慢性阻塞性肺疾病COPD防治.ppt

欢畅呼吸 幸福人生,主要内容,COPD的定义 COPD的流行病学 COPD的危险因素及预防 COPD的危害性 COPD的诊断 早期识别COPD急性加重 COPD的治疗 COPD的自我管理,COPD的定义,COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有毒气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应增强有关。 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。,COPD的流行病学,2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。 预计到2020年，COPD在疾病造成的负担中位居第5位，死亡原因排名第3位。 在美国，COPD是第4位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。,COPD的患病率,全球范围 410%1 亚太地区 6.3%2 中国（40岁及以上人群） 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中国约有4300万 COPD患者,我国慢阻肺患者数量庞大，发生率和致死率高，已成为主要的致死性疾病之一,WHO-GBD：1990和2010年全球主要死因 比较 慢阻肺已成为全球第3位死因1,慢阻肺已成为中国第34位死因,我国慢阻肺发生率和致死率高在中国人口十大死因中， 呼吸疾病（主要是慢阻肺 居第4位；在农村中约占22，居第3位 全中国每年因慢阻肺死亡的人数达1每分钟就有2.5 人,COPD的死亡率(续) COPD是中国主要致死性疾病(2010年数据),全球数据： 慢性阻塞性肺疾病死亡率高，尤其集中于低中收入国家,2005年，全球超过3百万人死于慢性阻塞性肺疾病,近90%的慢性阻塞性肺疾病死亡人群来自低-中等收入的国家,中国数据： 慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高,我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%1,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11. 2. Zhong N,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;176:753-760,慢阻肺患者每年约发生0.53.5次急性加重1,中国调查研究数据2,COPD的现状 在中国，COPD患者症状出现频繁,24%,24%,15%,8%,21%,21%,16%,25%,23%,24%,26%,13%,0%,20%,40%,60%,80%,咳嗽,咳痰,呼吸急促,喘息发作,一周中的绝大部分时间,一周中有几天,一个月中的几天,COPD的现状(续) 在中国，COPD患者活动受限,4%,15%,26%,23%,8%,14%,12%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,COPD的现状(续) 在中国，COPD患者住院治疗,在过去12个月内因COPD住院治疗的次数,43患者 至少有1次 住院治疗,COPD与慢支、肺气肿的关系,当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD 部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与COPD鉴别,气流受限,哮喘,肺气肿,慢支,慢阻肺给患者的家庭和社会造成沉重的经济负担,2006年710月用横断面调查方法，对北京、上海、广州、成都、沈阳和西安等6个城市24家医院723例确诊的COPD患者进行面对面访问，旨在了解COPD对城市患者生命质量的影响，以及COPD造成的经济负担1,平均每年住院约12次，每次住院费用高达 8755 元1 慢阻肺患者的年人均直接医疗费用(包括门诊费用、住院费用和自我购药费用) ：11744元1 城市患者与慢阻肺相关的每年人均总花费占当年我国平均家庭总收入的40%；农村经济负担更为严重2,3 平均每月就诊约1次，平均每次就诊费用340 元1,直接医疗费用,直接非医疗费用,误工1,1570元1,在职慢阻肺患者每人每年因病平均误工 17 d 家属照顾慢阻肺患者平均每年误工 14 d,导致COPD的危险因素,吸烟：是导致慢阻肺的主要原因，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。吸烟引起的疾病中慢阻肺占45。 感染：促使慢阻肺发生发展的重要因素之一 空气污染为细菌感染增加了条件 职业性粉尘和化学物质 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与CDPD的发生、发展,COPD的主要危险因素及预防,COPD的危险因素,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: .,吸烟,*全球约30的烟草在中国生产和消费； *中国是世界上吸烟人口最多的国家, 66.9的男性和4.2的女性吸烟，总数超过3.5亿人，占全球总吸烟人数的1/3。 *家庭被动吸烟增加； *15岁以上人群的烟草暴露率72； *青少年吸烟者的剧增与吸烟低龄化； *COPD发病率与吸烟总量密切相关。,生物燃料的广泛使用,生物燃料是COPD最重要的危险因素之一； 木材、农作物秸秆和煤炭等固体燃料在中国家庭内使用率超过70，农村超过90； 流行病学研究: 从不吸烟的农村妇女，长期接触生物燃料烟雾，COPD患病率较高。 厨房油烟污染。,大气污染PM2.5,Particulate matter 2.5(PM 2.5),2011年12月5日，我国北方出现大雾，能见度不足一公里，致高速公路关闭，300航班延误或取消。 美国驻华大使馆发布PM2.5监测数据显示: 当日监测北京的PM2.5 浓度为 522，空气质量指数(AQI)为500。,北京的 PM2.5 浓度,与CODP病史相关的因素,长期大量吸烟,长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体,遗传倾向： 家里有COPD的病人,秋冬寒冷季节,有慢性肺原性心脏病史,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),中老年人,COPD的危害性,疾病本身所致 生活质量下降：活动受限 肺功能下降：呼吸衰竭 并发症：自发性气胸，慢性呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病 致残率高：劳动力丧失 致死率高：第四位,我国慢阻肺临床诊治和防控中存在的难题,存 在 的 难 题,防控慢阻肺刻不容缓,慢阻肺是一种慢性呼吸道疾病，需要进行长期防控2 早期诊断2： 迫使患者及早戒烟，尽早开始有效的治疗以延缓慢阻肺的发展进程 慢阻肺稳定期的管理目标1： 控制当前症状和降低未来风险,缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况,预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,以及,减少症状,降低风险,GOLD 2013: 稳定期慢阻肺管理目标 1,1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013) 2. 冯玉麟, 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012; 11(4): 313-316.,临床表现,症状： 1、慢性咳嗽 2、咳痰 3、气短或呼吸困难 4、喘息和胸闷 5、其他 体征： 1、早期不明显 2、典型体征,全身炎症 营养状况差 BMI降低 骨骼肌损害 无力 萎缩 对其它器官的损害 如：心血管疾病，骨质疏松,全身效应,全身效应,怎么诊断慢性阻塞性肺病？,主诉和病史是非常重要的基础。 肺功能检查可为诊断提供依据，可以判断病情 必要的血液指标检查等可作为重要参考。,肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的客观指标 它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段,1.检查者深吸一口气 2.用力并尽快地向肺功能测试仪的接口管呼气，维持6秒钟 3.连接肺功能测试仪的电脑能记录第1秒用力呼气容积 (FEV1)和用力肺活量（FVC）的数值,如何进行肺功能检查,肺功能的检测指标,第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量 用力肺活量（FVC）：你呼出气体的最大容量 最大呼气流速值（PEF）：你在吸气后用最大力气、最快速度呼出的气体流速,FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-80% FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,肺功能检查用于疾病诊断、病情严重程度及预后等判断 FEV1/FVC评价气流受限指标 FEV1占预计值%评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占预计值% 80%，表示不完全可逆 其它还有RV、TLC和RV/TLC,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,影像学检查 X线和CT检查,小叶中央型,全小叶型,间隔旁型,诊断标准,依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常,通气障碍,功能障碍,活动受限,慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病程,严重程度评估 mMRC问卷,mMRC分级,呼吸困难症状,严重程度分级,30%,30%50%,50%80%,80%,FEV1占预计值%（FEV1/%pred,70%,70%,70%,70%,FEV1/FVC,有,有,有,有,病史及表现,GOLDIV级（极重度）,GOLDIII级（重度）,GOLDII级（中度）,GOLDI级（轻度）,肺功能分级,慢阻肺急性加重的早期诊断,434.857,022 2016/05/09-2017/05/08 仅供医疗专业人士参考,慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义,慢性阻塞性肺疾病急性加重是一种急性起病的过程，特征为患者呼吸系统症状恶化，超过日常的变异，并导致需要改变药物治疗。,慢性阻塞性肺疾病急性加重是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且需要改变药物治疗。,1.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2015./. 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.,GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球倡议 ） 2015指南1,慢性阻塞性肺疾病急性加重的诱因和机制,1.Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 2.Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,慢性阻塞性肺疾病气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重2,慢性阻塞性肺疾病急性加重机制：慢性炎症基础上发生的急性炎症加重,慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断,Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease updated 2015./.,慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现,患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围,慢性阻塞性肺疾病急性加重的评估,慢阻肺急性加重评估,病史,症状、严重程度,1.根据气流受限程度评估COPD严重程度 2.病情加重或新症状出现的时间 3.既往急性加重次数（急性加重/住院）,4.合并症 5.目前稳定期的治疗方案 6.既往应用机械通气的资料,1.辅助呼吸机参与呼吸运动 2.胸腹矛盾运动 3.进行性加重或新出现的中心性紫癜,4.外周水肿 5.血流动力学不稳定 6.精神状态恶化,Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease updated 2015./.,慢性阻塞性肺疾病急性加重需进行的辅助检查,Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease updated 2015./.,血氧饱和度测定 以此来调整氧疗方案,动脉血气分析 监测是否合并慢性呼吸衰竭急性加重,X线胸片 用于鉴别诊断,痰培养 对经验性抗菌药物的选择有指导作用,心电图 判断是否存在心血管合并症,血液生化检查 有助于确定引起急性加重的其他因素,急性加重的危害1,慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害,危害,Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2015./. .,频繁急性加重1是指每年因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院次数2次,频繁的急性加重是否更加速了疾病进展？ 造成更为严重的危害？,慢性阻塞性肺疾病急性加重的预防措施,慢性阻塞性肺疾病急性加重的预防 避免环境因素的诱因,是造成慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要诱因,吸烟,环境污染,吸入过敏原,避免环境因素 造成慢性阻塞性肺疾病急性加重,稳定期的治疗 宣教及脱离高危因素： 支气管扩张剂： 2受体激动剂 salbutamol、terbutaline salmeterol、formoterol 抗胆碱类药 ipratropium、tiotropium bromide 茶碱类 aminophylline,COPD的治疗,稳定期的治疗,糖皮质激素 祛痰药 长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生 氧疗指征: PaO255mmHg或SaO288%,有或无高碳酸血症 PaO25560mmHg或SaO289%,并有肺动脉高压、 心衰水肿或红细胞增多症（红细胞比容0.55）。 氧疗方法 氧疗目的,稳定期COPD处理 期：轻度COPD,FEV1/FVC 80 %预计值 有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂 戒烟，接种流感疫苗,特征 推荐的治疗,稳定期COPD处理 期：中度COPD,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 有或无症状,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗 戒烟，康复治疗，接种流感疫苗,特征 推荐的治疗,稳定期COPD处理 期：重度COPD,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值 有或无症状,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗 戒烟，康复治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应,或有反复的急性加重，可吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,稳定期COPD处理 期：极重度COPD,FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，可吸入糖皮质激素 治疗并发症 如有呼吸衰竭，长期氧疗 考虑手术治疗,特征 推荐的治疗,各种严重程度COPD的治疗,I: 轻度,II: 中度,III: 重度,IV: 极重度,FEV1/FVC 70%,FEV1/FVC 80% 预计值 predicted 避免危险因素; 接种流感疫苗,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值,FEV1 30% 预计值 或 FEV1 50% 预计值 伴有慢性呼吸衰竭,按需使用短效支气管扩张剂,在上一级治疗的基础上，规律使用一种或多种长效支气管舒张剂; 康复治疗 在上一级治疗的基础上， 若有反复急性 加重，可吸入糖皮质激素 在上一级治疗的基础 上，若有呼吸衰竭， 可进行长期氧疗可考 虑 外科治疗,去除诱因： 支气管扩张剂： 2受体激动剂 salbutamol、terbutaline salmeterol、formoterol 抗胆碱类药 ipratropium、tiotropium bromide 茶碱类 aminophylline 控制性吸氧 有效抗生素的使用 糖皮质激素 祛痰药,急性加重期的治疗,COPD的自我管理,自我管理的目标,了解自已的病情，坚持规范治疗 防范可能导致加重和急性发作的因素 及时在医生指导下采取干预措施阻止病情加重 自我保健和康复措施维持良好的肺功能状态 最终目标是： 阻止病情的严重化发展、防范急性加重和发作 保护最佳的肺功能水平、确保良好的生活质量 注：这些目标和医疗目标是一致的！,戒烟是自我管理的第一步,戒烟能改善COPD病情，提高你的生活质量 COPD指南指出戒烟有效缓解COPD患者的肺功能下降,戒烟需要毅力和坚持，因为烟草成瘾性强，通常需要2-3次才能戒烟成功 研究证明你的每次戒烟都会使你更坚强，而且从中能掌握更多如何成功戒烟的知识,戒烟是自我管理的第一步,戒烟对患有COPD或者家族患者COPD的朋友来说显然是非常重要的 戒烟同样可以改善患者本人、家人及同处于一个空间的其他人的健康,研究发现家庭成员吸烟对哮喘及其他呼吸病患者都极为不利。 研究证明“一手、二手、三手烟”的危害同样巨大，应引起我们的高度重视,预防感冒的措施,接种流感疫苗 避免接触感冒患者 避免置身于感冒病原体污染的环境中 加强在公共场所的自我防护（洗手和戴口罩） 注重家居环境的空气质量 通过锻炼和采取保健措施提高自身的抗病能力 积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病 注意膳食平衡，多饮水、多食果蔬等,自我管理的重要内容,1 避免接触有害气体或颗粒,5 预防感冒,2 健康饮食,3 劳逸结合,4 缓解压力,科学使用药物,按需使用支气管舒张剂 在专科医生指导下规范使用糖皮质激素 合理使用抗生素 个体化调理治疗方案,支气管扩张剂,糖皮质激素,减轻炎症和缓解症状：咳、痰、喘,抗生素,治疗COPD的呼吸道感染,支气管舒张剂的分类,支气管扩张剂,抗胆碱能类药 长效和短效,2受体激动剂 长效和短效,茶碱类药,选药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用,肺康复,肺康复主要包括 ：运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价，其中运动训练是肺康复的核心，主要包括上、下肢运动训练。,吸氧治疗,COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率 对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响 长期家庭氧疗一般是经鼻导管持续吸入氧气，流量1.02.0 升分钟，吸氧持续时间15 小时/天,长期家庭吸氧治疗的指标,适用于极重度COPD患者（级） PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88 ，有或没有高碳酸血症。 PaO2在5560 mm Hg之间，或SaO255),饮食管理,低碳水化合物(低糖)、高蛋白、高纤维食物，同时避免产气食物 保持良好的均衡饮食：清淡、易消化；少食多餐，每天可吃56餐，新鲜绿叶蔬菜必不可少如白菜、萝卜、西红柿、黄瓜、茄子、菠菜等 保持适当的体重，若感觉消瘦，就需要补充高热量、高蛋白的食物。 饭后可吃些水果如苹果、香蕉、梨、橘子等 另外，按照医生的要求摄取适量的盐分,尽量选择软烂食物：吃些不太需要咀嚼的食物。比如稀粥、蒸鱼、蔬菜汤等，有慢性肺病的人在咀嚼时容易产生呼吸困难。