。,推荐：联合通气模式,麻醉医生和术者的合作很重要。术者操作时将气管镜伸入一侧肺或叶支气管,阻塞健肺加重缺氧,可及时退镜至主气管充分给氧后再继续操作。 另外，在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可以暂时不通气。,注意,夹住异物后,术者常把气管镜和异物钳一同退出,此时应保持上气道和声门足够松弛,避免异物中途掉落,较大异物脱落在喉或正气管,会引起气道严重梗阻,须紧急处理。 维持合适的麻醉深度。麻醉过浅使操作难度增大,声门张力高,易引起喉痉挛,甚至呼吸心搏骤停。,硬支气管镜取异物 麻醉处理常规,（气道梗阻可能性、异物特性、肺部炎症、肺不张范围） CPR药品器械、吸引器、各型气管导管、插管器械、导芯、环甲膜穿刺及喷射通气装置 连接标准监测（ECG、 SaO2、 BP) 面罩给氧，氧流量8L/min，8